Особенности морфологических изменений сетчатки по данным ОКТ после витреоретильнальной хирургии при резистентном диабетическом макулярном отеке

Актуальность

Диабетический макулярный отек, как проявление диабетической ретинопатии (ДР) может привести к необратимому снижению зрения и требует лечения [1]. ДМО возникает из-за несоответствия между притоком и оттоком жидкости, а также гидравлической проводимостью сетчатки, что в конечном итоге приводит к накоплению жидкости в области макулы, а в частности во внутреннем ядерном слое (INL), наружном плексиформном слое (OPL), слое волокон Генле (HFL) и субретинальном пространстве (SS) [2].

Хроническое повышение уровня глюкозы в крови приводит к окислительному стрессу, который способ- ствует образованию конечных продуктов гликирования (advanced glycation end-products - AGEs). Последние активируют молекулы межклеточной адгезии-1 (ICAM-1) и вызывают повреждение эндотелия сосудов. [3; 4]. Под воздействием фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), AGEs, активных форм кислорода (АФК) происходит повреждение и потеря перицитов, что ведет к нарушению структуры стенок капилляров, образованию микроаневризм и усилению проницаемости сосудистой стенки для жидкости [5].

В качестве лечения ДР и ДМО используются ингибиторы VEGF и стероиды. Ингибиторы ангиогенеза являются «золотым стандартом» терапии ДМО, в том

числе резистентного. [6] Имплантаты с глюкокортикостероидами, воздействуя на воспалительные процессы, имеющие отношение к патогенезу диабетической ретинопатии также играют важную роль и могут использоваться при отсутствии динамики на антивазопролиферативную терапию [7]. В последние годы также уделяется внимание использованию витреоретинальной хирургии при диабетическом макулярном отеке без наличия тракционных изменений. Некоторые исследователи утверждают, что витрэктомия с последующим пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) может быть обоснована патогенетически на ранних стадиях диабетической ретинопатии [8]. После проведения витрэктомии отмечается повышение концентрации кислорода, который подавляет VEGF. Снижение VEGF, гистамина и свободных радикалов в витреальной полости было доказано, что также происходит после удаление стекловидного тела [9; 10].

Цель

Оценить изменения толщины сетчатки по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) у пациентов с резистентным диабетическим макулярным отеком после витреоретинальной хирургии.

Материалы и методы

Исследовали 30 пациентов (30 глаз) с диагнозом резистентный ДМО, количество женщин 17 (56,7%), мужчин 13 (43,3%). Длительность заболевания СД в среднем 13± 5 лет, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) у пациентов >7,5 ммоль/л, средний возраст 63,4±7,5 лет. Пациенты были разделены на 2 группы.

Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование и ОКТ центральной зоны сетчатки. Резистентный ДМО базировался на отсутствии компенсации отека от интравитреальных инъекций An-tiVEGF препаратов, лазеркоагуляции сетчатки. МКОЗ до операции составляла 0,20±0,06 в 1-й группе и 0,18±0,07 во 2-й группе. Толщина сетчатки в фовеа составляла 457,2±28,1 мкм в 1-й группе и 461,0±24,9 мкм в 2-й группе. У всех пациентов ранее витреоретинальную хирургию не проводили, в анамнезе были проведены инъекции ингибиторов ангиогенеза (афлиберцепт, бролуцизумаб), имплантатов с ГКС в среднем количестве по 14±5 инъекций, с отсутствием положительной динамики на данную терапию.

В 1-й группе 15 человек (15 глаз) проводили стандартную трехпортовую 25G витрэктомию, мембранопилинг и эндотампонаду газовоздушной смесью C2F6. Во 2-й группе 15 человек (15 глаз) после мембранопилинга в 1 мм от височного края границы макулярного отека через игрлу 38G выполняли введение под сетчатку сбалансированного солевого раствора BSS в объеме 0,08-0,12 мл, вызывая тем самым отслойку сетчатки по внешнему краю объемом, соответствующим границам макулярного отека.

Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Statistica 10.0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 или 0,01.

Результаты

Хирургическое лечение пациентов было оказано в полном объеме, интраоперационных осложнений зафиксировано не было. В после операционном периоде через 6 месяцев у пациентов 2 группы – 3 человека (20%), у пациентов 3 группы – 1 человек (6,7%) диагностирован рецидив макулярного отека. Данным пациентам были выполнены загрузочные инъекции антивазопролифера-тивно препаратов, после чего удалось достичь резорбцию отека.

