Особенности морфофункциональных параметров сердца и функции почек у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

Гипертоническая болезнь представляет собой наиболее распространенное заболевание в экономически развитых странах. По данным G. Man-cia (1997), около 40 % взрослого населения Европы имеет уровень артериального давления (АД), превышающий 140/90 мм рт. ст. [11]. Распространенность артериальной гипертонии (АГ) у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) колеблется, по данным различных авторов, от 6,8 до 76,3 % и, в среднем, составляет 34 %. Оба этих заболевания, в некоторых случаях, могут развиваться независимо друг от друга под влиянием различных факторов риска. Но часто ХОБЛ может служить причиной симптоматической АГ. По данным Н. М. Мухарлямова, у 20-25 % больных ХОБЛ через несколько лет течения легочного процесса развивается системная АГ[2].

Основным механизмом развития системной АГ у больных ХОБЛ является гипоксия, в результате прогрессирования которой происходит постоянная стимуляция хеморецепторов сосудов, вследствие чего усиливается эфферентная симпатическая вазоконстрикция на периферии. Повышается активность симпатико-адреналовой системы (САС), возрастает влияние адренокортикотропного гормона (АКТГ) на минералокортикоидную функцию надпочечников, что приводит к стойкому повышению АД. Применяемые для лечения ХОБЛ лекарственные препараты также могут повышать АД: глюкокортикостероиды за счет задержки в организме воды и натрия, бета-агонисты, стимулируя в-адренорецепторы, могут вызвать повышение систолического АД. Полицитемия, повышенная агрегация тромбоцитов приводят к повышению вязкости крови, вследствие чего нарушается микроциркуляция сердца, мозга, почек [7]. Почки являются одним из важных органов-мишеней, которые рано вовлекаются в патологический процесс, способствуя прогрессированию АГ. По данным Н. Е. Чернеховской и др. (2005), у больных с ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения наблюдается уменьшение скоро сти клубочковой фильтрации (СКФ) и изменение канальцевой реабсорбции [7]. Артериальная гипертензия, в свою очередь, играет важную роль в формировании гломеруросклероза, при этом нарушаются все процессы, обеспечивающие адекватное функционирование почек. Наиболее ранним маркером поражения почек является микроальбуминурия (МАУ), прогностической значимости которой в отношении смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, уделяют все большее внимание. Существует гипотеза, что МАУ представляет собой проявление генерализованного нарушения проницаемости эндотелия [4]. Риск болезней сердечно-сосудистой системы возрастает прямо пропорционально увеличению МАУ. Имеется большое количество работ, в которых исследовалась роль почек в развитии артериальной гипертонии; в то же время, нефрологические аспекты патологии легких мало изучены [7].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить особенности функционального состояния почек и морфофункциональных параметров сердца у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 77 пациентов обоего пола в возрасте от 45 до 70 лет, с АГ I и II степени тяжести. Первую группу составили 39 пациентов с АГ и ХОБЛ II и III степенью тяжести. В группу сравнения (II гр.) вошли 38 пациентов с эссенциальной гипертензией, сопоставимых с больными основной группы по возрасту, полу, длительности течения АГ. Диагноз АГ устанавливали в соответствии с классификацией ВНОК 2004 года, по уровню АД в возрасте от 45 до 65 лет [1], диагноз ХОБЛ - по классификации GOLD 2004 года [10]. Больные были рандомизированы на две группы. Исходная характеристика групп больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Параметры	Группа I (АГ и ХОБЁ)	Группа II (АГ)
Число больных	39	38
Возраст, лет	56,7±9,7	56,1±7,2
Мужчины/женщины	32/7	28/10
Длительность АГ, лет	11,7±2,6	9,9±3,2
САД, мм рт. ст.	160±14,4	166,75±10,2
ДАД, мм рт. ст.	101,15±10,2	101,5±8,6
ЧСС, уд/мин	86,5±10,6	73,9±9,2
ОФВ1, % от должного	60,8±6,3*	87,6±7,4
ФЖЕЁ, % от должного	61,9±9,3*	96,5±7,8
ОФВ1/ФЖЕЁ	68,4±10,3*	89,5±8,4

Примечание: САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ЧСС -частота сердечных сокращений; ОФВ1 - объем форсированного выдоха в первую секунду; ФЖЕЁ - форсированная жизненная емкость. Достоверность различий: * - р <0,05.

