Особенности лечения гнойно-воспалительных раневых осложнений после релапаротомий «по требованию» в неотложной абдоминальной хирургии

doi:

ORIGINAL ARTICLE doi:

У пациентов с НАХП, осложненной перитонитом, после хирургического вмешательства хирурги в 8–16 % случаев вынуждены выполнять ЭРЛТ «по требованию» вследствие различных внутрибрюшных осложнений [1, 2]. ЭРЛТ как ответная мера эффективна в 84,5 % случаев, однако течение послеоперационного периода в 30– 65 % случаев осложняется ГВРО [3, 4]. Этот нежелательно высокий процент ГВРО обусловлен тем, что ЭРЛТ путем снятия швов в 85–96 % случаев выполняется на 3–7-е сутки после первичной операции [5], т. е. в I фазу заживления раны. В этой фазе ярко выражены процессы воспаления: рана перенасыщена медиаторами воспаления (простагландины, воспалительные цитокины, хемокины), приводящими к сосудистой контракции и повышению проницаемости сосудистой стенки, имеет место локальный ацидоз, усиление процессов катаболизма, миграции в рану лейкоцитов, а ишемия раны усилена за счет сдавливающего эффекта швов [6]. Эти составляющие I фазы заживления ран ощутимо повышают риск ее инфицирования и усложняют задачи лечения.

В настоящее время хирурги не выделяют отдельно проблемы с ГВРО у пациентов, перенесших ЭРЛТ «по требованию». Вследствие чего появилась необходимость разработки более эффективных способов/методов, применимых для местного лечения ГВРО.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты лечения больных НАХП, перенесших ЭРЛТ «по требованию» пу- тем применения усовершенствованных способов лечения ГВРО.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 129 пациентов. Клиническим материалом для ретроспективного (2012–2020 гг.) (группа сравнения – 87 пациентов) и проспективного (2021–2025 гг.) исследований (основная группа – 42) послужили больные с различной НАХП и выполненными ЭРЛТ «по требованию», находившихся на лечении в хирургических отделениях ГУЗ «КБ № 5», ГУЗ «КБ № 12» и ГУЗ «ГКБ СМП № 25» г. Волгограда.

Показания к ЭРЛТ «по требованию» представлены в таблице.

Показания к выполнению ЭРЛТ «по требованию» у пациентов с НАХП

Показания к ЭРЛТ «по требованию»	Основная группа ( n = 42)		Группа сравнения ( n = 87)		ОШ, ОР, ДИ, р
	абс	%	абс	%
Прогрессирующий перитонит	5	11,9	9	10,3	ОШ = 1,171 (95 % ДИ 0,367–3,740); p = 0,770 ОР = 1,151 (95 % ДИ 0,347–3,526)
Абсцесс брюшной полости	14	33,3	27	31,0	ОШ = 1,111 (95 % ДИ 0,506–2,439); p = 0,841 ОР = 1,074 (95 % ДИ 0,584–1,868)
Несостоятельность межкишечного анастомоза	4	9,5	9	10,3	ОШ = 0,912 (95 % ДИ 0,264–3,152); p = 1,000 ОР = 0,921 (95 % ДИ 0,245–3,069)
Желчный перитонит	4	9,5	8	9,2	ОШ = 1,039 (95 % ДИ 0,295–3,668); p = 1,000 ОР = 1,036 (95 % ДИ 0,269–3,577)
Панкреатогенные гнойно-некротические осложнения	6	14,3	13	14,9	ОШ = 0,949 (95 % ДИ 0,333–2,701); p = 1,000 ОР = 0,956 (95 % ДИ 0,337–2,488)
Ранняя спаечная кишечная непроходимость	4	9,5	9	10,3	ОШ = 0,912 (95 % ДИ 0,264–3,152); p = 1,000 ОР = 0,921 (95 % ДИ 0,245–3,069)
Некроз кишки при острой мезентериальной ишемии	3	7,1	7	8,0	ОШ = 0,879 (95 % ДИ 0,216–3,585); p = 1,000 ОР = 0,888 (95 % ДИ 0,185–3,610)
Некроз колостомы	2	4,8	5	5,7	ОШ = 0,820 (95 % ДИ 0,152–4,412); p = 1,000 ОР = 0,829 (95 % ДИ 0,113–4,615)

Примечание: ОШ – отношение шансов; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал; р – уровень статистической значимости.

