Особенности липидного профиля крови у маловесных новорожденных при различных видах вскармливания

в женском молоке. Незаменимы для плода и маловесного младенца Омега-6 и Омега-3 жирные кислоты, так как служат образованию арахидоновой, эйкозапентаеновой, докозагексаеновой кислот [4], которые являются функциональными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатки [5-7]. Синтез основных предшественников семейства Омега-3/Омега-6 полиненасыщенных жирных кислот, так же как их предшественников — линолевой и альфа-линоленовой кислот, в организме плода невозможен. Для обеспечения адекватного мембраногенеза и стабильности клеточных мембран эти кислоты должны в полном объеме поступать из внешней среды. При полном энтеральном питании внутриутробное накопление жира составляет около 3 г/кг/сутки. В связи с низкой способностью расщеплять и всасывать липиды недоношенные могут терять от 10 до 40% жиров, получаемых с питанием. Еще 15% жиров теряется путем окисления и со- хранения адсорбированных триглицеридов в тканях, что уменьшает использование триглицеридов в качестве источника энергии [8]. При этом особую актуальность приобретает дифференцированный подход к восполнению энергетических ресурсов у недоношенных детей различной степени зрелости [9, 10].

Цель: исследование особенностей липидного профиля крови при различных видах вскармливания у новорожденных с низкой массой тела (НМТ), очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, получающих грудное молоко или специальные смеси, для определения целесообразности коррекции их питания.

Материал и методы. В основу работы положен анализ результатов обследования 173 новорожденных детей с гестационным возрастом 23-38 недель.

Неонатальная адаптация детей с ЭНМТ и ОНМТ осложнилась респираторным дистресс-синдромом новорожденных, врожденной пневмонией, церебральной ишемией в сочетании с внутрижелудочковыми кровоизлияниями II-III cтепени тяжести, а также нарушениями толерантности к энтеральной нагрузке: язвенно-некротическим энтероколитом (ЯНЭК) I-II степени тяжести (табл. 1).

Новорожденные, включенные в исследование, в зависимости от дефицита массы тела, наличия задержки внутриутробного развития (ЗВУР) и вида вскармливания были разделены на следующие группы: 1) 25 детей с ЭНМТ, ЗВУР, на искусственном вскармливании; 2) 34 ребенка с ЭНМТ, на искусственном вскармливании; 3) 15 детей с ОНМТ, ЗВУР на грудном вскармливании; 4) 17 детей с ОНМТ, ЗВУР, на искусственном вскармливании; 5) 22 ребенка с ОНМТ, на грудном вскармливании; 6) 14 детей с ОНМТ, на искусственном вскармливании; 7) 12 детей с НМТ, на грудном вскармливании; 8) 11 детей с НМТ, на искусственном вскармливании; 9) 11 детей с НМТ, ЗВУР, на грудном вскармливании; 10) 12 детей с НМТ, ЗВУР, на искусственном вскармливании.

С первых суток жизни дети с ЭНМТ и ОНМТ получали парентеральное питание в сочетании с минимальным трофическим питанием. Продуктом для энтерального питания маловесных новорожденных было нативное материнское молоко, а также специализированная смесь для недоношенных и маловесных детей. Энтеральное питание недоношенных детей с ОНМТ осуществлялось к 18-м сут- кам жизни, детей со ЗВУР и недоношенностью с соответствующим весом, в возрасте 12-13 суток жизни. Группа детей с массой тела при рождении от 1500,0 г до 2499,0 г без значительных расстройств неонатальной адаптации вскармливалась энтерально с первых-вторых суток жизни.

Проведено динамическое (на сроках 10 и 20 дней жизни) изучение показателей полного холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП) в зависимости от вида вскармливания у маловесных новорожденных разных весовых категорий.

Определение концентрации ХС осуществлялось с использованием тест-систем Liquick Cor-CHOL (1974). Определение концентрации ТГ осуществлялось с использованием тест-систем Liquick Cor-ТG (1979). Определение концентрации ЛПВП и ЛПНП осуществлялось с использованием тест-систем CОRMAY HDL DIRECT (1974).

Для обработки полученных результатов использован статистический пакет Excel 2007. Для оценки нормальности распределения характеристик применялся критерий Колмогорова — Смирнова. Распределение было близко к нормальному, в связи с этим вычисляли среднюю арифметическую (M), стандартную ошибку (m), стандартное отклонение (δ). Для оценки значимости различий использовали двусторонний t-критерий Стьюдента.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До начала исследования получено письменное информированное согласие у родителей детей.

Результаты. В ходе анализа показателей липидного обмена у обследуемых новорожденных установлено, что показатели ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП находятся в пределах референсных значений. Тем не менее нами отмечены значимые различия их уровня в наблюдаемых группах. Так, минимальный уровень ХС зарегистрирован у недоношенных детей с ЭНМТ и ЗВУР и у детей с НМТ и ЗВУР, получавших искусственное вскармливание, по сравнению с детьми с НМТ, вскармливаемых грудным молоком (p<0,05), в течение всего неонатального периода (табл. 2).