За 5-7 дней до включения в исследование пациентам прекращали плановую гипотензивную терапию. При необходимости больные принимали короткодействующий ингибитор ангиотензинпрев-ращающего фермента каптоприл. Всем больным выполняли эхокардиографическое исследование на аппарате "SONOS-500" и изучали функцию почек. Определяли следующие морфометрические параметры сердца: конечный систолический (КСР) и диастолический (КДР) размеры левого желудочка (ЁЖ), толщину задней стенки ЁЖ (ТЗСЁЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу, размеры правого предсердия (ПП), и правого желудочка (ПЖ). Систолическую функцию ЁЖ оценивали по фракции выброса (ФВ ЁЖ), а диастолическую - по соотношению максимальной скорости раннего пика Е и систолы предсердий А. Нарушением диастолической функции считали изменение показателя Е/А <1. По формуле R. Devereux, N. Reichek (1977 г.) рассчитывали массу и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЁЖ), величину ИММЁЖ считали нормальной при значениях менее 125 г/м1 у мужчин и 110 г/м1 у женщин [1]. Оценку изменений геометрии ЁЖ осуществляли в соответствии с классификацией A. Ganau (1992) [9], основанной на определении ИММЁЖ и относительной толщины стенок ЁЖ (ОТС). За повышение ОТС принимали значения 0,45 ед. и более. Характер ремоделирования ЁЖ оценивали по соотношению показателей ОТС и ИММЁЖ. Для изучения функции почек исследовали СКФ по клиренсу эндогенного креатинина; функциональный почечный резерв определяли как степень увеличения базальной СКФ, выраженной в процентах [5], после стимуляции мясным белком. Рассчитывали канальцевую реабсорбцию (КР), клиренс и суточную экскрецию натрия, определяли относительную плотность в утренней порции мочи. Экскрецию альбуминов от 30 до 300 мг/сут. считали микроальбуминурией [1].

Обработку результатов исследования проводили методами параметрической статистики. Использовали встроенный пакет статистического анализа "Microsoft Excel", реализованных на РС IBM "Pentium Ш". За статистическую достоверность различий принимали р <0,05.

РЕЗУЁЬТАТЫ ИССЁЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные о морфометрических показателях ЁЖ, его сократительной способности у обследованных пациентов представлены в табл. 2.

Средние значения ФВ оказались меньше в I группе больных (55,9 и 59,9), но разница не достоверна. Усредненные величины ТЗСЁЖ и ТМЖП у пациентов с АГ и ХОБЁ составили 13,6 и 13,7 мм соответственно, а у пациентов группы сравнения 11,1 и 11 мм, - различия на уровне тенденций. Показатели КСР и КДР статистически не различались. Достоверных различий в величине размеров левого предсердия не выявлено, но число больных с дилатированным левым предсердием в I группе превышает таковое во II группе, на уровне тенденций. Значения размеров правого предсердия у больных I группы достоверно выше, чем у больных группы контроля (36,4±2,0 и 31,3±2,1 соответственно). Выявлено, что средняя величина ИММЁЖ была достоверно выше у больных АГ в сочетании с ХОБЁ.

Таблица 2

Морфофункциональные параметры сердца

Признак	АГ и ХОБЁ	АГ	А %
ФВ, %	55,9±4,4	59,9±4,9	7,2
ТЗСЁЖ,мм	13,6±1,8	11,1±2,4	-18,3
ТМЖП,мм	13,4±1,6	11±2,6	-17,8
КСР, мм	36,6±4,2	33,3±5,6	-8,8
КДР, мм	52,2±4,9	48,7±5,7	-6,7
ИММЁЖ, г/м1	182,2±21,1	131,9±13,5*	-27,6
ОТС	0,52±0,03*	0,45±0,02*	-12,6
ЁП,мм	38,6±5,1	36,5±6,9	-5,5
ПП,мм	36,4±2,0	31,3±2,1*	-13,9
ПЖ,мм % больных	26±4,7	24,3±5,6	-6,5
с Е/А<1	69,9 %	62,5 %	11,8
Е/А % больных	0,99±0,3	0,93±0,3	-5,1
с увелич. ИММЁЖ	88,8 %	48,6 %*	-45,3
% больных с ув. ЁП	44,4 %	28,6 %	-35,6
% больных с ув. ПП	23,6 %	9,1 %*	-61,4
Конц. гипертрофия, %	78,5 %	18,5 %**	-76,5
Эксц. гипертрофия, %	17,9 %	25,9 %	45,1
Конц. ремоделирование, %	3,6 %	22,2 %*	521,9
Норм. геометрия, %	0	33,3 %*

Примечание. Достоверность различий: * - р <0,05,

**- р <0,001.

При сопоставлении значений ОТС было обнаружено достоверное превалирование этого показателя у пациентов с ХОБЁ. В обеих группах изменена геометрия ЁЖ: в группе пациентов с АГ и ХОБЛ достоверно выше процент больных с концентрической гипертрофией ЁЖ и отсутствуют больные с нормальной геометрией ЁЖ. Отличительной особенностью больных с ХОБЁ оказалось вовлечение в патологический процесс не только правых отделов сердца, но и левого предсердия и желудочка, выражающегося в утолщении МЖП и ЗСЁЖ, повышении ИММЁЖ и увеличении процентной доли больных с расширенным левым предсердием. Статистически значимых отличий в величине показателя диастолической функции ЁЖ не выявлено, но процент больных с Е/А < 1 больше в I группе.

