Особенности морфофункционального состояния сердца у мужчин с повторным инфарктом миокарда молодого и среднего возраста

В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России, также как и во всем мире, на первом месте находится ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее острые проявления первичный и повторный инфаркт миокарда (ИМ) [2, 8, 12–14, 23]. Несмотря на активное внедрение в лечение больных современных методов терапевтической и хирургической реваскуляризации миокарда, совершенствование методов немедикаментозной профилактики ИБС, общая летальность остается очень высокой, особенно среди мужчин молодого и среднего возраста [10, 11, 20]. В Санкт-Петербурге в 2006 году сердечно-сосудистые заболевания стали причиной более 60% смертельных исходов [5, 16, 26]. Следует отметить, что у людей пожилого и старческого возраста она также высока и составляет 2/3 всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и 70% от всех заболеваний [9, 12, 14, 15, 17, 25]. Это обусловлено высоким уровнем догоспитальной летальности, достигающей по данным некоторых авторов 47,8% [4, 7, 10] и частым развитием постинфарктной хронической сердечной недостаточности, являющийся главной причиной смерти в ближайший после ИМ период [10, 22, 27]. Результаты Фрамингемского исследования свидетельствуют, что около 20–25% случаев ИМ на начальных этапах не диагностируются и больные не госпитализируются в виду отсутствия или атипич-ности клинических проявлений болезни, особенно у лиц пожилого и старческого возраста и при повторном ИМ. Важно отметить, что в ранней диагностике ИМ в остром периоде, особенно в первые 3–4 часа решающее значение принадлежит правильной оценке клинической симптоматики заболевания [1, 2, 6, 11, 18, 19, 21, 22].

В связи с этим дальнейшее изучение вопросов ранней клинической диагностики первичного и повторного ИМ у мужчин различного возраста представляется крайне актуальным.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение условий возникновения и особенностей течения ИМ у мужчин различного возраста.

Материалы и методы

В исследование включены 863 мужчины с первичным (438 больных) и повторным (425 больных) ИМ в возрасте от 19 до 98 лет, поступившими в стационар в первые 48 часов от начала заболевания. У 443 больных возраст превышал 60 лет (67,91±0,39), а у 193 из них – 75 лет (79,8±0,75). У 552 больных был осложненный ИМ (у 382 – повторный), у 429 больных – Q-ИМ (у 359 – повторный), у 531 больного – передний ИМ (у 330 из них – повторный). Все больные находились на стационарном лечении в различных лечебных учреждениях города.

Диагноз устанавливался согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1981). Все больные во время госпитализации получали стандартную терапию ИМ, которая включала в себя нитропрепараты, β -адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, прямые антикоагулянты, антиагреганты и кардиопротекторы. При отсутствии противопоказаний выполняли

Гордиенко А.В., Яковлев В.В., Сотников А.В.

ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У МУЖЧИН С ПОВТОРНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА системный тромболизис. В случаях развития осложнений ИМ проводилось их лечение. Осложнения ИМ группировали на классы по ведущему синдрому поражения миокарда, лежащему в их основе: на связанные с электрической нестабильностью (ЭН – гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма), сократительной недостаточностью (СН – кардиогенный шок, отек легких, застойная сердечная недостаточность) и механической несостоятельностью (МН – аневризмы, разрывы) миокарда [1].

Следует отметить, что осложненное течение ИМ чаще наблюдалось у больных с повторным ИМ, чем у больных с первичным ИМ (соответственно у 43,1% и 21,5%) и с примерно одинаковой частотой у мужчин до 60 и старше 60 лет (соответственно у 32,6% и 32%). У всех обследованных мужчин определяли величину прогностического индекса Norris R.M. [28], позволяющего прогнозировать раннюю летальность больных ИМ.

Результаты и их обсуждение

Варианты клинического течения ИМ у мужчин представлены в таблице 1.

