Особенности лечения плевролегочных осложнений ковид-ассоциированных пневмоний

Актуальность

В декабре 2019 г. в китайском городе Ухань впервые у пациентов был выявлен коронавирус SARS-CoV-2.

С той поры в мире выявлено более 400 млн. заражений, погибло 5,7 млн. человек. В России число заболевших составило около 13 млн. человек, умерло более 330 тысяч [1].

За период пандемии появились научные сведения о природе возбудителя, патогенезе и морфологических изменениях, клинических особенностях, лечении и профилактики этих осложнений [2–4]. Течение заболевания нередко осложняется у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, артериальная гипертензия, метаболический синдром, ожирение.

Воздействие вируса на легочную ткань запускает процесс диффузного альвеолярного повреждения, который протекает в две фазы: экссудативную (отечную) и пролиферативную [5]. Установлено, что персистирующий воспалительный процесс при тяжелой форме течения коронавирусной певмонии является пусковым механизмом для каскада коагуляции, активирует систему свертывания и подавляет фибринолитическую систему [6]. Это приводит к тромбозам сосудистого русла легких, тромбоэмбо- лиям и развитию ДВС-синдрома. Все это укладывается в патогенез гнойных деструкций легких и плевры, который основывается на трех основных факторах: нарушение микроциркуляции, ведущее к некрозу легочной ткани; нарушение бронхиальной проходимости; развитие острого бактериального воспалительного процесса.

Гнойно-некротические воспаления легких являются относительно редким осложнением внебольничной пневмонии [7]. Острые абсцессы легких в 2–5% осложняют течение пневмонии, а удельный вес осложнений при абсцессах вырос за последние годы с 15,8 до 43,6%. Летальность при них варьирует от 1,6 до 15,6%, а при осложненных формах возрастает до 59% [8; 9].

В литературе описаны единичные случаи бактериальной и грибковой инфекции после перенесенной COVID-19 пневмонии, причем у пациентов, находящихся в критическом состоянии. По данным G. Blonz и V. Beac-ote деструктивная пневмония с абсцессом легкого была диагностирована, соответственно, у 4 и 14% пациентов с COVID-19 на фоне ИВЛ-ассоциированной пневмонии [3; 4; 7].

Таким образом, лечение данной категории пациентов представляет собой сложную проблему и требует широкое использование всех современных методов хирурги-

ческого лечения, в том числе эндовидеохирургических методов и вакуум-ассистированной терапии [10–14].

Материалы и методы

В клинике ГКБ им. И.В. Давыдовского в отделении торакальной хирургии в период с февраля 2021 по февраль 2022 гг. проведено лечение 111 пациентов с различными формами легочных и плевролегочных осложнений ко-вид-ассоциированной пневмонии (КАП), что составляет 20,5% от числа всех госпитализированных пациентов. Все они поступили в отделение переводом из других инфекционных стационаров при отрицательном ПЦР тесте. В результате обследования у госпитализированных больных диагностированы различные бронхоплевральные осложнения (таблица 1). У трети поступивших пациентов выявлена деструкция легочной ткани с эмпиемой плевры и бронхоплевральным свищом. У 22 пациентов выявлена эмпиема плевры без бронхоплеврального свища. Полостные образования (абсцессы) и ковид-ассоциированные полости деструкции в легочной ткани диагностированы у 18 больных, пневмоторакс — в 20 наблюдениях. У 13 пациентов ведущим осложнением было внутриплевральное кровотечение с разрывом легочной ткани.

Бактериальная инфекция у большинства пациентов присоединялась к КАП, как правило, на фоне ослабленного иммунитета, а также на фоне обострения хронических заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, артериальная гипертензия, метаболический синдром, ожирение. Варианты диагностированных у наших больных сопутствующих заболеваний представлены в таблице 2. Наиболее частыми фоновыми болезнями, которые, как принято считать, способствовали возникновению легочных, плевролегочных и плевральных осложнений, были болезни системы кровообращения, сахарный диабет и их различные сочетания.