В обеих исследуемых группах ЭРЛТ «по требованию» выполнялась на 3–7-е сутки после первичной операции.

Реоперации были направлены на устранение внутрибрюшных осложнений, заканчивались санацией и редренированием брюшной полости.

Комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование больных проводилось с периодичностью 1–2 суток с момента поступления в стационар и до момента выписки. При ГВРО оценивались: характер гнойного экссудата (цвет, запах), динамика воспалительных изменений стенок ран (отек, гнойно-фибринозные наложения, появление грануляций), микрофлора в ранах, осложнения со стороны ран (флегмона, эвен-трации), время возможности наложения вторичных швов, связанная с ГВРО длительность госпитализации и летальность.

Площадь грануляций определяли по способу J. I. Kundin [7] в нашей модификации.

Бактериологическое исследование в нагноившихся ранах проводили в «ВДЦ Медицинский центр», ООО «Волго-Лаб» г. Волгограда.

Анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИ) диагностировалась на основании визуальных и органолептических клинических признаков: отек краев раны, характерный серозногнойный экссудат бурого цвета с резким непри- ятным (калово-гнилостным) запахом и возможным газообразованием.

Все количественные, категориальные и номинальные переменные реоперированных пациентов были перенесены в таблицу Microsoft Excel 19.0, и при помощи программы IBM SPSS Statistics 26.0 (IBM Corporation, USA) проведен статистический анализ полученных результатов. Проверка на соответствие выборок нормальному закону распределения проводилась W-критерием Шапиро – Уилка (Shapiro – Wilk’s W test). При нормальном распределении непрерывных количественных признаков проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), в этом случае для сравнения двух независимых выборок использовали двухвыборочный непарный t-критерий Стьюдента. Различия в показателях считали статистически значимыми при p < 0,05.

В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовали показатели отношения шансов (ОШ) и относительного риска (ОР), учитывая комбинированный характер исследования, с расчетом границ 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). Значимость взаимосвязи исхода и фактора считалась доказанной в случае нахождения доверительного интервала за пределами границы отсутствия эффекта, принимаемой за 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективные исследования. На 3– 6-е сутки после ЭРЛТ в группе сравнения ГВРО развились у 32 (32/87 – 36,8 %) пациентов.

В нагноившихся ранах патобиомы были представлены монокультурой из энтеробактерий ( Escherichia coli, Enterococcus faecalis ) в 3 (9,4 %) случаях и Staphylococcus aureus в 5 (14,3 %), микстом из энтеробактерий и Staphylococcus aureus в 10 (31,3 %) и в 14 (43,8 %) случаях микстом из энтеробактерий и Staphylococcus aureus с клиническими признаками присутствия АНИ. Степень микробной обсемененности в ранах была ≥10⁵ КОЕ/мл. В процессе лечения гнойных ран на 5–7-е сутки посевы показали в 6 (18,8 %) случаях наличие в различных микстах Staphylococcus epidermidis 10⁵ КОЕ/мл; монокультуры: Pseudomonas aerugenosa в 2 (6,3 %) случаях, Acinetobacter сalcoaceticus в 3 (9,4 %) и в 4 (12,5 %) Klebsiella pneumoniaе . После ЭРЛТ «по требованию» наиболее высокую чувствительность микрофлора в нагноившихся ранах имела к карбапенемам и гликопептидам.

Лечение вне зависимости от флоры проводилось открытым способом, путем снятия швов и разведения краев раны. Для обработки ран использовались антисептики, мази на водорастворимой основе и протеолитические ферменты. Стартовая антибиотикотерапия включала различные варианты цефалоспоринов, фторхино-лонов и, по показаниям, метронидазола.

