Особенности лечебно-диагностической тактики при неязвенных гастродуоденальных кровотечениях

Диагностика и лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений в последние годы стала одной из актуальнейших проблем хирургической гастроэнтерологии [4; 6; 7]. Это обусловлено ростом числа больных, разнообразием причин, тактических подходов к осуществлению гемостаза и профилактики заболевания. Неязвенные кровотечения стали проблемой не только для хирургов, но и для специалистов иного профиля, т. к. высока доля больных, у которых кровотечение осложняет течение тяжелого интеркуррентного терапевтического заболевания. Высок удельный вес больных, поступающих в состоянии геморрагического шока. Высокая частота рецидива кровотечения у больных с геморрагическим шоком, достигающая 10 — 55 % даже после успешно выполненного эндоскопического гемостаза, не позволяет осуществить достаточную подготовку пациентов к отсроченным либо плановым операциям 12; 6; 8]. С учетом тяжести сопутствующей соматической патологии и с современных позиций наиболее оправданным становится проведение малотравматичных способов достижения гемостаза [1], а также профилактика кровотечения [3].

Как показал проведенный нами контент-анализ, к сожалению, до настоящего времени не разработаны протоколы лечения, профилактики и лечебной тактики при кровотечениях, что объясняет разнообразие подходов, принятых в различных клиниках, В связи с существующими проблемами выбора диагностического и лечебного алгоритма и было предпринято данное исследование.

Целью данной работы является улучшение диагностики и результатов лечения больных неязвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В ходе исследования решались следующие задачи: 1) провести контент-анализ причин, эффективности диагностики и лечения неязвенных гастродуоденальных кровотечений; 2) установить структуру, заболеваемость и характер волемических нарушений при неязвенных кровотечениях и оценить эффективность методов гемостаза; 3) уточнить показания к хирургическому гемостазу и пути улучшения результатов лечения неязвенных кровотечений.

Объектом наших исследований явились 127 больных с неязвенными ГДК, что состави-

Таблица 1

Причины неязвенных кровотечений

Заболевание Количество % Пищеводное: 35 27,6 Варикозное расширение вен пищевода 24 18,9 Эрозивный эзофагит 11 8,7 Пищеводно-желудочное: Разрывно-геморрагический синдром (Mallory — Weiss) 51 40,1 Желудочное: 41 32,3 Острые язвы желудка и геморрагический гастрит 25 19,7 Опухоль желудка 13 10,2 Синдром Dieulafoy 3 2,4 Итого 127 100,0 ло 16,8 % от всех 754 больных с кровотечениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, находившихся на лечении в клинике (табл, 1). Синдром Mallory — Weiss отмечен у 40 % больных, острые язвы желудка и эрозивный гастрит — у 20 %, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка — у 10 %, эрозивный эзофагит — у 8,7 %, портальная гипертензия — у 19 %, сосудистые мальформации (синдром Dieulafoy) — у 2,5 %.

В комплекс обследования входило определение Hb, Ht, эритроцитов, ЭФГДС, оценка тяжести кровотечения (по классификации Гор-башко), определение объемов кровопотери (по формуле Мооге), оценка дефицита ОЦК, глобулярного объема и ОЦА (по интегральной методике Сиразиева и Миннегалиева). Безусловно, основным методом диагностики являлась экстренная эндоскопия, которая позволяла установить источник, локализацию, наличие спонтанного гемостаза или оценить надежность гемостаза с учетом риска рецидива кровотечения.

Анализ динамики частоты кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта за последние 11 лет (1994 — 2005 гг.) показал прогрессирующее увеличение числа больных с синдромом гастродуоденального кровотечения (рис. 1).

Диаграмма убедительно показывает, что в период наибольшей экономической нестабильности в стране (1995 — 1998 гг.) отмечен рост числа больных в 3 раза, за последние 6 лет рост — 1,6 раза. В последние годы отмечен рост числа больных с разрывно-гемор рагическим синдромом Malory — Weiss при относительной стабильности других причин, что связано, прежде всего, с ростом числа больных, злоупотребляющих алкоголем.