Из таблицы 1 видно, что болевой синдром чаще встречается у мужчин с первичным ИМ и значительно реже при повторном ИМ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (p<0,01). С возрастом, особенно при повторном ИМ, существенно преобладали сочетания – ангинозного и безболевого ИМ с проявлениями СН по большому и малому кругам кровообращения (p<0,01). Другие клинические варианты ИМ у мужчин наблюдались значительно реже. Ангинозно-астматический и арит- мический варианты чаще встречались у мужчин до 60 лет с осложненным течением повторного ИМ (p<0,05).

При изучении анамнеза заболевания обнаружено, что у 23±2,61% мужчин до 60 лет и у 12±3,1% старше 60 лет ИБС дебютировала острым ИМ (p<0,01), у 41±3,07% и 83±3,63% соответственно с самого начала имела первично-хроническое течение, проявлялась стенокардией напряжения (p<0,01), а у 36±3,0% до 60 лет и 6±2,18% старше 60 лет заболевание начиналось с нарушения ритма сердца (p<0,01). Предынфарктные состояния чаще наблюдались у мужчин с повторным ИМ особенно пожилого и старческого возраста (до 60 лет у 74±3,01% и старше 60 лет – у 94±2,25%). Перенесенные ранее ИМ у 66±3,08% мужчин до 60 лет и у 68±2,54% – старше 60 лет имели неосложненное течение. Наиболее частыми осложнениями перенесенных ранее ИМ в обеих возрастных группах были нарушения сердечного ритма (10–8%), отек легких (6–9%) и кардиогенный шок (3–4%).

В структуре осложнений острого периода первичного и повторного ИМ у мужчин различного возраста преобладали аритмии: синусовая тахи-брадикардия (12–21%), желудочковая экстрасистолия (11–16%), атриовентрикулярные блокады (3–6%), полная блокада левой ножки пучка Гиса (5–19%), мерцание и трепетание предсердий (6–29%). Мерцание и трепетание предсердий чаще выявлялись у мужчин старше 60 лет с первичным (29±4,78%) и повторным ИМ (23±2,38%). Полная блокада левой ножки пучка Гиса также чаще регистрировалась в этих группах: соответственно у 19±4,13% и 19±2,23% больных. Реже выявлялась полная блокада правой ножки пучка Гиса – у 3–8% больных. При этом у больных молодого и среднего

Табл. 1. Варианты течения первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста (M±m %; Р – критерий достоверности)

Вариант течения ИМ	Больные до 60 лет		Больные старше 60 лет
	Первичный ИМ n=281	Повторный ИМ n=245	Первичный ИМ n=	Повторный ИМ n=
1	2	3	4	5
Ангинозный	79±2,44	50±3,21	68±4,47	32±2,6
	Р 2–3, 3–5, 4–5 <0,01
Абдоминальный	2±0,93	2±0,91	1±0,91	1±0,62
Астматический	1±0,61	1±0,71	0	2±0,69
Ангинозно-астматический	6±1,38	12±2,06	0	6±1,35
	Р2–3, 3–5 <0,01
Аритмический	3±0,99	7±1,6	5±2,0	3±0,87
	Р2–3, 3–5<0,01
Безболевой	1±0,5	2±0,82	0	2±0,76
Церебро-васкулярный	1±0,61	1±0,58	0	0
С атипичной локализацией боли	1±0,5	0	0	0
Ангинозный с СН	5±1,3	21±2,6	18±3,71	45±2,78
	Р2–3, 2–4, 3–5 <0,01
Безболевой с СН	1±0,71	5±1,15	8±2,64	10±1,44
	Р2–3, 2–4, 3–5 <0,01

Гордиенко А.В., Яковлев В.В., Сотников А.В. ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У МУЖЧИН С ПОВТОРНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

Табл. 2. Структура осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста (M±m %; Р – критерий достоверности)

