Особенности морфологического строения люминального А типа рака молочной железы

Согласно современным воззрениям, рак молочной железы (РМЖ) является гетерогенным заболеванием. Предложенная C.M. Perou et al. (2000) молекулярная классификация базируется на основе генетического анализа и выделяет несколько биологических подтипов опухолей [4]. Наиболее часто встречается люминальный А тип, составляющий 30– 45 % наблюдений. Эти опухоли являются эстроген-зависимыми, преимущественно диагностируются у женщин, находящихся в менопаузе, характеризуются позитивным рецепторным статусом и, как следствие, обладают высокой чувствительностью к гормональной терапии (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) [1, 3]. Кроме того, при люминальном А типе РМЖ определяется негативная экспрессия HER-2/neu и низкая пролиферативная активность (экспрессия Ki67 менее 14 %). Для этой группы, по сравнению с остальными, характерны низкие показатели рецидивирования и высокий уровень общей выживаемости [5].

Однако, несмотря на достаточно благоприятные биологические характеристики люминального типа А рака молочной железы, у больных этой группы возможно возникновение как лимфогенной, так и гематогенной диссеминации и, в конечном итоге, наблюдается различный исход заболевания. С этой точки зрения актуальным является поиск дополнительных морфологических параметров, позволяющих прогнозировать риск развития метастазирования.

Целью исследования явились изучение особенностей морфологического строения люминального А рака молочной железы и оценка их связи с лимфогенным и гематогенным метастазированием.

Материал и методы

Исследовался операционный материал от 101 больной с люминальным А типом рака молочной железы стадии T1–3N0–3M0, проходившей лечение в отделении общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН в период с 2000 по 2007 г. Средний возраст больных составил 55,9 ± 10,5 года. Большинство больных находилось в состоянии менопаузы – 66 % (р=0,0000) (средний возраст – 60,8 ± 6,9 года), у 34 % пациенток менструальная функция была сохранена (средний возраст – 43,4 ± 3,7 года). При оценке распространенности опухолевого процесса чаще отмечались I (32,6 %) и II А (36,6 %) стадии заболевания.

В большинстве случаев (95 %) регистрировалось одностороннее поражение, при этом в 52 % наблюдений опухоли локализовались в левой и в 48 % – в правой молочной железе. У 5 (5 %) больных опухоли были обнаружены в двух молочных железах, причем в 3 (60 %) случаях они возникали синхронно, в 2 (40 %) – метахронно. При одностороннем поражении новообразования чаще располагались в наружных квадрантах – в 54 %, реже на границе наружных и внутренних квадрантов – 26 %, во внутренних квадрантах – в 10,5 %, в центральных отделах молочной железы – в 9,5 % наблюдений. В 21 (20,7 %) случае определялся мультицен-трический характер роста РМЖ, который у 10 больных проявлялся клинически, у 11 пациенток был диагностирован только при гистологическом исследовании операционного материала. У 79 % женщин выявлялся только один опухолевый узел в молочной железе.

Все больные получили комбинированное лечение в виде оперативного вмешательства в объеме радикальной мастэктомии или радикальной резекции и гормональной терапии (ингибиторы ароматазы или тамоксифен) в течение 5 лет. Макроскопической оценке подвергалась ткань первичной опухоли, ткань молочной железы вне новообразования (для определения возможного скрытого мультицентрического роста опухоли) и все удаленные лимфатические узлы.

Материал фиксировался в 10–12 % растворе нейтрального формалина. Проводка материала и изготовление гистологических препаратов осуществлялись по стандартной методике. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Гистологический тип рака устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ (2003). Степень злокачественности оценивалась по модифицированной схеме P. Scarff,

• H.    Bloom, W. Richardson. При этом учитывали количество тубулярных и протоковых структур, число митозов и клеточный полиморфизм.

В препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, в случаях уницентрического одностороннего инвазивного протокового рака молочной железы детально оценивалось строение инфильтративного компонента [2, 6]. В нем выделялись микроальвеолярные, трабекулярные, тубулярные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. В каждом случае подсчитывалось число разных типов структур в инфильтративном компоненте. Выраженность стромального компо-нета опухоли определялась по 3-балльной системе: 1 балл – слабо выражена (паренхиматозный компонент составляет >70 %), 2 балла – умеренно выраженная (паренхиматозный компонент составляет <70 % – >10 %), 3 балла – резко выраженная (паренхиматозный компонент составляет <10 %). Также по 3-балльной системе оценивалась выраженность воспалительной инфильтрации и гиалиноза стромы (1 балл – слабо выражено, 2 балла – умеренно выражено, 3 балла – резко выражено).

