Особенности морфофункциональных проявлений функциональных запоров у детей и подростков

Введение. В Российской Федерации, как и в других экономически развитых странах, различные расстройства функций ТК и мочевого пузыря (МП) в педиатрической популяции остаются одной из важных медицинских и социальных проблем. Основную группу пациентов с данной патологией составляют ФЗ и различные сочетания расстройств акта мочеиспускания и дефекации.

По данным различных авторов, частота распространенности ФЗ среди взрослого населения европейских стран колеблется от

0,4 % до 45 % [11; 17], а среди детей и подростков этот показатель составляет в среднем 27,5 %; в зависимости от возрастной группы пациентов уровень различия – от 0,7 % до 34 % [13; 14]. Популяционные исследования распространенности ФЗ на различных территориальных образованиях в РФ показали, что данной патологией страдают от 2,5 % до 59 %, в Ульяновской области – от 7,5 % до 10,2 % детского населения [7; 16; 18]. Показатели популяционной частоты распространенности ФЗ представлены в табл. 1.

Таблица 1

Возрастная группа	Частота запоров, %	Автор исследования	Год
4–7	34	D. Jong	1998
0–12	0,7	E. Miele	2004
0–1	17,6	Y. Iacono	2005
4–17	22,6	V. Loering-Bauche	2005
2–17	30	Е.В. Комарова	2007
4–17	2,5–10,7	А.Л. Малых	2009
1–18	59	С.И. Эрдес, Б.О. Мацукатова	2010

Показатели распространенности функциональных запоров у детей и подростков

Данные, приведенные данные в табл. 1, показывают большие различия в частоте распространенности ФЗ у детей, при этом большинство отечественных и зарубежных авторов подчеркивают, что длительное сохранение симптомов ФЗ вызывают различные морфофункциональные изменения в детском организме [1; 7]. Это приводит к тому, что в патологический процесс вовлекаются все основные системы ребенка, включая сердечнососудистую, пищеварительную, нервную [10; 12]. В конечном итоге все это вызывает снижение качества жизни детей, изменяет их повседневную активность, нарушает медикосоциальную адаптацию ребенка в обществе.

По данным литературы и наших собственных исследований, у 2,5–25 % детей нейрогенная дисфункция ТК сочетается с различными расстройствами мочеиспускания. Тазовые органы (МП и ТК) являются своеобразными «органами-мишенями», которые одними из первых реагируют на различные патологические изменения в других органах и системах, крайне редко протекающие изолированно. Все это требует комплексного подхода ко всем сторонам проблемы ФЗ, включая диагностику, лечение, диспансеризацию и реабилитацию [8; 10; 12].

Цель исследования. Изучить распространенность морфофункциональных изменений пищеварительного тракта у детей и подростков с ФЗ, определить особенности состояния ЦНС и ее влияние на течение данной патологии.

Материалы и методы. В исследование было включено 226 детей в возрасте от 4 до 16 лет (мальчиков – 156, девочек – 70). Средний возраст обследованных пациентов составил 12,6±2,3 года. Критерием включения детей в исследование являлось систематическое урежение частоты дефекаций в течение 3-х и более месяцев. Уменьшение стула у ребенка менее трех раз в неделю позволяет говорить о сформировавшемся хроническом расстройстве функции ТК, т.е. о функциональном запоре. Дополнительными критериями ФЗ следует считать:

– напряжение во время акта дефекации;

– эпизоды каломазания или точечного энкопреза;

– периодическое (через 7–10 дней) выделение кала в большом количестве;

– пальпируемые каловые массы по ходу ТК.

При статистическом учете выявленное состояние ФЗ кодировалось по Международной классификации болезней (10 пересмотр) как простой запор, шифр К 59.0. [5; 8].

В протокол обследования больных с ФЗ были включены общие клинические и специальные методы. Диагностику основных проявлений патологии осуществляли на основании данных анамнеза, объективного осмотра, инструментальных данных (УЗИ брюшной полости и МП). Для верификации уровня и степени поражения желудочно-кишечного тракта проводили эзофагогастродуоденоскопию, проктодефекографию.

Для определения функционального состояния мышц, участвующих в осуществлении акта дефекации и мочеиспускания (мышцы тазового дна и передней брюшной стенки) и типа дисфункции ТК проводили накожную электромиографию и ректальную манометрию на аппарате Myomed-932 (Enraf Nonius, Нидерланды).

Для изучения состояния биоэлектрической активности мозга, типа ЭЭГ, наличия общемозговых изменений, оценки сформиро-ванности основных ритмов проводилась электроэнцефалография. Оценка состояния кровообращения в бассейнах сонной и позвоночной артерий осуществлялась с помощью реоэнцефалографии (РЭК). Оценивали основные ее показатели: ассимметрию кровотока в правой и левой частях сосудов (%), скорость быстрого и медленного кровенаполнения (Ом/сек), уровень дикротического и диастолического индексов (%), степень венозного оттока (%).

