Особенности морфологической верификации в диагностике рака молочной железы

Зло^ачественные новообразования молочной железы в Российс^ой Федерации занимают первое место в женской популяции, составляя около 20%. Ежегодно частота заболеваемости возрастает на 12% [1, 2, 3]. В 2004 году она составила 41,2 на 100 тыс. населения [4].

Диагностика рака молочной железы (РМЖ) в ^линичес^и выраженных стадиях не представляет трудностей, однако у ряда больных (1,8-33%) только после диагностической секторальной резекции удается поставить правильный диагноз [5, 6, 7].

Цель и задачи исследования. О пределить значение эксцизионной биопсии в диагностике рака молочной железы.

Материалы исследования. В клинике онкологии ФПК и ППС Саратовского государственного ме- дицинского университета за период с 2005-2007гг. прооперированы 739 больных РМЖ. Из этого числа у 80 женщин до эксцизионной биопсии диагноз рака не был установлен (10,8%).

Основн^ю ^р^пп^ составили пациент^и в возрасте от 40 до 49 лет (47,5%) (рис.1).

Больных в репродуктивном периоде было 56,3%, в менопаузальном - 43,7%.

Результаты собственных исследований. Детальному анализу подвергнуты 80 историй болезни больных РМЖ, у которых на дооперационном этапе при объективном или инструментальном методах исследования заподозрен злокачественный процесс, а морфоло^ичес^ой верифи^ации диа^ноза не было получено.

Все женщины пост^пили в стационар с диа^нозом доброкачественного процесса в молочных железах: локализованный фиброаденоматоз (41,3%); сецерни-рующая молочная железа (22,5%); другие формы дисгормональной гиперплазии (фиброаденома, кистозный фиброаденоматоз, непальпируемая опухоль) имели место у 36,2% пациенток.

Всем больным выполнено стандартное обследование, включающее физикальный осмотр, маммографию, УЗИ молочных желез и пункционную аспира-ционн^ю биопсию с послед^ющим цитоло^ичес^им исследованием.

При физи^альном обследовании подозрение на рак - у 60 (75%) больных. Чаще всего это проявлялось наличием плотных опухолей с нечеткими контурами и ограниченной подвижностью.

Маммография выполнена 73 больным. Рентгенологические симптомы злокачественной опухоли обнаружены у 43,5% женщин. На рентгенограммах определялись тени с нечеткими, лучистыми контурами. У 9,6% больных выявлены сгруппированные микро-кальцинаты.

Всем больным выполнено УЗИ молочных желез, при котором у 46 (57,5%) выявлены признаки злокачественного роста: гипоэхогенность образования, неоднородная внутренняя структура, неровные контуры.

В клинике разработана схема многоэтапной морфологической диагностики, которая позволяет почти в 100% случаев поставить диагноз. Эта система морфологической диагностики включает четыре этапа: дооперационный (цитологический), интраоперационный (цитологический и гистологический экспрессные методы),послеоперационный (плановое гистологическое исследование) и диспансерный (цито-ло^ичес^ое исследование рецидивов и пальпир^емых лимфоузлов) (табл. 1).

На первом этапе морфоло^ичес^ой диа^ности^и (клиническом) у нашей группы больных несмотря на неоднократное выполнение пункционной аспирационной биопсии морфоло^ичес^ое подтверждение диагноза получить не удалось. Причины неудач морфологической верификации связаны:

• -    с техническими трудностями (малые размеры опухолей, глубокое расположение, рак в кисте или рядом с кистой);

• -    с морфологическими особенностями структуры опухоли (высокодифференцированные раки, папиллярный, скирр).

Технические трудности имели место у 67,5% женщин, у которых отмечались небольшие размеры опухолей и глубокое их расположение (табл.2).

Опухоли до 1см встречались у 25% больных, что об^славливало тр^дности в пол^чении материала для морфологической верификации и даже под контролем УЗИ.

В группе больных с размерами опухолей от 1 до 2см при глубоком ее расположении использовалась пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ.

Несмотря на то что у 32,5% женщин размеры опухолей составили более 2см на дооперационном этапе цитологической верификации не было получено. Это связано с особенностями морфологической структуры опухолей.