Неязвенные желудочные кровотечения встречаются чаще у лиц мужского пола (75,6 %). Наибольшая заболеваемость приходится на наиболее трудоспособный возраст, 31 — 50 лет (53,6 %), с увеличением возраста частота встречаемости снижается (рис. 2). У женщин наблюдается несколько иная картина. Пик заболеваемости также приходится на молодой возраст, 31 — 50 лет, затем некоторое снижение после 70 лет сменяется ростом. Различная динамика среди лиц мужского и женского пола связана со снижением численности мужчин старше 60 лет в общей популяции и ростом частоты сопутствующей патологии, в ряде случаев патогенетически связанной с этиологией кровотечения.

Отличительным признаком неязвенных кровотечений в отличие от язвенных является более высокая частота рвоты «кофейной гущей» и несколько ниже — частота мелены (черного, * дегтеобразного» стула). Большой удельный вес гематомезиса (45,2 %) в сравнении с низкой частотой мелены связан с тем, что ряд больных поздно обращались в стационар, и у них кровотечение носило легкий характер.

Исход лечения во многом зависит от сроков доставки пациентов в хирургический стационар. При анализе причин поздней доставки больных устанавливается игнорирование пациентами факта наличия мелены. Наоборот, рвота

Рисунок 1

Динамика заболеваемости желудочно-кишечными кровотечениями в 1994 — 2005 гг. {по данным МУЗ «Городская клиническая больница № 4», г. Саранск)

Заболеваемость неязвенными кровотечениями в разные возрастные периоды

Рисунок 2

«кофейной гущей» служила убедительным доводом для вызова скорой помощи. «Своевременная» доставка пациентов в хирургический стационар отмечена лишь у 11 %, у остальных 89 % —- поздняя. Во многом это и определило степень тяжести кровопотери: «опасная» степень тяжести отмечена у 60,6 % больных.

Оказалось трудным найти коррелятивную связь между давностью начала кровотечения и исходом консервативного или оперативного лечения. Вероятно, это обусловлено тем обстоятельством, что интенсивность кровотечения у больных, поступающих через сутки и более, носила характер признаков низкого риска по Forrest.

В структуре неязвенных кровотечений наибольшая доля приходилась на синдром Maitory —■ Weiss, менее часто встречались другие неварикозные кровотечения. Однако у больных с портальной гипертензией отмечена наиболее тяжелая степень кровотечения: у 83,3 % больных выявлена тяжелая степень кровотечения, что представляло значительный риск для жизни пациента (табл. 2).

При оценке волемических расстройств установлено: если при легкой степени кровотечения дефицит ОЦК складывается как из дефицита ОЦП, так и в меньшей степени из дефицита ОЦЭр, то при средней, а особенно при тяжелой степени дефицит ОЦК определяется дефицитом глобулярного объема.

Эффективность коррекции волемических нарушений при медикаментозном и хирургическом гемостазе была неодинаковой. Тяжесть нарушений была менее выраженной после оперативных вмешательств, чем после достижения медикаментозного гемостаза, хотя хирургические вмешательства выполнялись у больных с тяжелой степенью кровопотери при рецидиве и продолжающемся (профузном) кровотечении. Этим больным проводилось до* и интраоперационная заместительная терапия с учетом имеющегося дефицита ОЦК.

При оценке активности кровотечения использовали эндоскопическую классификацию J. Forrest и др., предложенную первоначально для оценки язвенных кровотечений. Выбор способа гемостаза при кровотечениях зависел от тяжести и источника кровотечения, возраста больных, длительности кровотечения, риска рецидива кровотечения и условий для проведения эндоскопического гемостаза (табл. 3).