Для определения влияния ЦНС на состояние уродинамики нижних мочевых путей проводилась урофлоуметрия на уродинами-ческой системе Bonito (Италия).

Половозрастная характеристика пациентов представлена в табл. 2.

Таблица 2

Половозрастная характеристика пациентов, включенных в исследование

Возраст (лет)	Основная клиническая группа		Пациенты с сочетанием ФЗ и энкопреза		Всего
	Мальчики	Девочки	Мальчики	Девочки
4–7	47	21	10	8	86
8–12	41	33	14	3	91
13–15	13	5	12	–	30
Старше 15	12	–	7	–	19
Всего	113	59	43	11	226

Анализ представленных данных показал в превышение 1,5 раза частоты выявляемости ФЗ у лиц мужского пола и полное отсутствие проявлений энкопреза у девочек старше 11 лет.

По данным клинико-инструментального обследования и частоты ФЗ, заболевание было разделено по степени тяжести. У 14 (6,1 %) детей отмечалось легкое течение ФЗ, у 117 (51,7 %) – среднетяжелое и у 95 (42,2 %) – тяжелое.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с помощью программы Statistica 8.0. Значимость результатов различий рассчитывали с использованием t-критериев Стьюдента. Материал представлен в виде M±m, где M – выборочное среднее, m – отклонение от среднего. Критерием достоверности считали p<0,05.

Результаты и обсуждение. Анализ жалоб пациентов с ФЗ позволил выделить

4 группы с различными проявлениями нейрогенной дисфункции органов малого таза (табл. 3). К первой группе были отнесены 38 детей с ФЗ, ко 2 группе – 67 пациентов с сочетанием ФЗ и дневного или ночного энуреза, к 3 группе – 87 обследованных с сочетанием ФЗ и периодического энкопреза и к 4 группе – 34 пациента, страдавших энкопре-зом, но имевших ФЗ только в анамнезе заболевания.

При этом различные расстройства стула в виде изменения формы и консистенции кала имели место у всех включенных в исследование больных. Клинико-диагностическое обследование детей показало высокую распространенность морфофункциональных изменений пищеварительного тракта, но ее уровень был вариабелен в различных клинических группах (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность морфофункциональной патологии органов брюшной полости у детей и подростков в исследовании

Нозологический состав патологии	Клиническая группа
	1 группа, n=38		2 группа, n=67		3 группа, n=87		4 группа, n=34
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Хронический гастрит	14	36,8	23	34,3	37	31,0	14	41,7
Дуоденогастральный рефлюкс	18	47,3	7	10,4	39	44,8	17	50,0
Хронический бульбит	7	18,4	2	2,9	11	12,6	3	8,8
Долихосигма	10	26,0	5	7,4	43	49,4	16	47,0
Мегадолихосигма	2	26,3	1	1,4	4	4,5	1	29

Продолжение таблицы 3

Нозологический состав патологии	Клиническая группа
	1 группа, n=38		2 группа, n=67		3 группа, n=87		4 группа, n=34
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Спазм леваторов прямой кишки	8	21,0	11	16,4	28	32,1	17	49,9
Дополнительная петля сигмовидной кишки	1	2,6	8	11,8	6	6,7	6	17,6
Передний ректоцель	4	10,4	3	5,2	7	7,9	3	8,8
Задний ректоцель	3	7,8	–	–	6	6,7	1	2,9
Сочетание переднего и заднего ректоцелей	–	–	1	1,4	4	4,5	–	–
Сочетание двух и более симптомов	23	60,5	34	50,7	58	66,6	15	44,1

Анализ представленных данных показал сходную структуру выявленных морфофункциональных изменений в пищеварительной системе в 3 и 4 клинических группах. Обращает внимание низкая распространtнность дуоденогастрального рефлюкса различной степени тяжести у пациентов 2 группы с сочетанными расстройствами акта мочеиспускания и дефекации, что указывает на различные механизмы формирования нарушений резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП с одной стороны и всего пищеварительного тракта в целом – с другой. При этом выявлена высокая распространенность в 1, 3, 4

группах детей, увеличение размеров сигмовидной кишки (долихосигма), что, по нашему мнению, является конечным результатом хронических нарушений функции ТК и одним из механизмов формирования органической патологии у детей с ФЗ, хотя ряд авторов считает, что наличие долихосигмы у детей с ФЗ является вариантом нормы развития ТК и не влияет на степень тяжести заболевания и его прогноз [6].