При сравнительном анализе в режиме Full retinal выявили, что в срок 1 недели у пациентов 2 группы в 1,17 раз толщина сетчатки меньше, чем у 1-й группы и составляет 334,1± 23,7 мкм (p = 0,047 в сравнении с пациентами 1-й группы). Через 1 месяц после хирургии толщина в фовеа у пациентов 2-й группы составила 280,7± 24,1 мкм (p = 0,045 в сравнении с пациентами 1-й группы), что в 1,25 раз меньше, чем у группы без субретинального введения BSS. В режимах Inner/Outer Retinal Thick изменение толщины сетчатки происходит за счет уменьшения наружного слоя. До оперативного вмешательства у пациентов 1-й и 2-й групп толщина наружного слоя составляла 343,7±31,6 мкм и 345,8±36,0 мкм соответственно. Через 1 неделю и 1 месяц в 1,26 раз и 1,44 раза толщина наружного слоя у пациентов с субретинальным введением сбалансированного раствора была меньше, чем у 1-й группы – 221,0± 24,2 мкм (p = 0,044 в сравнении с пациентами 1-й группы) и 166,5±26,7 мкм (p = 0,039 в сравнении с пациентами 1-й группы) (Таблица 1).

При анализе показателей в области пара и перифо-веа у пациентов данных групп выявлено, что в парафо-веальной зоне наименьшая толщина была в височном квадранте через 1 месяц после оперативного вмешательства у пациентов 2-й группы и составила 270,4±26,4 мкм, что в 1,35 раз меньше, чем в назальном (p = 0,045 в сравнении с данными в назальном квадранте). Между группами в срок 1 неделю, 1 месяц показатели толщины сетчатки снижались, достоверно выявлено снижение показателей у пациентов с субретинальным введением BSS в височном квадранте в парафовеальной области. Таким образом, через 1 неделю после оперативного вмешательства толщина в парафовеа у пациентов второй группы была ниже в 1,33 раз, составила 290,3±29,1 мкм (p = 0,047 в сравнении с пациентами 1-й группы), через месяц в 1,35 раз – 270,4± 26,4 мкм (p = 0,045 в сравнении с пациентами 1-й группы), через 6 месяцев в 1,35 раз – 282,4± 24,3 мкм (p = 0,045 в сравнении с пациентами 1-й группы), а толщина в перифовеолярной области через 1 неделю была ниже в 1,33 раз, составила 285,4± 28,5 мкм (p = 0,047 в сравнении с пациентами 1-й группы), через месяц в 1,22 раза – 280,4± 24,3 мкм (p = 0,048 в сравнении с пациентами 1-й группы).

Табл. 1. Анализ показателей толщины сетчатки по данным ОКТ после хирургии резистентного диабетического макулярного отека в режиме Full/Inner/Outer Retinal

Группа	До операции		После операции
			1 неделя		1 месяц		6 месяцев		12 месяцев
	1 -я	2-я	1 -я	2-я	1 -я	2-я	1 -я	2-я	1 -я	2-я
Full retinal	457,2±28,1	461,0±24,9	390,7±25,9	334,1±23,7*	350,4±27,6	280,7±24,1*	357,3±35,3	302,1±30,6	365,1±32,7	310,4±31,9
Inner Retinal	113,5±20,4	115,2±20,2	111,4±20,8	113,1±20,1	110,6±18,5	114,2±17,4	110,6±17,3	114,5±17,7	112,8±16,8	115,6±15,2
Outer Retinal	343,7±31,6	345,8±36,0	279,3±31,4	221,0±24,2*	239,8±25,1	166,5±26,7*	246,7±34,2	187,6±35,4	252,±45,4	194,8±47,9

Примечание : * – p<0,05 – при сравнении с результатами 1-й группы.

Табл. 2. Анализ показателей толщины сетчатки парафовеальной и перифовеальной областей по данным ОКТ после хирургии резистентного диабетического макулярного отека в режиме Full Retinal