Осложнения Больные до 60 лет Больные старше 60 лет Первичный ИМ n=281 Повторный ИМ n=245 Первичный ИМ n= Повторный ИМ n= 1 2 3 4 5 Нарушения ритма 52±4,25 49±3,72 58±5,86 60±3,15 Кардиогенный шок 16±3,12 12±2,38 13±3,95 11±1,99 Отек легких 15±3,06 24±3,16 35±5,67 47±3,21 Р2–3 <0,05; Р2–4, 3–5<0,01 Сердечная астма 38±4,13 55±3,7 77±4,96 71±2,91 Р2–3, 2–4, 3–5 <0,01 Разрыв сердца 3±1,43 2±0,95 6±2,74 5±1,45 Аневризма 19±3,33 31±3,44 18±4,59 36±3,08 Р2–3, 4–5 <0,01 Перикардит 14±3,0 6±1,7 8±3,3 2±0,91 Р2–3< 0,05 ТЭЛА 5±1,87 1±2,33 14±4,13 20±2,56 Ранняя постинфарктная стенокардия 8±2,31 15±2,65 0 5±1,34 Тромбоэндокардит 24±3,63 22±3,06 21±4,84 34±3,05 Р4–5<0,05; Р3–5 <0,01 Синдром Дресслера 2±1,24 4±1,43 3±1,96 2±0,82 Пневмония 5±1,87 10±2,28 24±5,06 27±2,85 Р 2–4, 3–5 <0,05 Осложнения со стороны ЖКТ 6±1,99 3±1,22 1±1,4 0 Р2–4<0,05 Нарушения мочеиспускания 2±1,24 4±1,43 4±2,39 2±0,82 Психические нарушения 18±3,28 9±2,11 4±2,39 1±0,58 Р2–3 <0,05; Р2–4 <0,01 возраста не было четкой связи между площадью поражения миокарда и наличием аритмий. Тогда как у больных пожилого и старческого возраста с первичным Q-ИМ наблюдалась чаще брадикардия, а у больных с повторным Q-ИМ – синусовая тахикардия (p<0,05).

Во всех возрастных группах, особенно у мужчин пожилого и старческого возраста и при повторном ИМ, достоверно чаще развивалась левожелудочковая недостаточность (отек легких и сердечная астма), аневризма сердца, пневмония, тромбоэндокардит и тромбоэмболия легочной артерии. Кардиогенный шок встречался примерно с одинаковой частотой (11–16%) как при первичном, так и при повторном ИМ в обеих возрастных группах (p>0,05). Перикардиты чаще развивались у мужчин молодого и среднего возраста при первичном ИМ. Внесердечные осложнения (со стороны желудочнокишечного тракта, психоэмоциональные расстройства) также чаще выявлялись у мужчин до 60 лет, особенно при первичном ИМ.

Как видно из таблиц 3 и 4 у значительной части обследованных наблюдались 2–4 и более осложнений, обусловленные электрической нестабильностью, сократительной недостаточностью и механической несо- стоятельностью миокарда. Число осложнений ИМ и их комбинаций оказалось значительно больше у умерших пациентов. При изучении летальных исходов оказалось, что среди них преобладали пациенты старше 60 лет с повторным ИМ (60%) и лица 45–60 лет с повторным (14,8%) и первичным (8,7%) ИМ с передней (49,5%) или задней (36,5%) локализацией. При этом циркулярный ИМ имел место у 11,2% мужчин (у 7,8% из них был повторный ИМ).

Среди вариантов течения ИМ у умерших пациентов классический ангинозный встречался реже (при первичном ИМ – у 43%, при повторном – у 30%). Причем у мужчин старше 60 лет – лишь у 12%. Значительно возрастала доля неангинозных форм как при первичном, так и при повторном ИМ в старшей возрастной группе. У 72% пациентов с повторным и у 60% – с первичным ИМ превалировали признаки сердечной недостаточности. У 89% наблюдалось рецидивирующее течение ИМ. У мужчин до 60 лет с повторным ИМ чаще встречался аритмический вариант (29%). В структуре осложнений у умерших пациентов в обеих возрастных группах преобладали отек легких ( у 91 и 77% больных), сердечная астма (у 82 и 78%), кардиогенный шок (у 50%), тромбоэмболии легочной

Гордиенко А.В., Яковлев В.В., Сотников А.В.

ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У МУЖЧИН С ПОВТОРНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

Табл. 3. Число осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста (M±m %; Р – критерий достоверности)

Количество осложнений	Больные до 60 лет		Больные старше 60 лет
	Первичный ИМ n=281	Повторный ИМ n=245	Первичный ИМ n=	Повторный ИМ n=
1	2	3	4	5
Одно	20±2,38	20±2,54	23±4,02	20±2,19
Два	16±2,2	19±2,5	24±4,07	22±2,27
Три	10±1,81	18±2,46	8±2,59	14±1,92
	Р2–3<0,01
Четыре и более	15±2,1	27±2,83	22±3,91	28±2,49
	Р2–3<0,01

Табл. 4. Комбинации осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста (M±m %; Р – критерий достоверности)

Комбинации осложнений Больные до 60 лет Больные старше 60 лет Первичный ИМ n=281 Повторный ИМ n=245 Первичный ИМ n= Повторный ИМ n= 1 2 3 4 5 СН + ЭН 18±2,27 21±2,61 18±3,65 12±1,81 Р 3-5 < 0,01 СН + МН 14±2,06 24±2,73 10±2,84 17±2,06 Р4–5 <0,05; Р2–3 <0,01 ЭН + МН 0 2±0,8 1±0,9 3±0,95 СН + ЭН + МН 8±1,6 16±2,34 21±3,85 31±2,56 Р4–5<0,05; Р2–3, 2-4 <0,01 артерии (у 40 и 51%), тромбоэндокардит (у 16 и 19%), пневмония ( у 33 и 44%), перикардит (у 20%) и разрыв миокарда (у 31 и 18%). Величина прогностического вну-тригоспитального индекса Norris [28] у умерших больных с повторным ИМ (до 60 лет – 11,07, старше 60 лет – 15,47) оказалась выше, чем у пациентов с первичным ИМ (до 60 лет – 10,34, старше 60 лет – 14,38), а также значительно выше, чем у выживших больных. Этот показатель более всего коррелировал с количеством осложнений (r=0,60), фракцией выброса левого желудочка (r= -0,46) и длительностью заболевания (r=0,30).

Выводы

Таким образом, у мужчин пожилого и старческого возраста с первичным и повторным ИМ нередко заболевание протекает атипично, что затрудняет своевременную раннюю диагностику, госпитализацию и раннюю неотложную кардиологическую помощь. Если у мужчин молодого и среднего возраста, как правило, заболевание дебютирует ангинозными проявлениями, то у мужчин пожилого и старческого возраста в клинической картине заболевания в первые 48 часов обычно превалируют симптомы сердечной недостаточности по большому и малому кругам кровообращения и значительно реже наблюдаются другие клинические проявления ИМ. У мужчин с повторными ИМ, особенно старше 60 лет, ангинозный вариант ИМ встречается еще реже и симптомы сердечной недостаточности были более выражены, особенно у прогностически неблагоприятных больных. Среди осложнений у больных с первичным и повторным ИМ в обоих возрастных группах преобладают нарушения сердечного ритма. У мужчин старше 60 лет в большей степени при повторном ИМ с летальным исходом превалировали отёк легких, сердечная астма, аневризма сердца, тромбоэндокардит, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии. При этом у больных насчитывалось 3 и более осложнений, и наблюдались их различные комбинации, обусловленные электрической нестабильностью, сократительной недостаточностью и механической несостоятельностью миокарда.

Гордиенко А.В., Яковлев В.В., Сотников А.В. ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У МУЖЧИН С ПОВТОРНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

• 4.    Борохов А.И. Клинические особенности инфаркта миокарда у лиц молодого возраста / А.И. Борохов, Р.С. Ботасев, Т.Н. Раевская и др. // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической фармакологии: сб. науч. работ памяти проф. В.С. Яснецова. – Смоленск, 1994. – С. 18–19.

• 5.    Быкова Е.Г. Изучение структуры и частоты смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда / Е.Г. Быкова, С.А. Болдуева, И.А. Монова, М.И. Иванова // В кн. «Реабилитация больных, перенесших острый коронарный синдром. Мат-лы конф. 25–25 января 2008, СПб. – С. 12–13.

• 6.    Валенкевич Л.М. Инфаркт миокарда в молодом возрасте / Л.М. Валенкевич, С.М. Лемкина // Клинич. медицина. – 1990. – Т. 68, № 2. – С. 12–18.

