Особенности лечения тяжелой травмы мягких тканей при открытых переломах длинных трубчатых костей с использованием перфторана

Методы лечения тяжелой открытой травмы конечностей до сих пор остаются дискутабельными. Основные разногласия возникают на заключительном этапе операции первичной хирургической обработки (ПХО), когда из-за дефекта мягких тканей нет возможности ликвидировать раневой дефект (Афанасьев Л.М., Борисова В.Ю.). При этом существуют 2 способа ликвидации дефекта:

• 1.    Пластика местными тканями, которая в большинстве случаев не рекомендуется из-за гипоксии тканей в окружающей рану зоне ушиба (Шапошников Ю.Г. и др.) с последующим некрозом перемещенных лоскутов.

• 2.    Свободная кожная пластика ( Петров Н.В.), при которой питание свободного трансплантата осуществляется путем диффузии со дна раны, что в условиях пониженной микроциркуляции нередко приводит к отторжению трансплантата. На наш взгляд, ни один из указанных методов не отвечает современным требованиям травматологии, т.к. не корригирует местную патологию.

Исходя из этого, с целью уменьшения гипоксии тканей нами использован препарат перфторан, который устраняет спазм периферических сосудов, восстанавливает перфузионное кровообращение, улучшает тканевый газообмен, увеличивая насыщение гемоглобина кислородом и облегчает отдачу кис-лородатканямзасчетсобственнойкислороднойемкости(Иваниц-кий Г.Р., Катунян П.И., Клигуленко Е.Н.., Софронов Г.А. и др.). Это, в частности, объясняется тем, что перфторан, поступая в кровеносную или лимфатическую системы, обладает свойством транспортировать кислород, способствует оксигенации тканей.

Работа основана на изучении особенностей клиники и лечения 54-х больных с открытыми тяжелыми переломами длинных трубчатых костей. Из них с переломом плеча было 6, предплечья – 4, бедра – 16 и голени – 28 пострадавших.

На основании изучения клинической картины были разработаны показания к применению перфторана у наших больных в остром периоде травматической болезни (см. таблицу).

При составлении данной таблицы мы исходили из следующих двух основополагающих, связанных между собой положений: во-первых, степень тяжести травмы мягких тканей и, во-вторых, топографо-анатомические особенности пораженного сегмента. Последнее обстоятельство имеет важно значение для обеспечения адекватного кровоснабжения зоны перелома, которое, как было указано, влияет на процессы остеогенеза. Так, при поражении сегмента с хорошо развитым мышечным массивом (плечо, бедро) имеются лучшие условия для восстановления локального кровотока за счет мышечных коллатералей, чем при поражении предплечья и особенно голени, где большеберцовая кость на передней поверхности не имеет мышечного покрова.

Как показали наши наблюдения, при переломах типа IO 2 тяжесть поражения мягких тканей незначительна и нет признаков глубокого расстройства микроциркуляции в зоне ушиба. Это позволило нам не применять местно перфторана во время операции ПХО ран.

При переломах типа IO 3 и IO 4 степень посттравматической гипоксии в зоне ушиба настолько велика, что любые неадекватные мероприятия усугубляют расстройства микроциркуляции. При данных переломах показано местное применение перфторана. Улучшение кислородного обеспечения позволило при переломах IO 3 типа осуществить ликвидацию ран при ПХО методом свободной кожной пластики, а при переломах IO 4 степени значительно снизить явления местной гипоксии тканей.

Естественно, рекомендации, представленные в таблице, не догма. В конечном итоге все зависит, главным образом, от состояния пострадавшего. И все же рекомендации, представленные в таблице, позволяют, на наш взгляд, ориентировать-травматолога на применение адекватных методов лечения в зависимости от степени тяжести травмы мягких тканей и локализации процесса в остром периоде травматической болезни.

Перфторан был использован как в остром, так и в лечебном периодах травматической болезни. В остром периоде перфто-ран применялся по следующей методике.

На заключительном этапе ПХО перфторан вводился подкожно, паравульнарно, по всему периметру окружности, отступив от ее краев на 5–6 см (во избежание вытекания препарата), в дозе Тактика применения перфторана и показания к различным методам местного лечения в зависимости тяжести травмы мягких тканей

Тяжесть травмы мягких тканей всех локализаций (по классификации АО)
IO 2	IO 3	IO 4
Перфторан не вводить	Перфторан местно
Шов раны, или свободная кожная пластика	Свободная кожная пластика	Рана остается
		В последующем при необходимости повторная обработка (second look) и свободная кожная пластика

Рис. 1. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба и после введения перфторана при переломе OI 2 типа

Рис. 2. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба и после введения перфторана у больных с переломами IO 3 типа

Рис. 3. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба и после введения перфторана у больных с переломами IO 4 типа

0,1–0,5 мл/кг массы тела пострадавшего, в среднем 35–40 мл. При этом препарат вводился в глубину раны в продольном направлении к очагу поражения. Сам процесс не требует много времени и занимает в зависимости от площади раны 5–10 минут.

С целью определения эффективности применения перфто-рана до и после его введения определялось местное напряжения кислорода в тканях методом полярографии. Первоначальное полярографическое исследование позволило выявить выраженное расстройство микроциркуляции, нарушение кислородного режима и диффузии кислорода в зоне ушиба. Сравнение графических кривых показало, что введение перфторана улучшает местное тканевое дыхание (рис. 1–3). Однако, как видно из рисунка 1, напряжение кислорода при открытых переломах OI 2 типа в зоне ушиба изменяется в небольшой степени, что не требует введения перфторана.