Общая принципиальная схема лечения поступивших в стационар включала как можно раннее адекватное дренирование плевральной полости (полости эмпиемы) и внутрилегочных полостей деструкции. Основной этап хирургического лечения выполнялся на 2-е и 3-е сутки с момента поступления больного в стационар. Все операции проведены под общим обезболиванием в режиме раздельной вентиляции легких. Особенность выполнения видеоторакоскопии (ВТС) у данной категории больных заключалась в том, что на предэтапе всем пациентам проводилась массивная антикоагулянтная терапия, что требовало особое внимание при подготовке пациента к операции. За 12 час. до операции отменяли антикоагулянтную терапию.

Перечень операций, выполненных данной категории больных, представлен в таблице 3. У ряда пациентов выполнялось несколько оперативных пособий в период госпитализации.

В клинике ГКБ им. И.В. Давыдовского в отделении торакальной хирургии разработан и запатентован способ

Табл. 1. Структура плевролегочных осложнений КАП

Осложнения	Кол-во пациентов	%
Деструкция легочной ткани с эмпиемой плевры и бронхоплевральным свищом	38	34,2
Эмпиема плевры без бронхоплеврального свища	22	19,8
Полостные образования в легочной ткани (асбцессы, ковид-ассоциированные полости)	18	16,2
Пневмоторакс	20	18
Внутриплевральное кровотечение	13	11,7
Всего	111	100%

Табл. 2. Варианты сопутствующих заболеваний при КАП

Сопутствующие заболевания	Кол-во случаев	%
Сахарный диабет	13	11,7
ИБС, артериальная гипертензия	55	49,5
Экзогенно-конституциональное ожирение	18	16,2
Хронический вирусный гепатит С	7	6,3
Хроническая обструктивная болезнь легких	18	16,2
Всего	111	100%

Табл. 3. Структура хирургических пособий при плевролегочных осложнениях КАП

Вид хирургического лечения Кол-во операций Видеоторакоабсцессоскопия с установкой внутрилегочной VAC-системы в сочетании с временной эндобронхиальной окклюзией зонального бронха 20 ВТС санация и дренирование плевральной полости 65 Дренирование плевральной полости 17 ВТС и видеоторакоабсцессоскопия 85 ВТС с резекцией легкого 9 Всего 196 лечения тяжелых деструкций легочной ткани различных локализаций и размеров, в том числе ковид-ассоциирован-ных, посредством установки внутрилегочных VAC-систем в сочетании с временной эндобронхиальной окклюзией зонального бронха и активной вакуум-аспирации [15].

Способ включает установку торакопорта в проекции полости деструкции, введение в полость деструкции видеоторакоскопа для оценки степени выраженности воспалительного процесса и наличия бронхоплевральных свищей, санацию полости деструкции с последующей установкой в полость через торакопорт дренажной системы в виде мелкопористой губки с двухпросветной дренажной трубкой, проходящей через весь объем губки и дистальным концом зафиксированной к основанию губки, ушивание и герметизацию торакопортной раны. Вакуум-аспирацию патологического отделяемого полости при отрицательном давлении 8–10 кПа до момента очищения полости с последующим увеличением отри-

цательного давления до 15–18 кПа и выполнением ваку-ум-аспирации до закрытия полости грануляциями или уменьшение полости деструкции до размеров не более 60 мм в диаметре. В процесс вакуум-аспирации в полость деструкции капельно вводили раствор антисептиков через просвет дренажной трубки. На 3–4 сутки выполняли смену дренажной системы с вакуум-ассистированной повязкой с последующей их сменой каждые 3–5 суток. В процессе смены дренажной системы с вакуум-ассистируе-мой повязкой осуществляли видеоторакоабсцессоскопию полости деструкции. В качестве мелкопористой губки использовали губку объемом, превышающем объем полости деструкции в 1,5 раза и обеспечивали заполнение губкой всей полости деструкции.