Таблица 1

Осложнения неонатальной адаптации у маловесных новорожденных

Заболевания новорожденных	Вес от 500,0 г до 999,0 г (ЭНМТ), n=59	Вес от 1000,0 г до 1499,0 г (ОНМТ), n=68	Вес от 1500,0 г до 2499,0 г (НМТ), n=46
Респираторный дистресс-синдром новорожденных I типа	50 (84,7%)	36 (52,9%)	-
Врожденная пневмония	25 (42,3%)	9 (13,2%)	-
Церебральная ишемия II-III cт.	15 (25,4%)	5 (7,3%)	-
Язвенно-некротический энтероколит I-II cт.	16 (27,1%)	12 (17,6%)	-

Показатели холестерина у маловесных новорожденных, ммоль/л

Таблица 2

№	Группы	Уровень холестерина (M±m)
		10-е сутки жизни	20-е сутки жизни
1	ЭНМТ, ЗВУР — искусственное вскармливание	3,1±0,21	3,0±0,11
2	ЭНМТ — искусственное вскармливание	3,2±0,2	3,2±0,1

Окончание табл. 2

№	Группы	Уровень холестерина (M±m)
		10-е сутки жизни	20-е сутки жизни
3	ОНМТ, ЗВУР — грудное вскармливание	3,1±0,2	3,2±0,1
4	ОНМТ, ЗВУР — искусственное вскармливание	3,1±0,1	3,4±0,1
5	ОНМТ — грудное вскармливание	3,1±0,1	3,1±0,1
6	ОНМТ — искусственное вскармливание	3,3±0,1	3,1±0,1
7	НМТ — грудное вскармливание	3,5±0,11,2	3,6±0,11,2
8	НМТ — искусственное вскармливание	3,4±0,1	3,4±0,1
9	НМТ, ЗВУР — грудное вскармливание	3,3±0,1	3,3±0,1
10	НМТ, ЗВУР — искусственное вскармливание	3,1±0,12	3,1±0,32

Примечание: 1 — значимые различия уровня холестерина между группами 1 и 7; 2— значимые различия между группами 7 и 10.

Самые низкие показатели ТГ в течение всего неонатального периода (р<0,05) наблюдались у новорожденных из группы с ЭНМТ, ЗВУР, получавших искусственное вскармливание, в сравнении с детьми из группы с НМТ, ЗВУР на таком же вскармливании и в группе детей с ЭНМТ на искусственном вскармливании в сравнении с группой новорожденных с НМТ, получавших грудное вскармливание (табл. 3).

В ходе анализа показателей ЛПВП и ЛПНП выявлено наименьшее содержание (p<0,05) этих липидных фракций у недоношенных детей с ЭНМТ и ЭНМТ, ЗВУР по сравнению с детьми из группы НМТ, получавших грудное вскармливание на протяжении всего неонатального периода (табл. 4 и 5). Кроме того, достоверно низкий уровень (p<0,05) ЛПВП отмечался у детей, получавших грудное вскармливание в раннем неонатальном периоде в группе ОНМТ, ЗВУР по сравнению с детьми из группы НМТ (табл. 4).

В позднем неонатальном периоде отмечен достоверно (p<0,05) более высокий уровень ЛПНП (по сравнению с группами детей с ЭНМТ) во всех группах новорожденных с НМТ, независимо от наличия ЗВУР и вида вскармливания (табл. 5).

Обсуждение. Выявленное снижение показателей ХС и его производных (ЛПВП и ЛПНП) у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ как на грудном, так и на искусственном вскармливании в сравнении с новорожденными с НМТ может свидетельствовать о высоком риске нарушения постнатального роста и развития нервной системы (миелинизация нервных волокон), гормонального и иммунного статусов. Полученные результаты можно объяснить как неполноценной утилизацией липидов на фоне морфофункциональной незрелости пищеварительного тракта у глубоко недоношенных детей, так и ишемией кишечника как следствие хронической внутриутробной гипоксии. Подобные данные были получены А. А. Масловской (2010) и С. А. Перепелица (2018) [11, 12]. Однако эти исследования проводились без учета массы тела и трофического статуса при рождении в раннем неонатальном периоде, что не может в полной степени отразить характер показателей липидного обмена у всех категорий недоношенных детей в периоде новорожденности.

Недостаточное усвоение триглицеридов у новорожденных связано с меньшим запасом желчных кислот и более низкой их концентрацией в просвете кишечника. При этом, у недоношенных детей концентрация желчных кислот в 2-3 раза меньше, чем у доношенных [7, 10].