Медикаментозная терапия проводилась по традиционным принципам и была эффективна у 86 больных. Эти больные поступили с эндоскопической картиной спонтанного гемостаза. К

Таблица 2

Причины кровотечений в исследуемой группе

Степень тяжести кровотечения	Mallory—Weiss	Эрозивный гастрит, острые язвы желудка	Варикозное расширение вен пищевода	Прочие	Всего
I	26 (50,9 %)	12 (48,0 %)	—	12 (44,4 %)	50 (39.4 %)
II	16 (31,4 %)	12 (48,0 %)	4 (16.7 %)	12 (44,4 %)	44 (34.6 %)
III	9 (17,7 %)	1 (4,0 %)	20 (83,3 %)	3 (11,2 %)	33 (26,0 %)
Итого	51 (40,1 %)	25 (19,7 %)	24 (18,9 %)	27 (21,3 %)	127 (100 %)

Таблица 3

Эндоскопическая картина согласно классификации J. Forrest и варианты гемостаза

Критерии	F 1а	F 1b	F Па	F ПЬ	F Пс	F III
Количество	4 (3,2 %)	10 (7,9 %)	31 (24,4 %)	62 (48,7 %)	4 (3,2 %)	■8 (6,3 %)
1 степень	—	—	10 (7,9 %)	31 (24,4 %)	4 (3,2 %)	—
II степень	4 (3,2 %)	—	14 (11,0 %)	17 (13,4 %)	—	8 (6,2 %)
III степень	—	10 (7,9 %)	7 (5,5 %)	14 (11,0 %)	—	—

Таблица 4

Характер оперативных вмешательств при неязвенных кровотечениях

Причина кровотечения	1 су CL i3 5с Ф о	»К ф S е- « “ § ё 5     2 S В 1 5 S   А 3 О " СС О ь X О Cl, о К CD О о- Cl 3 со х х су О-	»к о х V s § 2 х ч ¥ 5 “ н I и о ш V CD Q 5 о ^ и су	ф 2ц И о CL С	= 5 = § х - х у S о. Ч и « = =х 03 i “ *	СУ ч ф % ГС S У Ф ГУ Ф О-	О ф ф m
Варикозное расширение вен пищевода	3 (1)	6	—			—	9
Синдром Mallory — Weiss	—	6	—	—		—	6
Острые язвы желудка и ДПК	—	—	4 (1)	5		2	11
Опухоли желудка	—	—	2*	7 (1)		3	12
Синдром Dieulafoy	—	—	—	3 (1)		—	3
Итого	3	12	6	15		5	41

* — отмечены больные, оперированные по поводу лейомиомы желудка (1) и лейомиомы двенадцатиперстной кишки (1); в скобках указаны летальные исходы.

сожалению, в группе пациентов с синдромом острого повреждения желудка профилактика кровотечения назначением антисекреторных препаратов не проводилась. У 32,2 % больных из-за продолжающегося или рецидивного кровотечения были использованы хирургические методы достижения гемостаза. Немногочисленные случаи проведения эндоскопического гемостаза капрофером или адреналином не позволили сделать убедительных выводов о показаниях к их применению и эффективности. Проведенный контент-анализ литературных данных по использованию эндоскопической остановки кровотечения у больных с продолжающимся (особенно с артериальным) кровотечением свидетельствует о низкой или временной их эффективности и необходимости выполнения хирургических вмешательств в подобных случаях.

При анализе результатов лечения больных с неязвенными кровотечениями установлено, что

на момент поступления лишь у 3,2 % пациентов было струйное кровотечение, которое остановлено хирургическим путем. Кровотечение Fib было у больных с портальной гипертензией, которым проводилась баллонная тампонада зондом Блекмора и гемостатическая терапия. Продолжительность тамонады была до 4 — 5 суток.

В стадии остановившегося кровотечения и ненадежного гемостаза (F Па) поступил 31 больной (24,4 %), в стадии F ПЬ (стойкого гемостаза) — 62 (48,7 %). Всем больным проводилась консервативная терапия. Четверо больных (3,2 %) поступили в стадии оккультного кровотечения. Они получали консервативную терапию, направленную на профилактику рецидива кровотечения.

Единичные случаи использования инфильтрационного гемостаза адреналином и капрофе-рсм не включены в исследование, т. к. они не позволяют сделать конкретные выводы.