Иммуногистохимическое исследование осуществлялось по стандартной методике. Применялись антитела фирмы «Dako» к рецепторам эстрогена (клон 1D5, RTU, мышиные), к рецепторам прогестерона (клон PgR636, RTU, мышиные), к онкопротеину c-erbB-2 (рабочее разведение 1:500, кроличьи), к Ki67 (клон MIB-1, RTU, мышиные), фирмы «Novocastra» к р53 (клон CM1, рабочее разведение 1:150), к bcl2 (клон bcl2/100/D5, рабочее разведение 1:80), к Е-кадхерину (клон 36В5, рабочее разведение 1:30), к TGFβ (клон TGFβ17, рабочее разведение 1:50), к TGFβR1 (клон 8А11, рабочее разведение 1:50), фирмы «Diagnostic Biosistem» к α-катенину (поликлональные, рабочее разведение 1:50).

Оценка экспрессии рецепторов к половым гормонам проводилась количественным методом гисто-счета (Histo-Score). При этом подсчитывались процент позитивных клеток и показатель экспрессии в баллах.

HER-2/neu негативными считали случаи с отсутствием окрашивания или слабым прерывистым мембранным окрашиванием. К HER-2/neu позитивным относили препараты с интенсивным непрерывным мембранным окрашиванием более чем в 30 % клеток. Случаи с умеренным непрерывным мембранным окрашиванием более чем в 30 % клеток или интенсивным непрерывным мем- бранным окрашиванием менее чем в 10 % клеток, требующие выявления наличия амплификации гена HER-2/neu методом FISH или CICH/SISH, не включались в исследование. Экспрессия Ki67, р53, bcl2, Е-кадхерина, α-катенина, TGFβ, к TGFβR оценивалась в процентом содержании клеток с экспрессией изучаемых маркеров на 1000 клеток в 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа (×400). Люминальными А считались опухоли с позитивной экспрессией рецепторов к эстрогенам и прогестерону, негативной экспрессией HER-2/neu и низкой пролиферативной активностью с экспрессией KI67 менее 14 %.

Обработка полученных данных выполнялась с использованием пакета программ «Statistica 6.0 for Windows». Применялся дисперсионный анализ и критерий χ2. Обсуждаются результаты с достоверностью различий при р<0,05 и с тенденцией различий при р<0,1.

Результаты и обсуждение

Доминирующей гистологической формой, встречающейся в 92 (91 %) наблюдениях, являлся инвазивный протоковый рак, гораздо реже диагностировался инвазивный дольковый – в 4 % (р=0,0000) и редкие формы опухоли, такие как слизистый, тубулярный, медуллярный, микро-папиллярный – в 5 % случаев (р=0,0000). У больных с инвазивным протоковым раком (ИПР) молочной железы преобладали опухоли со второй (умеренной) степенью злокачественности – 90 % наблюдений, реже наблюдались случаи с первой (низкой) – 8 % (р=0,0000) и с третьей (высокой) – 2 % (р=0,0001) степенью злокачественности.

Опухоли мономорфного строения, состоящие преимущественно из одного типа структур, выявлялись редко – в 3 % случаев. В основном встречались более разнообразные опухоли, состоящие из двух – 18 % (р=0,005), трех – 41 % (р=0,0000), четырех – 24 % (р=0,0000) или даже пяти – 14 % случаев (р=0,004) разных типов структур. В инфильтративном компоненте преимущественно выявлялись трабекулярные (86 %) и микроальвео-лярные (73 %) структуры, а также мелкие группы опухолевых клеток (71 %) (табл. 1).

В целом, стромальный компонент опухоли был слабо – 35 % (р=0,0003) или умеренно – 52 % (р=0,0000) выраженным. При этом в большинстве опухолей наблюдалась либо минимально (59 %), либо умеренно выраженная (34 %) воспалительная инфильтрация. Выраженные проявления инфиль-

Таблица 1

Представительство разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли

Тип структур Количество больных (абс. ч., %) Нет Есть 1 Трабекулярные 13/92 (14 %) 79/92 (86 %) р2=0,0000 р3=0,0000 2 Тубулярные 49/92 (53 %) 43/92 (47 %) 3 Солидные 46/92 (50 %) 46/92 (50 %) 4 Микроаль-веолярные 25/92 (27 %) 67/92 (73 %) р2=0,0002 р3=0,0008 5 Группы опухолевых клеток 27/92 (29 %) 65/92 (71 %) р2=0,0006 р3=0,002 трации стромы были отмечены в 7 % наблюдений (р=0,0000 и р=0,0000 соответственно).

При анализе рецепторного статуса отмечались, преимущественно, высокие значения экспрессии рецепторов к эстрогенам и к прогестерону. Средние показатели составляли 71,4 ± 25,5 % и 62,9 ± 33,1 % соответственно. Аналогичными оказались и результаты исследования показателей экспрессии рецепторов к эстрогенам и к прогестерону – 139,4 ± 74,3 и 132,7 ± 85,3.