Таким образом, установлено, что в обеих группах больных сохранена систолическая функция ЁЖ, повышена диастолическая жесткость ЁЖ. В группе больных АГ с ХОБЁ увеличены правые отделы сердца. Следует отметить, что пациенты с АГ в сочетании с ХОБЁ отличались отчетливо выраженным концентрическим типом гипертрофии ЁЖ (ГЁЖ), а среди пациентов с эссенциальной АГ преобладали эксцентрическая ГЁЖ и концентрическое ремоделирование.

Характер ремоделирования ЁЖ у лиц с АГ зависит от тяжести и длительности нагрузки давлением, длительности заболевания, состояния нейрогенных, гуморальных и клеточных механизмов регуляции (в частности, САС), которые при АГ в сочетании с ХОБЁ характеризуются гиперреактивностью [8]. При сочетании АГ и ХОБЁ выявленная большая концентричность ГЁЖ, вероятно, объясняется симпатикотонией, гипоксией, гипоксемией. Сопутствующая ХОБЁ предопределяет изменения правых отделов сердца, но в нашем исследовании выявлены и более выраженные изменения левого желудочка и левого предсердия.

Последствиями артериальной гипертензии являются изменения сердца и сосудов, в том числе приводящие к формированию нефросклероза [3]. Для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния исследуют СКФ, ФПР и экскрецию альбумина с мочой [6].

Среди больных I и II групп не обнаружено достоверных различий по уровню МАУ.

В группе больных АГ и ХОБЁ уровень креатинина достоверно выше данного показателя во II группе, что говорит о более выраженном снижении азотвыделительной функции почек. Также выявлены достоверные различия величины СКФ (табл. 3), которая показывает состояние фильтрационной функции почек. В I группе количество пациентов со сниженной СКФ (<60 мл/мин/1,73 м1) достоверно выше по сравнению с больными эссенциальной гипертензией (71,42 и 40,9 % соответственно). Показатели КР воды между группами достоверно не отличаются, однако количество пациентов со сниженной КР достоверно выше у больных АГ и ХОБЁ (37,5 и 18,3 % соответственно). Это свидетельствует о более выраженном

1-2008 I поражении канальцев почек. В обеих группах изменена внутриклубочковая гемодинамика, о чем говорит высокий процент пациентов с истощенным функциональным почечным резервом (ФПР) -44,5 и 37,5 % в I и II группах соответственно. В нашей работе не выявлено различий в средних показателях относительной плотности мочи (ОПМ), но в группе пациентов АГ в сочетании с ХОБЁ процент больных с ОПМ < 1018 выше, чем во II группе (44 и 36 % соответственно), -различия на уровне тенденций. Таким образом, исследование показало, что у больных с АГ в сочетании с ХОБЁ имеются более выраженные изменения клубочковой и канальцевой функций почек. Это может быть связано с усилением вазоконстрикции почечных сосудов, ухудшением микроциркуляции, за счет гипоксии, полицитемии, снижения содержания в крови эндотелий-релаксирующих факторов (NO связывается высоким количеством гемоглобина).

Данные о функциональном состоянии почек представлены в табл. 3.

Таблица 3

Функциональное состояние почек

Признак	АГ и ХОБЁ	АГ	А %
Креатинин крови, мкмоль/л	119,9±10,5	74,3±12,3*	-38,1
СКФ (по методу Реберга), мл/мин / 1,73 м1	50,2±10,2*	68,6±15,9*	36,8
% ист ФПР	44,5 %	37,5 %	-15,7
% больных с КР<97,8 % Реабсорбция на-	35,7 %*	18,3 %*	-48,7
трия, % Относ. плотность	94,4±4,3	96,7±3,9	2,5
мочи	1012,5±6,7	1014,4±5,3	0,2
Канальцевая реабсорбция, %	97,1±3,1	97,6±2,3	0,5
% больных с СКФ < 60 мл/мин / 1,73 м1 % больн. с отн.	68,9 %*	39,13 %*	-43,2
плотн. мочи ниже
1018	44 %	36 %	-18,2
МАУ (мг/сут)	196,1±69,8	221,6±77,3	13,1
Примечание.	Достоверность	различий: * - р <0,05.

ЗАКДЮЧЕНИЕ

У больных АГ в сочетании с ХОБЁ выявлены более значимые изменения в клубочковом аппарате почек, о чем свидетельствует снижение СКФ, повышение креатинина сыворотки крови.

У пациентов с сопутствующей ХОБЁ чаще встречается снижение канальцевой реабсорбции воды и относительной плотности мочи, что говорит о более выраженном нарушении канальцевого аппарата почек.

В группе больных АГ и ХОБЁ преобладает концентрический тип гипертрофии левого желудочка и увеличены размеры правого предсердия.

I 1-2008