При наличии бронхолегочных свищей дополнительно до начала выполнения вакуум-аспирации осуществляли временную эндобронхиальную окклюзию зонального дренирующего бронха клапанным окклюдером. В процессе видеоторакоабсцессоскопии полости деструкции осуществляли забор материала для микробиологического исследования. В 48% наблюдений наши больные имели полирезистентную госпитальную флору.

Локализация, объем и степень поражения окружающей деструкцию легочной ткани оценивались по данным КТ. Изначальным методом выбора хирургического лечения являлось трансторакальное дренирование полостей деструкции.

В данной работе объединены результаты динамического наблюдения и лечения 20 пациентов. 10 (группа А) пациентам выполнены видеоторакоабсцессоскопии с установкой внутрилегочной VAC-системы в сочетании с временной эндобронхиальной окклюзией зонального бронха, 10 (группа Б) пациентам выполнены трансторакальные дренирования полостей деструкции в легком без применения миниинвазивных ВТС методов лечения. При КТ выявлялись и оценивались локализация и размеры полостей деструкции, распространенность патологического процесса, наличие секвестров и внутри-легочного экссудата. Группы А и Б сопоставимы по полу (группа А — 6 мужчин, 4 женщины, группа Б — 7 мужчин и 3 женщины, р = 0,1), возрасту (средний возраст группа А — 56±, группа Б — 53±, р = 0,2), сопутствующей патологии (р = 0,9). При сравнении сопутствующий патологий учитывалось наличие и степень выраженности следующих заболеваний: ИБС; хроническая обструктивная болезнь легких; сахарный диабет; артериальная гипертензия; ожирение.

Заболевания, явившиеся показанием к выполнению дренирующих и санирующих операций, представлены в таблице 4.

Для оценки непосредственных результатов хирургического лечения использовались следующие показатели: средняя длительность послеоперационного периода (сроки нахождения в РАО не рассматривались в виду отсутствия нахождения больных в РАО после операции); снижение маркеров воспаления (СРБ, прокальцитонин,

Табл. 4. Заболевания, явившиеся показанием к выполнению дренирующих и санирующих операций

Диагноз	Группа А n (%)	Группа Б n ( %)
Гангрена легкого	1 (10)	0 (0)
Абсцесс легкого	4 (40)	5 (50)
Гангренозный абсцесс легкого с секвестрацией	1 (10)	4 (40)
Ковид-ассоциированная полость деструкции	4 (40)	1 (10)
Всего	10(100)	10(100)

Табл. 5. Динамика снижения маркеров воспаления

Маркеры воспаления До операции р После операции р а б а б СРБ 154±12 144±10 0,06 78±5 110±5 0,03 прокальцитонин 1,21±0,5 1,10±0,4 0,061 0,05±0,01 0,07±0,05 0,045 лейкоцитоз 21±5 20±4 0,055 9±2 12±3 0,032 лейкоциоз), длительность сброса воздуха, длительность стояния дренажа, уменьшение объема полости деструкции в легком.

В группе А продолжительность послеоперационного периода составила 9,01±3,14 суток против группы Б 15,16±7,01. Представленные данные указывают на меньшую длительность послеоперационного периода в группе А (р = 0,03).

После проведенного оперативного лечения отмечается снижение маркеров воспаления в обоих группах, однако с большим регрессом в группе А.

Длительность сброса воздуха в группе А составила 11±1 суток, в группе Б 18±12 суток (р = 0,03). Так же отмечается укорочение сроков длительности стояния дренажа в группе А по сравнению с группой Б (13±3 суток против 19±10, соответственно, р = 0,045).

При визуальной оценке по данным КТ ОГК после удаления дренажа из полости деструкции отмечается более выраженный ее регресс в группе А.

Преимуществами и особенностями способа являются:

• •    миниинвазивный и органосохраняющий вариант хирургического лечения;

• •    ранняя послеоперационная активизация;

• •    снижение летальности;

• •    высокая эффективность лечения.