Данные о функциональном состоянии биоэлектрической активности головного мозга в зависимости от типа ЭЭГ представлены в табл. 4.

Таблица 4

Тип ЭЭГ	Клиническая группа
	1 группа, n=38		2 группа, n=67		3 группа, n=87		4 группа, n=34
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Организованный	13	34,4	10	15,6	14	16,0	13	38,2
Дезорганизованный с замедленным альфа-ритмом	6	18,6	12	17,9	32	36,7	10	29,4
Дезорганизованный с ускоренным альфа-ритмом	2	6,2	2	2,9	3	3,4	2	5,8
Гиперсинхронизированный	13	34,4	21	31,3	16	18,3	5	14,7
Десинхронизированный	4	12,4	22	32,3	24	25,6	6	15,2

Распределение типов ЭЭГ в исследовании

Свойственный норме организованный альфа-тип ЭЭГ (с частотой затылочного альфа-ритма около 10 Гц) был преобладающим только у детей 1 и 4 группы. Во 2 группе у

31 % пациентов был выявлен гиперсинхрони-зированный и у 32,3 % – десинхронизированный тип ЭЭГ, что указывает на изменение центральных механизмов регуляции резерву- арной функции МП и ТК, что следует рассматривать как умеренно выраженные признаки снижения функционального состояния коры головного мозга по резидуально-органическому типу, требующее соответствующей комплексной коррекции выявленных изменений [2; 4]. Поэтому включение ЭЭГ исследования в алгоритм обследования ребенка с ФЗ полностью обосновано.

У 36,7 % обследованных с сочетанием ФЗ и энкопреза на электроэнцефалограмме отмечалось замедление относительно возрас- тной нормы (6,6–9,2 Гц) затылочного альфа-ритма с повышенным содержанием медленноволновой активности в центрально-теменной и затылочной зонах головного мозга. Причем эти изменения в 56 % случаев отмечались у пациентов с гиперрефлекторным типом ТК по сравнению с другими видами дисфункций (p<0,05).

Функциональное состояние сосудов бассейна сонной и позвоночной артерий приведены в табл. 5.

Таблица 5

Показатель	Клиническая группа
	1 группа, n=33		2 группа, n=48		3 группа, n=64		4 группа, n=26
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Повышение пульсового кровенаполнения	2	6,0	6	12,5	9	14,0	2	7,6
Повышение тонуса артерий среднего и мелкого калибра	5	15,1	26	54,1	28	43,7	4	15,2
Ассиметрия кровообращения	1	3,0	9	18,7	16	25,0	5	19,2
Затруднение венозного оттока справа	3	9,0	6	12,5	17	26,5	9	34,6
Затруднение венозного оттока слева	17	51,5	18	37,5	4	6,2	5	19,2
Сочетание двух и более симптомов	10	30,3	17	35,4	38	59,3	14	53,8
Нормальное состояние РЭГ	12	36,3	14	29,1	27	42,1	9	34,6

Состояние РЭГ у детей и подростков с ФЗ в исследовании

Результаты РЭГ показали умеренно-выраженные изменения сосудистого тонуса (по модулю упругости, дикротическому и диастолическому индексам). У 51,5 % детей с изолированным ФЗ отмечалось затруднение венозного оттока слева, что косвенно указывает на хронические нарушения кровообращения, в конечном итоге приводящие к явлениям тканевой гипоксии.

Для 54,1 % детей с сочетанными нарушениями резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП было характерно повышение тонуса артерий и вен среднего и мелкого размера. Эти изменения достоверно чаще были обнаружены у детей с гиперсинхронизированным и десинхронизированным типами ЭЭГ (p<0,05), что, в свою очередь, вызывало дисфункцию ТК и дискоординацию мышц тазового дна и передней брюшной стенки, определяющих функцию накопления и выделения каловых масс. Эти явления сопровождались снижением показателей времени удержания максимального мышечного усилия мышц данной группы [8].

Таким образом, проведенное исследование показало высокую распространенность морфофункциональных изменений пищеварительного тракта, которые сопровождаются изменением функционального состояния мозга, тонуса сосудов среднего и мелкого калибра, что требует соответствующей комплексной коррекции.

Выводы

• 1.    Установлено, что у 66–85 % детей и подростков, страдающих ФЗ, имеются различные изменения биоэлектрической актив-

• ности головного мозга типа ЭЭГ, связанные с замедлением формирования затылочного альфа-ритма.

• 2.    Наиболее выраженные изменения ЭЭГ, отмечались у пациентов с сочетанной дисфункцией МП и ТК, проявлявшиеся десинхронизированным типом ЭЭГ.