Осложнения (флегмона, эвентрации) со стороны нагноившихся ран встретилось в 3 (9,4 %) случаях, которые сопровождали летальность в 30 % (3 из 10). Вторичные швы у 24 (75 %) пациентов были наложены на (16 ± 2) сутки. Длительность госпитализации у больных с ГВРО составила (33 ± 3) дня, летальность – (31,2 ± 2,2) % (10 из 32).

Проспективные исследования. У 15 (15/42 – 35,7 %) больных из основной группы также на 3– 6-е сутки после ЭРЛТ «по требованию» раны нагноились на всем протяжении.

Стартовая антибиотикотерапия была аналогична группе сравнения.

После снятия кожных швов и разведения раны у 9 (9/15 – 60 %) больных раневой экссудат имел серозно-гнойный характер, без запаха, на стенках гнойно-фибринозный налет. При бактериологическом исследовании в ранах были обнаружены: монокультуры из энтеробакте- рий в 1 (11,1 %) случае и Staphylococcus aureus в 2 (22,2 %), миксты из энтеробактерий и Staphylococcus aureus в 6 (66,7 %) со степенью обсе-мененности ≥105 КОЕ/мл. После ЭРЛТ больных сразу переводили на лечение антибиотиками из групп карбапенемов или гликопептидов.

Лечение начинали с обильного промывания раны 5%-м раствором повидон-йода, затем на дно раны укладывали дренажную перфорированную полихлорвиниловую трубку с внутренним диаметром 24 Fr, чтобы ее перфорированные отверстия не выходили за пределы раны. Кожу ушивали 4–6 швами с расстоянием между ними 4 см. Между швами в 3–4 местах проводили резиновые перчаточные выпускники. Нижний конец трубки (направленный в сторону лобка) пережимали зажимом, а по трубке струей (гидравлическая компрессия) при помощи 20 мл шприца подавали в рану цефтриаксон 1,0 г на 50 мл физиологического раствора, добиваясь его выхода в промежутки между кожными швами. Через 3 часа после введения антибиотика, также 3 раза в сутки, шприцем струей вводили до 100 мл 5%-го раствора повидон-йода, добиваясь поступления его в промежутках между швами. Затем с нижнего конца трубки зажим снимали и проводили проточную ирригацию раны 400 мл 1%-го раствора повидон-йода при помощи системы для внутривенного введения лекарственных препаратов со скоростью 30–60 капель в минуту. Ежедневно перед введением в рану антибиотика меняли резиновые перчаточные выпускники на новые с обработкой ходов сухими марлевыми турундами для максимального механического удаления гнойно-фибринозных наложений со стенок раны. На ночь по трубке вводили в рану 20 г мази «Офломелид». Каждый раз рану покрывали повязками Zetuvit ^® Plus Silicone, обеспечивающими в ране высокую абсорбцию раневого отделяемого.

Закрытый способ лечения ГВРО уже на 4-е сутки у 7 (7/9 – 77,8 %) больных приводил к уменьшению образования экссудата, повязки промокали лишь небольшими пятнами. При локальном разведении раны (между швами) ее стенки очистились от гнойно-фибринозных наложений, появились грануляции, занимающие (35 ± 5) % площади стенок раны. Посев из раны показывал ее обсеменение монокультурой из Staphylococcus aureus 104 КОЕ/мл. Дренажную трубку удаляли и далее вели рану традиционным способом: перевязки 1 раз в сутки, обработка кожи 10%-м раствором повидон-йода и марлевые повязки. Заживление раны (плотное слипание краев) отмечалось на 6–7-е сутки от начала лечения.

Лишь в 2 случаях (2/9 – 22,2 %) гнойный процесс в ране предложенными мероприятиями остановить не удалось, пришлось снимать 2– 3 шва и вести рану открытым способом с последующим наложением вторичных швов через (7 ± 1) суток. Осложнений со стороны ран не было.