Большая часть изученных опухолей обладала благоприятными биологическими характеристиками: в них достаточно часто наблюдалась позитивная экспрессия показателей апоптоза: р53 – в 67 %, bcl2 – в 79 %, позитивная экспрессия маркеров межклеточной адгезии: Е-кадхерина – в 79 %, α-катенина – в 71 %, экспрессия TGFβ – в 62 % и рецептора к TGFβ – в 67 % новообразований. Эти новообразования характеризовались низкой пролиферативной активностью, высоким процентом экспрессии bcl2, Е-кадхерина и α-катенина (табл. 2).

В настоящем исследовании проводилось сопоставление морфологических и биологических параметров первичной опухоли с разными формами прогрессии: ростом опухолевого узла, лимфогенным и гематогенным метастазированием. При этом выявлена взаимосвязь размера первичной опухоли с некоторыми морфологическими параметрами новообразования. Так, при локализации опухолевого узла в центральных отделах молочной железы определялись более крупные образования, чем при локализации в наружных квадрантах – 4,3 ± 5,2 см и 1,9 ± 1,4 см (р=0,009). При этом опухоли размером более 5 см в сравнении с новообразованиями

Таблица 2

Доля опухолевых клеток, экспрессирующих маркеры апоптоза, пролиферативной активности, межклеточной адгезии, TGFβR и TGFβL

Маркеры Уровень экспрессии, % р53 (n=16) 66,6 ± 40,5 bcl2 (n=19) 73,4 ± 32,6 Ki67 (n=101) 3,6 ± 3,1 Е-кадхерин (n=19) 51,3 ± 33,0 α-катенин (n=24) 61,5 ± 33,2 TGFβL (n=15) 57,3 ± 38,5 TGFβR (n=16) 18,3 ± 12,1 величиной от 2 до 5 см характеризовались более выраженной воспалительной инфильтрацией – 3,6 ± 3,1 балла и 1,9 ± 1,0 балл (р=0,01) и более низким уровнем экспрессии рецепторов к прогестерону – 23,7 ± 16,5 % и 66,3 ± 31,9 % соответственно.

По результатам морфологического исследования операционного материала метастазы в аксилярные лимфатические узлы диагностированы у 40 % больных. У большей части пациентов – в 64 % наблюдений – их количество не превышало 3 (N1), по сравнению с N2 – 25 % (р=0,002) и N3 – 11 % (р=0,0001). Анализ сопряженности лимфогенного метастазирования и морфологического строения первичной опухоли показал, что опухолевое поражение лимфатических узлов выявлялось чаще при большом разнообразии инфильтративного компонента первичного опухолевого узла (χ2=13,3; р=0,009) и наличии в нем микроальвеолярных структур (χ2=4,4; р=0,03). Следует отметить, что данная закономерность прослеживалась только у больных, находящихся в менопаузе. Каких-либо других значимых взаимосвязей выявлено не было.

Отдаленные гематогенные метастазы за 5-летний период наблюдения развились у 10,1 % больных. Сопряженности этого вида прогрессирования заболевания с параметрами, характеризующими особенности морфологического строения первичного опухолевого узла, а также лимфогенного метастазирования не отмечено.

Заключение

Выполненное исследование показало, что люминальный А РМЖ с точки зрения морфологического строения не является мономорфным. Разнообразие, прежде всего, нашло отражение в спектре нозологи- ческих форм. Наряду с доминирующим инвазивным протоковым раком молочной железы наблюдались инвазивный дольковый и редкие формы опухоли. Кроме того, в случаях с инвазивным протоковым раком инфильтративный компонент был разнообразным, представленным несколькими типами структур. Чаще это были микроальвеолярные, трабекулярные структуры или дискретно расположенные группы опухолевых клеток. С определенными особенностями морфологического строения первичной опухоли, в частности с большим разнообразием инфильтративного компонента и наличием в нем микроальвеолярных структур, оказалась связанной частота метастатического поражения лимфатических узлов. В целом, эти данные аналогичны тем, которые были выявлены нами ранее и показаны на общей выборке РМЖ [6]. Однако следует отметить, что ни морфологические особенности первичной опухоли, ни параметры лимфогенного метастазирования не были сопряжены с гематогенной дис-семинацией, от которой в большей мере и зависит продолжительность и качество жизни больных раком молочной железы. Подобного рода факт можно рассматривать как особенность люминального А типа рака молочной железы, при котором характеристики морфологического строения первичной опухоли, а также наличие и выраженность лимфогенного метастазирования не могут рассматриваться в качестве прогностических параметров.

Работа поддержана ФЦП «Научные и научнопедагогические кадры инновационной России на 2009–2013 годы» (16.740.11.0606 и 8595) и Грантом Президента Российской Федерации (договор 14.122.13.491-МД).