• 3.    Длительные расстройства резервуар-но-эвакуаторной функции ТК сопровождались изменениями кровообращения в бассейне позвоночной и сонной артерии, тонуса артерий и венул.

• 4.    Наибольшая частота распространенности морфофункциональной патологии пищеварительного тракта отмечалась у пациентов с сочетанием ФЗ и энкопреза. У 53,9 % пациентов данной группы выявлялись изменения размеров сигмовидной кишки в виде мега- и долихосигмы. Поэтому у детей с ФЗ, имеющих срок заболевания более 3-х лет, необходимо проводить расширенное обследование функций желудочно-кишечного тракта, включая колопроктодефекографию, электромиографию, определять функциональное состояние нервной системы.

• 1.    Брязгунов, И.П. Ночной энурез у детей и подростков / И.П. Брязгунов // Медпрактика. – 2006. – С. 76.

• 2.    Жирмунская, Е.А. Клиническая электроэнцефалография / Е.А. Жирмунская. – М. : Мэйби, 1991. – С. 77.

• 3.    Заваденко, Н.Н. Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы и их лечение / Н.Н. Зава-денко, А.И. Кемалов // Вопр. современной педиатрии. – 2006. – Т. 4–5. – С. 14–21.

• 4.    Звездкина, Е.А. Рентгенодиагностика анатомо-функционального состояния толстой кишки при хронических запорах у детей : автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.А. Звездкина. – 2004. – С. 19.

• 5.    Корниенко, Е.А. Функциональные запоры у детей / Е.А. Корниенко // Фарматека. – 2011. – №1. – С. 23–27.

• 6.    Малых, А.Л. Нейрогенные дисфункции органов малого таза у детей, подростков, молодых

  взрослых / А.Л. Малых, М.И. Пыков. – М. : Дом печати, 2009. – С. 320.

• 7.    Малых, А.Л. Алгоритм диагностики сочетанной дисфункции мочевого пузыря и толстой кишки у детей и подростков : учеб. пособие / А.Л. Малых, Н.И. Кан, А.И. Кусельман. – Ульяновск, 2010. – С. 56.

• 8.    Малых, А.Л. Нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с хроническим запором и энко-презом / А.Л. Малых, Д.А. Малых // Фундаментальные исследования. – 2011. – №7. – С. 108–111.

• 9.    Сочетанные нарушения функций мочевого пузыря и толстой кишки у детей / О.Б. Кольбе и др. // Педиатрия. – 2003. – №6. – С. 91–94.

• 10.    Урсова, Н.И. Актуальные и нерешенные проблемы функциональных запоров у детей раннего возраста / Н.И. Урсова // Вопросы современной педиатрии. – 2010. – Т. 9, №3. – C. 63–69.

• 11.    Эрдес, С.И. Распространенность и особенности запоров у детей в России: результаты популяционного исследования / С.И. Эрдес, Б.О. Мацукатова // Вопросы современной педиатрии. – 2010. – T. 4, №4. – C. 51–57.

• 12.    Defecation disorders: a French population survey / L. Siproudhis et al. // Dis. Colon. Rectum. – 2006. – Vol. 49. – P. 219–227.

• 13.    Garrigues, V. Prevalence of constipation: agreement among several criteria and evaluation of the diagnostic accuracy of qualifying symptoms and self-reported definition in a population-based survey in Spain / V. Garrigues, C. Galvez, V. Ortiz // Am. J. Epidemiol. – 2004. – Vol. 159. – P. 520–526.

• 14.    Glayden, G. The management of chronic constipation and relatrdfaecal incontinence in childhood / G. Glayden, A. Keshtgar, I. Carcani-Rathwell // Arch. Dis. Child: Education and practice edition. – 2005, Vol. 90. – P. 1051–1055.

• 15.    Felt, B. Functional constipation and selling in children / B. Felt, P. Brown, A. Coran // Clin. Farm. Pract. – 2004. – Vol. 6. – P. 709–730.

• 16.    Functional gastrointestinal disorders on children: an Italian prospective survey / E. Miele et al. // Pediatrics. – 2004. – Vol. 114. – P. 73–78.

• 17.    Iacono, G., Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study / G. Iaco-no, R. Merolla, D. D'Amico // Dig. Liver. Dis. – 2005. – Vol. 37. – P. 432–438.

• 18.    Yong, D. Normal bowel habit and prevalence of constipation in primary-school children / D. Young, R. Beattie // Ambulatory Child. Health. – 1998. – Vol. 4. – P. 277–282.

FEATURES OF MORPHOFUNCTIONAL MANIFESTATIONS OF FUNCTIONAL CONSTIPATION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

A.L. Malykh, D.A. Malykh, N.I. Kahn

Ulyanovsk State University