У 6 (6/15 – 40 %) пациентов экссудат в ране имел бурый цвет с резким неприятным запахом, наблюдался отек стенок раны с незначительным легко удаляемым гнойно-фибринозным налетом, что расценено как наличие АНИ. Результаты бактериального посева показали микст из Escherichia coli 10⁵ КОЕ/мл и Staphylococcus aureus 10⁵ КОЕ/мл.

Лечение при АНИ отличалось тем, что рану после разведения краев обильно промывали 3%-м раствором перекиси водорода. Далее на дно раны укладывали дренажную трубку с внутренним диаметром 24 Fr, кожу ушивали редкими швами с проведением между швами в 3–4 местах резиновых перчаточных выпускников. Для быстрой элиминации анаэробной неклостридиальной микрофлоры проводили аэрацию раны кислородом. Пережимали нижний конец трубки, а в верхний конец при помощи аппарата Боброва вводили 100%-й кислород со скоростью 3 литра в минуту в течение 15 минут, который выходил между редкими швами на коже по ходу перчаточных резиновых выпускников. Аэрацию раны кислородом проводили 3 раза в сутки с интервалом 8 часов. Каждый раз после сеанса аэрации по трубке 20 мл шприцем струей подавали в рану 500 мг (100 мл) метронидазола, добиваясь его выхода в промежутки между кожными швами. Через 3 часа после введения антибиотика 3 раза в сутки шприцем струей вводили до 100 мл 5%-го раствора повидон-йода с последующей пролонгированной проточной ирригацией раны 400 мл 1%-го раствора повидон-йода. Ежедневно перед первым сеансом аэрации меняли резиновые перчаточные выпускники на новые с обработкой ходов сухими марлевыми турундами. После 3 сеансов аэрации и ирригации раны антибиотиками и антисептиком на 8 часов по дренажной трубке в рану вводили 20 г мази «Офломелид» и использовали повязки Zetuvit®Plus Silicone.

Уже через сутки от начала лечения у всех больных отсутствовал резкий неприятный запах экссудата в ранах, что свидетельствовало об устранении анаэробной неклостридиальной микрофлоры. На 4-е сутки – экссудат из раны в виде пятен на повязке, при разведении раны между швами стенки в чистой жировой ткани с островками грануляций на (36 ± 8) % площади. Посев показал наличие Staphylococcus aureus в степени обсемененности 10⁴ КОЕ/мл. Дренажную трубку удаляли. Далее перевязки 1 раз в сутки, кожу обрабатывали повидон-йодом и использовали марлевые повязки. Плотное слипание краев раны (заживление) отмечалось на 7–8-е сутки от начала лечения.

Осложнений со стороны ран отмечено не было.

Длительность госпитализации у пациентов с ГВРО составила (23 ± 2) суток, летальность (26,7 ± 1,2) % (4 из 15).

Предложенные способы лечения ГВРО у пациентов, перенесших ЭРЛТ «по требованию», позволили избежать осложнений со стороны раны ( р < 0,05) и контаминации ран внутрибольничной инфекцией ( р < 0,05).

Сокращено время возможности наложения вторичных швов на (6 ± 1) суток ( р < 0,05).

Длительность госпитализации у больных с ГВРО основной группы была снижена до (10 ± 2) суток ( р < 0,05) против группы сравнения, а летальность на (4,5 ± 0,5) % ( р < 0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенные способы закрытого лечения ГВРО после ЭРЛТ «по требованию» с применением ирригации ран антибиотиками и антисептиками, аэрации ран кислородом и пролонгированной ирригацией антисептиками позволяют в более ранние сроки элиминировать анаэробную неклостридиальную флору, заменить миксты из факультативно-анаэробных бактерий на монокультуру и избежать присоединения внутрибольничной инфекции. Применение усовершенствованных способов лечения ГВРО позволяет избежать осложнений со стороны ран, уменьшить число дней госпитализации и снизить летальность [8–10].