Основными критериями, влияющими на хирургическую тактику, являются, на наш взгляд, эндоскопические данные, а также длительность и тяжесть кровотечения, степень операционного риска, наличие хронических сопутствующих заболеваний. Операция Таннера — Пациоры выполнена 3 пациентам с профузными кровотечениями (табл. 4). Один больной (17 лет) погиб от рецидива кровотечения на фоне врожденной портальной гипертензии, осложненной тромбофлебитической селезенкой.

Прошивания разрывов слизистой выполнены 6 пациентам, поступившим с синдромом Mallory — Weiss III — IV степени с клиникой профузного продолжающегося кровотечения при неэффективности медикаментозного гемостаза. Условий для проведения механического эндоскопического гемостаза не было. У 6 пациентов с кровотечением из варикозно-расширенных вен кардии необходимость в выполнении прошивания кровоточащих сосудов возникла из-за отсутствия эффекта от баллонной тампонады зондом Блекмора. Иссечение кровоточащих участков желудка по типу клиновидной резекции при острых множественных язвах выполнена 4 больным (при этом 1 из них умер); 2 больным с лейомиомами — иссечение участка стенки органа с опухолью.

При острых язвах желудка, осложненных продолжающимся кровотечением (F 1а) проведено прошивание кровоточащего сосуда у 5 больных, перевязка левой желудочной артерии и прошивание кровоточащей нерезекта-бельной опухоли — у 7 больных (I летальный исход). У 3 больных с синдромом Dieulafoy остановка профузного кровотечения стала возможной только хирургическим способом. Использованы малотравматичные операции —-прошивание кровоточащего сосуда. Умер 1 больной с профузным кровотечением, который ранее в анамнезе перенес резекцию желудка и поступил в стационар с обширными ожогами конечностей. Резекция желудка в качестве способа остановки кровотечения использована у 5 больных: 3 больных были с ре-зектабельными опухолями желудка, 2 больных — с множественными язвами тела желудка без типичного язвенного анамнеза.

С учетом клинических наблюдений, сложившейся лечебной тактики при кровотечениях, данных контент-анализа публикаций относи- тельно эффективности эндоскопического гемостаза и частоты рецидива, отсутствия протоколов лечения данной категории больных к показаниям к экстренной операции можно отнести:

• 1.    Профузное кровотечение из артериального сосуда.

• 2.    Продолжающееся кровотечение из дефекта слизистой с нестабильной гемодинамикой. Операция выполняется после интенсивной терапии на операционном столе, нормализации показателей центральной гемодинамики.

• 3.    Рецидивное кровотечение (по данным ФГДС, наблюдаются признаки ненадежного гемостаза с тромбом на дне дефекта, который при стабилизации пульса и АД вымывается струей крови).

Срочные операции необходимы в случаях, когда имеется:

• 1.    Продолжающееся кровотечение со стабильной гемодинамикой при удовлетворительном состоянии больного, когда гемостатическая терапия все же неэффективна. Операция выполняется в дневное время в течение первых суток;

• 2.    Временный эффект от эндоскопического гемостаза;

• 3.    Высокий риск возобновления кровотечения (F ПЬ).

Таким образом, пути улучшения пезулктатов лечения видятся нам в организации и сосредоточении больных с гастродуоденальными кровотечениями в специализированным стационаре с круглосуточной эндоскопической службой; применении дифференцированной лечебной тактики с учетом клинических и эндоскопических критериев гемостаза; широком использовании антисекреторных препаратов при ишемических и стрессовых поражениях слизистой гастродуоденальной зоны; профилактическом применении антиоксидантов и антисекреторных препаратов при гипоксических и стрессовых состояниях; широком внедрении эндоскопических методов остановки кровотечения и т. д.

Внедрение современных лечебно-диагностических технологий и дифференцированной лечебной тактики с учетом предикторов рецидива кровотечения и малоинвазивных вмешательств позволит улучшить результаты лечения больных с неязвенными желудочными кровотечениями.