		Parafovea 3mm				Perifovea 6 mm
		Tempo	Superior	Nasal	Inferior	Tempo	Superior	Nasal	Inferior
До операции	1-я группа	445,4±31,7	412,2±35,3	430,1±31,1	431,4±32,2	436,9±32,5	401,2±44,2	424,4±30,3	430,3±33,1
	2-я группа	442,3±31,2	420,1±37,4	435,7±41,5	432,8±35,2	434,1±31,2	417,3±40,3	433,0±40,7	434,4±35,7
1 неделя после операции	1-я группа	386,4±32,4	390,1±40,1	407,0±32,3	402,4±35,4	380,4±31,4	391,1±37,1	405,3±31,3	404,3±36,3
	2-я группа	290,3±29,1*	320,7±34,3	380,7±35,6	348,8±36,1	285,4±28,5*	317,4±34,2*	401,2±32,0	350,3±34,2
1 месяц после операции	1-я группа	366,5±31,7	370,3±36,2	398,8±35,7	385,4±37,1	342,6±32,2	371,8±30,4	396,7±31,6	384,3±34,2
	2-я группа	270,4±26,4*#	295,6±35,1*	365,2±29,3	322,8±33,8	280,4±24,3*	317,4±30,7	380,2±27,3	337,3±36,7
6 месяцев после операции	1-я группа	380,5±34,8	372,3±30,8	401,8±38,2	387,4±40,7	351,6±35,1	375,8±32,6	399,7±35,8	389,3±39,8
	2-я группа	282,4±24,3*	301,6±34,6*	375,2±33,7	325,8±39,0	298,4±25,9	322,4±30,1	392,2±29,8	345,3±39,4
12 месяцев после операции	1-я группа	400,5±29,1	391,3±30,4	405,8±40,6	394,4±40,1	394,6±28,0	392,8±36,1	410,7±35,6	405,3±40,3
	2-я группа	345,7±26,1	345,1±32,4	401,3±41,3	362,1±36,4	354,9±24,3	347,5±32,4	397,1±38,8	384,0±34,5

Примечание : * – p<0,05 – при сравнении с результатами 1-й группы, # – p<0,05 – при сравнении с данными в назальном квадранте у пациентов 2-й группы.

В верхнем квадранте в перифовеа через 1 неделю толщина в 1,23 раза была ниже у пациентов 2-й группы – 317,4± 34,2 мкм (p = 0,048 в сравнении с пациентами 1-й группы), а в срок 1 месяц и 6 месяцев в области пара-фовеа – в 1,25 раз, 295,6± 35,1 мкм (p = 0,048 в сравнении с пациентами 1-й группы) и 1,23 раза, 301,6±34,6 мкм (p = 0,048 в сравнении с пациентами 1-й группы). В назальном и нижнем квадранте было зафиксировано уменьшение толщины сетчатки через 1 неделю и 1 месяц, однако достоверных данных в этих областях выявлено не было. (Таблица 2).

Обсуждение

При резистентных формах диабетического макулярного отека, несмотря на проведение антивазопроли-феративной терапии, возможным вариантом лечения является переход на интравитреальное введение имплантата с глюкокортикостероидом, что позволяет добиться уменьшение отека сетчатки и улучшения остроты зрения в течение первых 6 месяцев наблюдения [11]. Согласно данным ряда исследований, выполнение витреорети-нальный хирургии с пилингом внутренней пограничной мембраны способствует снижению риска рецидива отека и сопровождается повышением морфофункциональных показателей [12; 13]. Для устранения тангенциальных и витреомакулярных тракций, способствующих развитию отека при нарушении витремакулярного интерфейса в современном мире рекомендуют проводить витрэктомию [14; 15]. В тоже время процедура мембранопилинга с удалением ВПМ может приводить к формированию ятрогенных разрывов и требует большого опыта хирурга [16; 17].

За счет субретинального введение сбалансированного раствора происходит как повышение насосной функции пигментного эпителия из-за прямого воздействия на данные структуры, так и уменьшение онкотического давление, а вследствие чего уменьшение отека и снижение толщины сетчатки [18], что наблюдается у пациентов 2-й группы. Субретинальное введение лекарственных препаратов активно используется при лечении субмакулярных кровоизлияниях (СМК), возникающих на фоне неоваскулярной ВМД (нВМД). В исследовании Bardak с соавт. [19], включавшем 16 пациентов (16 глаз), было показано, что смещение субмакулярного сгустка происходило после субретинального введения тканевого активатора плазминогена, пневмодислокации и терапии анти-VEGF препаратами. В динамике наблюдения – через 1, 3, 6 и 12 – отмечалось устойчивое улучшение остроты зрения у всех пациентов.

Заключение

Несмотря на эффективность анти-VEGF препаратов и стероидной терапии, часть пациентов с диабетическим макулярным отеком остается резистентной к медикаментозному лечению. По данным нашего исследования, исходя из полученных результатов, применение стандартной трехпортовой 25-G витрэктомии с мембранопилингом и субретинальным введением сбалансированного солевого раствора способствовало уменьшению толщины сетчатки по данным ОКТ преимущественно за счет изменения толщины наружного слоя. Данный метод хирургии может являться одним из вариантов лечения пациентов с рефрактерным ДМО.