Особенности метастатического поражения центральной клетчатки шеи при дифференцированных формах рака щитовидной железы

Актуальность. Наиболее распространенным заболеванием эндокринной системы является дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ). Основной метод лечения данного заболевания хирургический. До настоящего времени не определена единая хирургическая тактика. Остается нерешенной проблема превентивной лимфодиссекции центральной клетчатки шеи у больных ДРЩЖ.

Цель исследования. Выявить частоту регионарного метастазирования при превентивных лимфодиссекциях у больных с дифференциро- ванным РЩЖ в зависимости от гистологического варианта опухоли и её локализации в доле щитовидной железы, определить эффективность методики интраоперационной лимфографии.

Материал и методы. Проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 81 больного с высокодифференцированным РЩЖ, у которых на дооперационном этапе не были верифицированы регионарные метастазы. Среди них было 73 женщины (90,1 %) и 8 мужчин (9,9 %). Возраст больных составил от 17 до 70 лет (медиана – 49,3). Объем выполненных операций на щитовидной железе – тиреоидэктомия с диссекцией центральной клетчатки шеи. В 14 случаях оперативное вмешательство было дополнено прямой хромолимфографией с целью выявления «сторожевого» лимфатического узла. Использовался препарат париет-блю.

Результаты. При проведении планового гистологического исследования у 69 больных (85,1 %) верифицирован папиллярный РЩЖ, у 12 – фолликулярный РЩЖ (14,9 %). Метастазы в лимфоузлах удаленной клетчатки обнаружены у 47 (58 %) больных из 81. В зависимости от гистологического строения «первичной» опухоли установлена определенная закономерность частоты регионарного метастазирования в лимфоузлы центральной клетчатки шеи. При папиллярном раке выявлены регионарные метастазы у 45 (64,3 %) больных из 70, при фолликулярном раке – у 1 (9 %) больного из 11.

При разных размерах «первичной» папиллярной опухоли вероятность выявления регионарных метастазов также отличается. При опухоли до 2 см (Т1) метастазы папиллярного рака выявлены в 45,5 % случаев (у 10 из 22 больных), при опухоли от 2 до 4 см (Т2) – в 61,1 % случаев (у 22 из 36 больных), при размере опухоли более 4 см и при её распространении за капсулу щитовидной железы (Т3, Т4) метастазы в центральной клетчатке шеи обнаружены в 66,7 % (у 8 из 12 больных).

Частота поражения метастазами лимфоузлов центральной клетчатки шеи зависит и от локализации опухоли в ткани ЩЖ. При расположении «первичной» опухоли только в верхнем полюсе (10 больных) метастазы в центральной клетчатке были выявлены только в одном (10 %) случае. При локализации опухоли в средней трети частота метастазирования составила 60,7 % (у 17 из 28 больных). В случае нахождения первичного очага в нижнем полюсе – 71,9 % (23 из 32 больных). В остальных 4 наблюдениях отмечен мультицентричный рост, при которых частота метастатического поражения составила 100 %. По результатам лимфографии у 7 больных (50 %) из 14 были выявлены метастазы ДРЩЖ в «сторожевом» и «несторожевых» лимфоузлах, у 6 (42,9 %) метастазы отсутствовали в обеих группах, в 1 случае (7,1 %) имелся ложноотрицательный результат (отсутствие метастаза в «сторожевом» лимфоузле и их наличие в «несторожевых»).

Выводы. В результате проведенного исследования установлено, что при высокодифференцированном РЩЖ более чем в половине случаев (58 %) встречаются метастазы в лимфоузлах центральной клетчатки шеи. При папиллярном раке частота регионарного метастазирования выявляется наиболее часто и составляет 64,3 %. Методика выявления «сторожевого» лимфатического узла с использованием синего красителя при ДРЩЖ является технически простой, безопасной и информативной. Она помогает выявить регионарные микрометастазы, не определявшиеся при стандартном обследовании, уточнить распространенность опухолевого процесса при ДРЩЖ, определить показания к вмешательству на лимфатических коллекторах шеи.

Таким образом, у больных папиллярным РЩЖ при отсутствии клинической симптоматики лимфаденопатии показано выполнение диссекции центральной клетчатки шеи при опухолях более 4 см и/или при распространении ее за собственную фасцию ЩЖ, а также при локализации опухоли в средней и нижней трети доли ЩЖ. В остальных случаях, а также при наличии фолликулярного РЩЖ показания к вмешательству на регионарном лимфатическом аппарате следует определять после получения результатов интраоперационной лимфографии.