Как видно из приведенных графиков, первоначальное полярографическое исследование (до введения перфторана) позволило выявить выраженное местное нарушение кислородного режима в зоне ушиба при тяжелой (IO 3 и IO 4 типов) травме мягких тканей как внутри-, так и подкожно. И, напротив, при нетяжелой травме (переломы IO 2 типа) нарушение кислородного режима выражено в значительно меньшей степени.

При сравнении графиков установлено, что введение пер-фторана у больных с переломами IO 3 степени дает возможность, благодаря интенсивной диффузии кислорода к капиллярам пораженных тканей в зоне ушиба, значительно улучшить тканевое дыхание. Тем самым предотвращается вторичная циркуляторная гипоксия, которая нередко приводит к углублению микронекроза [5].

Введение перфторана у больных c переломом IO 4 тип улучшает кислородное обеспечение в значительно меньшей степени.

На основании изучения клинической картины и данных полярографических исследований были разработаны показания к применению перфторана в зависимости от тяжести открытых переломов. Так, при переломах IO 2 степени перфторан можно не вводить, т.к. выраженных местных патологических изменений нет, и рана ликвидируется с помощью наложения швов с насечками или пластики местными тканями.

При переломах IO 3 и IO 4 степени показано введение пер-фторана, но последующая оперативная тактика будет различна. При IO 3 степени кислородное обеспечение настолько улучшается, что может быть предпринята попытка одномоментной ликвидации дефекта. При локализации перелома на сегментах с большим мышечным массивом (плечо, бедро и, как исключение, голень) мы сочли возможным устранить дефект, шириной до 6 см, с помощью местной пластики путем перемещения кожных лоскутов у 7 пострадавших или наложения швов с насечками в шахматном порядке в их окружности у 2 больных с переломами предплечья и у 4 с переломом бедра.

При переломах IO 4 степени ликвидация ран в остром периоде травматической болезни с помощью наложения швов, пластики местными тканями или свободной кожной пластики не показана {10} из-за отсутствия необходимых условий для приживления свободного кожного аутотрансплантата, полноценное питание которого не может быть осуществлено путем диффузии со дна патологически измененных тканей вследствие некупированной в полном объеме местной посттравматической патологии. Несмотря на отсутствие выраженного снижения гипоксии, отмечено, что после введения перфторана катаболические процессы протекают более интенсивно с четким отграничением некротических тканей в короткие сроки. Этим больным на заключительном этапе ПХО на рану накладыва- лись повязки с раствором антисептика с последующей, через 3–4 суток, повторной хирургической обработкой которая заканчивалась свободной кожной пластикой.

Снижение гипоксии тканей позволило нам изменить общепринятую тактику заключительной части операции ПХО. При локализации открытого перелома на сегментах с большим мышечным массивом мы сочли возможным устранить дефект с помощью местной пластики путем перемещения кожных лоскутов у пострадавших с переломами бедра, плеча или наложения швов с насечками в шахматном порядке в их окружности (2 больных с переломами предплечья и 1 пострадавший с переломом бедра).

При открытом переломе голени и предплечья данная методика позволила у 12 больных успешно применить для замещения дефекта мягких тканей свободную кожную пластику расщепленным (толщиной 0,4 мм), перфорированным аутотрансплантатом, взятым с передней поверхности интактного бедра. Полное приживление трансплантата определялось у 9, частичное – у 3 больных.

Наши исследования показали, что в остром периоде травматической болезни перфторан при местном применении улучшает тканевое дыхание и микроциркуляцию. Это предотвратило вторичную циркуляторную гипоксию, развитие вторичного некроза и способствовало нормализации репаративных процессов, что дало возможность самостоятельной эпителизации небольших ран у 5 пострадавших после частичного лизиса аутотрансплантатов.

В лечебном периоде при значительном лизисе свободного трансплантата у 3 больных с открытым переломом голени перфторан был использован для усиления оксигенации тканей. Учитывая наличие нагноения, применять препарат в виде инъекций было опасно из-за возможной генерализации воспалительного процесса. Исходя из этого, производилась обработка раны салфетками, смоченными раствором перфторана, которые периодически, через 5–7 минут менялись.

При наличии глубокого воспаления раствор перфторан при температуре 34 градусов С вводился через полихлорвиниловый катетер, диаметром 2–3 мм, в глубину раны в количестве 30–50 мл (рис. 4). Данная методика за счет диффузии улучшает кислородное обеспечение тканей, что позволило быстро, в течение 7–10 суток, добиться развития нормальных грануляций с последующей свободной кожной пластикой. Это объясняется, в частности, тем, что перфторан, поступая в кровеносную или лимфатическую системы, обладает, повторяем, свойством транспортировать кислород, оказывая эффект оксигенации тканей.

Рис. 4. Обработка инфицированной раны перфтораном

Выводы

• 1.    При переломах IO 2 степени выраженных признаков гипоксии тканей в зоне ушиба не установлено, что дало основание ликвидировать дефект мягких тканей без предварительного введения перфторана.

• 2.    При переломах IO 3, IO 4 степени имеют место выраженные признаки гипоксии, что обусловливает необходимость местного применения перфторана.

• 3.    При переломах IO 3 степени улучшение кислородного обеспечения тканей позволило ликвидировать дефект мягких тканей с помощью различных методов кожной пластики.

• 4.    При переломах IO 4 степени снижение гипоксии тканей было незначительным. Поэтому все виды кожных пластик в остром периоде травматической болезни не показаны. Предпочтение отдается ведению ран под повязками с последующей, через 2–3 суток, свободной кожной пластикой после повторной обработки.

• 5.    Использование перфторана в лечебном периоде способствует купированию воспалительных процессов, стимулирует регенгерацию тканей, что позволяет в короткие сроки ликвидировать раневой дефект кожно-пластическими операциями.