Приводим клиническое наблюдение осложненного течения новой корановирусной инфекции (НКИ) у пациента Ф., 47 лет. Госпитализирован на 3-е сутки от начала заболевания с клинико-рентгенологической картиной двусторонней полисегментарной вирусидентифици-рованной COVID-19 пневмонией, степень поражения легких — КТ2. Получал комплексную противовирусную, патогенетическую, (в т. ч. тоцилизумаб), глюкокортикоидную, симптоматическую терапию. На 18-е сутки диагностировано осложнение вирусной инфекции в виде при-

Рис. 1. Пациент Ф., 47 лет. 43-е сутки от начала заболевания. КТ2. Двусторонняя КАТ, осложненная гангренозной деструкцией верхней доли правого легкого с секвестрацией.

Рис. 2. Пациент Ф., 47 лет. 43-е сутки от начала заболевания. Фиксированный секвестр на дне полости деструкции.

соединения вторичной бактериальной правосторонней верхнедолевой пневмонии. Добавлена антибактериальная терапия. Течение заболевания осложнилось деструкцией верхней доли правого легкого с развитием гангренозного абсцесса с секвестрацией (Рис. 1, 2).

Поступил в отделение торакальной хирургии на 43-и сутки от начала заболевания при отрицательных ПЦР-тестах на COVID-19. В день поступления в стационаре выполнено трансторакальное дренирование полости деструкции верхней доли правого легкого, начата санация полости деструкции через дренаж растворами антисептиков в сочетании с активной вакуум-аспирацией. Учитывая наличие бронхо-легочного свища выполнена временная эндобронхиальная окклюзия верхнедолевого бронха справа. Далее, после краткосрочной предоперационной подготовки и дообследования, больному на 45-е сутки от начала заболевания выполнено оперативное вмешательство в объеме видеоторакоабсцессоскопии,

Рис. 3, 4. Видеоторакоабсцессоскопия. Полость деструкции верхней доли правого легкого. Некрсеквестрэктомия.

Рис. 5. Мелкопористая губка с двухпросветным дренажом, проходящим через весь объем губки.

некрсеквестрэктомии, санации полости деструкции, установки NPWT-системы (Рис. 3–6).

В послеоперационном периоде продолжена комплексная терапия, активная вакуум-аспирация. В период госпитализации смена VAC-системы производилась 3 раза. В результате комплексной терапии достигнуто клиническое улучшением в виде частичного рассасыва-

Рис. 6. КТ органов грудной клетки с VAC-системой и временной эндобронхиальной окклюзией зонального бронха справа при пассивном дренировании по Бюлау.

Рис. 7. Результат лечения.

ния постковидных ретикуляционных изменений обоих легких с исходом гангернозного абсцесса в сухую полость деструкции до 4 см с толстыми стенками (Рис. 7). Учитывая наличие стойкого бронхолегочного свища, дренаж в полости деструкции оставлен. Пациент выписан на 65-е сутки от начала заболевания.

Заключение

Наш опыт хирургического лечения плевролегочных осложнений КАТ позволяет сделать определенные выводы и выработать тактику лечения данного контингента больных.

• 1.    Плевролегочные осложнения КАТ могут развиваться в различные сроки от начала заболевания, в том числе и после элиминации вируса из организма;

• 2.    У 78% пациентов вторичные бактериальные осложнения развились на фоне ослабленного иммунитета и обострения хронических заболеваний — ХОБЛ, бронхиальная астма, метаболический синдром, сахарный диабет и др;

• 3.    Данных пациентов целесообразно лечить в специализированных отделениях торакальной хирургии с максимально широким использованием современных методов хирургического лечения, в том числе эндовидеохирургических методов уже на ранних этапах выявленных осложнений;

• 4.    При лечении тяжелых деструкций легочной ткани на фоне КАТ высокоэффективным методом явилась установка внутрилегочных VAC-систем в сочетании с временной эндобронхиальной окклюзией зонального бронха и активной вакуум-аспирацией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).