• 7.    Гафарова А.В. Внезапная смерть: результаты исследования инфаркта миокарда на основе программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», «Моника» / А.В. Гафарова, В.В. Гафаров // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – № 8(6), прил. 1 – С. 86.

• 8.    Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году // Здравоохранение Российской Федерации. – № 5. – 2007.

• 9.    Здоровье пожилых: Доклад комитета экспертов ВОЗ. Женева. – 1992. – С. 713.

• 10.    Зяблов Ю.И. Острые коронарные катастрофы у лиц до 40 лет: результаты 10летнего наблюдения в Томске (1988-1997) по программе ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» / Ю.И. Зяблов, С.А. Округин, С.Д. Орлова // Кардиология. – 1999. – Т. 39, № 11. – С. 47–50.

• 11.    Овсянников В.В. Инфаркт миокарда, развившийся в многопрофильном стационаре: особенности возникновения, клиники, диагностики и профилактики. – Автореф. дис....д-ра мед. наук / В.В. Овсянников. – М., 2007. – 49 с.

• 12.    Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний – реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я.Масленнико-ва // Кардиология. – 2007. – Т. 47, №1. – С. 4–7.

• 13.    Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология (руководство для врачей) / Р.Г. Оганов. – М.: Проектно-издательский центр Media-77. – 2007. – 261 с.

• 14.    Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2002. – Т. 1, № 3. – С. 4–8.

• 15.    Организация Объединенных Наций. «Основные факты». – М.: Изд-во «Весь мир», 2000. – С. 6–11.

• 16.    Панов А.В. Как мы диагностируем и лечим инфаркт миокарда в Санкт-Петербурге. / А.В. Панов // В кн. «Реабилитация больных, перенесших острый коронарный синдром. Мат-лы конф. 25-25 января 2008, СПб. – С. 10–12.

• 17.    Показатели по Российской Федерации 2001-2002 гг. Госкомстат М. – 2003. – С. 9-11.

• 18.    Риберо Касадо, Дж. М. Старение и сердечно-сосудистая система / Дж. М. Риберо Касадо // Клиническая Геронтология. – СПб. – 2000. – № 11–12. – С. 97–101.

• 19.    Сметнева Н.С. Трудности диагностики инфаркта миокарда в многопрофильном стационаре / Н.С. Сметнева. – Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – № 8(6), прил. 1 – С. 841.

• 20.    Сотников А.В. Клиническая характеристика и особенности течения инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возраста. – Автореф. дис....канд. мед. наук / А.В. Сотников. – СПб., 2007. – 33 с.

• 21.    Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. / А.Л. Сыркин. – М.: Медицинское информационное агенство, 2003. – 446 с.

• 22.    Тандырева И.В. прогностическое значение структурно-функционального и электрического ремоделирования миокарда при ишемической болезни сердца у мужчин пожилого и старческого возраста / И.В. Тандырева, Э.Г. Воскова // Клиническая медицина. – 2009. – № 6. – С. 10–14.

• 23.    Фомин И.В. Распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА ХСН / И.В. Фомин, Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Г. Агеев // Журн. Сердечная недостаточность. – 2006. – Т. 7, № 1. – С. 4–7.

• 24.    Чепель А.И. Ишемическая болезнь сердца / А.И. Чепель, В.А. Яковлев. – Ч. II, СПб, 2004. – 88 с.

• 25.    Шестаков В.П. // Клиническая геронтология. – СПб. – 1999. – № 3. – С. 32–34.

• 26.    Шляхто Е.В. Сердечно-сосудистые заболевания. Фокус на профилактику / Е.В. Шляхто // Домашний доктор. – 2008. – 28 сентября.

• 27.    Alter D.A. Socioeconomic status and mortality after acute myocardial infarction / D.A. Alter, A. Chong, P.C. Austin et al. // Ann. Intern. Med. – 2006. – Vol. 144, №2. – P. 82–93.

• 28.    Norris R.M. Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up / R.M. Norris // Br. Heart.J. – 1974. – Vol. 36. – P. 786–790.

Яковлев Владимир Валерьевич

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра госпитальной терапии, г. Санкт-Петербург Тел.: +7 (812) 577-11-35