Полученные новые данные показывают целесообразность коррекции питания у маловесных новорож-

Таблица 3

Показатели триглицеридов у маловесных новорожденных, ммоль/л

№	Группы	Уровень триглицеридов (M±m)
		10-е сутки жизни	20-е сутки жизни
1	ЭНМТ, ЗВУР — искусственное вскармливание	0,8±0,11	0,8±0,12
2	ЭНМТ — искусственное вскармливание	0,8±0,13	0,8±0,14
3	ОНМТ, ЗВУР — грудное вскармливание	1,0±0,1	1,0±0,2
4	ОНМТ, ЗВУР — искусственное вскармливание	0,9±0,1	0,8±0,2
5	ОНМТ — грудное вскармливание	0,9±0,1	0,9±0,1
6	ОНМТ — искусственное вскармливание	0,9±0,1	0,9±0,1
7	НМТ — грудное вскармливание	1,0±0,23	1,1±0,14
8	НМТ — искусственное вскармливание	0,9±0,1	0,9±0,1
9	НМТ, ЗВУР — грудное вскармливание	0,9±0,2	0,9±0,2
10	НМТ, ЗВУР — искусственное вскармливание	1,1±0,21	1,0±0,12

Примечание:1 — значимые различия уровня триглицеридов между группами 1 и 10 на 10-е сутки; 2— значимые различия между группами 1 и 10 на 20-е сутки; 3— значимые различия между группами 1 и 7 на 10-е сутки; 4 — значимые различия между группами 1 и 7 на 20-е сутки.

Таблица 4

№	Группы	Уровень ЛПВП (M±m)
		10-е сутки жизни	20-е сутки жизни
1	ЭНМТ, ЗВУР — искусственное вскармливание	0,8±0,11	0,8±0,13
2	ЭНМТ — искусственное вскармливание	0,8±0,12	0,8±0,14
3	ОНМТ, ЗВУР — грудное вскармливание	0,9±0,15	0,9±0,1
4	ОНМТ, ЗВУР — искусственное вскармливание	0,9±0,1	0,9±0,2
5	ОНМТ — грудное вскармливание	0,9±0,1	0,8±0,1
6	ОНМТ — искусственное вскармливание	0,9±0,1	0,9±0,1
7	НМТ — грудное вскармливание	1,5±0,11,2,5	1,2±0,13,4
8	НМТ — искусственное вскармливание	0,9±0,1	0,9±0,1
9	НМТ, ЗВУР — грудное вскармливание	0,9±0,1	0,9±0,8
10	НМТ, ЗВУР — искусственное вскармливание	1,0±0,2	1,0±01

Примечание: 1 — значимые различия уровня ЛПВП между группами 1 и 7 на 10-е сутки; 2— значимые различия между группами 2 и 7 на 10-е сутки; 3 — значимые различия между группами 1 и 7 на 20-е сутки; 4— значимые различия между группами 2 и 7 на 20-е сутки; 5 — значимые различия между группами 3 и 7 на 10-е сутки.

Таблица 5

№	Группы	Уровень ЛПНП (M±m)
		10-е сутки жизни	20-е сутки жизни
1	ЭНМТ, ЗВУР — искусственное вскармливание	1,8±0,11	1,8±0,13
2	ЭНМТ — искусственное вскармливание	1,8±0,12	1,8±0,24
3	ОНМТ, ЗВУР — грудное вскармливание	1,9±0,1	1,9±0,1
4	ОНМТ, ЗВУР — искусственное вскармливание	1,9±0,1	1,9±0,1
5	ОНМТ — грудное вскармливание	1,9±0,1	1,9±0,1
6	ОНМТ — искусственное вскармливание	2,0±0,1	1,9±0,2
7	НМТ — грудное вскармливание	2,1±0,11,2	2,0±0,13,4
8	НМТ — искусственное вскармливание	2,1±0,11,2	2,1±0,13,4
9	НМТ, ЗВУР — грудное вскармливание	2,0±0,2	2,1±0,13,4
10	НМТ, ЗВУР — искусственное вскармливание	2,0±0,2	2,0±0,13,4

Примечание: 1 — значимые различия уровня ЛПНП между группами 1 и 7, 1 и 8 на 10-е сутки; 2 — значимые различия между группами 2 и 7, 2 и 8 на 10-е сутки; 3 — значимые различия между группами 1 и 7, 1 и 8, 1 и 9, 1 и 10 на 20-е сутки; 4 — значимые различия между группами 2 и 7, 2 и 8, 2 и 9, 2 и 10 на 20-е сутки.

Показатели ЛПВП у маловесных новорожденных, ммоль/л

Показатели ЛПНП у маловесных новорожденных, ммоль/л

денных на основе результатов изучения содержания основных компонентов липидного спектра (холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой и низкой плотности) при различных видах вскармливания.

Выводы. Проанализировав и обобщив результаты выполненной работы, можно сделать следующие выводы:

• 1)    у новорожденных с ЭНМТ показатели липидного обмена (ХС, ТГ, ЛПВП и ЛВНП) значимо снижены по сравнению с детьми с НМТ, что обусловлено их морфофункциональной незрелостью и поздним началом грудного вскармливания;

• 2)    недоношенные новорожденные со ЗВУР имеют низкие показатели липидного обмена в течение всего неонатального периода;

• 3)    недоношенные дети с ЭНМТ и ЗВУР в связи с низким содержанием всех липидных фракций в сыворотке крови нуждаются в ранней и продолжительной коррекции липидного обмена в течение всего неонатального периода;

• 4)    недоношенные новорожденные с ОНМТ, получающие искусственное вскармливание, также нуждаются в дотации липидными компонентами в раннем неонатальном возрасте и предпочтительном применении грудного вскармливания.