Высокодифференцированный инвазивный про-то^овый ра^ в цитоло^ичес^их препаратах имеет слабо выраженные признаки злокачественности, клетки нередко сходны с пролиферирующим эпителием молочной железы. Большинство клеток располагается группами. Клеточный состав сравнительно монотонный. В основном клетки небольшого и среднего размера, кубической формы. Цитоплазма не обильная, базофильная, окрашена с различной интенсивностью, ядра несколько увеличены, полиморфизм не выражен. Ядрышки встречаются редко, иногда видны двуядерные клетки. Единичные «голые» ядра.

Отсутствие верификации патологического процесса было поводом для проведения эксцизионной биопсии с интраоперационным морфологическим исследованием (цитологическим и экспресс-гистологичес-ким).

На этапе интраоперационной морфоло^ичес^ой диагностики большое значение имеют опыт хирурга и квалификация морфолога, так как только он может определить подозрительные очаги для дальнейшего гистологического исследования. У ряда больных этот этап является решающим в постановке диагноза.

На этом этапе решаются следующие задачи:

• -    уточняется характер патологического процесса;

• -    осуществляется поиск начальных форм рака;

• -    определяются инвазия клеток за пределы опухоли и анатомическая форма роста;

• -    исследуются удаленные регионарные лимфатические узлы;

• -    при высокой вероятности злокачественного процесса контролируется абластичность вмешательства п^тем из^чения отпечат^ов с ^раев ^даленно^о препарата.

Экспрессная цитологическая диагностика во время операции способств^ет объе^тивном^ ^точнению стадии заболевания, обнаружению малых раков и выбору оптимального варианта лечения.

Во время операции диа^ноз ра^а верифицирован цитологически у 71,3% больных. При экспресс-гисто-ло^ичес^ом исследовании информативность метода составила 63,8%, что связано с техническими трудностями приготовления препарата. При совпадении морфоло^ичес^их рез^льтатов больным выполнено своевременное и адекватное оперативное вмешательство.

Остальным пациенткам (28,7%) диагноз рака поставлен только при плановом гистологическом исследовании, что послужило поводом для выполнения отсроченного радикального вмешательства. На этом этапе определяются гистотип опухоли, дифференцировка и степень злокачественности, состояние иммуногенных зон лимфатических узлов и степень инвазии.

При анализе ^истоло^ичес^ой стр^^т^ры оп^холи оказалось, что преобладали инвазивный протоковый рак - 77,5% и редкие формы рака (12,5%) (табл. 3). Это еще раз подтверждает вывод о трудности морфологической диагностики при высокодифференцированных опухолях.

По степени распространенности заболевания больные РМЖ анализируемой группы распределились следующим образом (табл. 4).

Локальное поражение имело место у 78,8% больных. Наличие метастатического поражения в регионарные лимфоузлы выявлено у 21,2% больных.

Четвертый этап (диспансерный) характеризуется тем, что в процессе морфологического мониторинга продолжается поиск рецидивов и метастазов.

Для ^точнения абластичности диа^ностичес^ой секторальной резекции нами проводилось морфологическое исследование «краев» резецированного участка ткани молочной железы и отступя на 1см от него на удаленном препарате.

По краю резекции клетки рака обнаружены у 18,8% больных. При исследовании удаленного препарата оказалось, что расстояние от края опухоли до края резекции было менее 2см.

В группе больных, у которых по линии резекции опухолевые клетки не обнаружены, расстояние от опухоли составляло более 2см.

Выводы

• 1.    У ряда больных раком молочной железы (10,8%) на дооперационном этапе не ^дается морфоло^ичес^и верифицировать диагноз, что заставляет выполнять диагностическую секторальную резекцию.

• 2.    Основные сложности дооперационной цитоло-^ичес^ой диа^ности^и об^словлены техничес^ими трудностями забора материала (67,5%) и морфологической структурой опухоли (32,5%).

• 3.    При выполнении диагностической секторальной резекции для достижения абластичности следует отступать от края опухоли не менее 2см.

• 4.    Многоэтапная морфологическая диагностика позволяет у всех больных достичь верификации диагноза, что способствует выбору адекватного объема оперативного вмешательства.

  
  
  
  
  

| □ 20-29 лет □ 30-39 лет □ 40-49 лет □ 50-59 лет ■ 60 лет и старше |

Рис. 1. Распределение больных РМЖ по возрасту

Таблица 1

Этапы морфологической диагностики

1 ЭТАП - КЛИНИЧЕСКИЙ
Цитологический метод
характер патологии	гистологический тип
степень дифференцировки	состояние регионарных лимфатических узлов
2 ЭТАП - ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ
Цитологический	Гистологический
анатомическая форма роста	границы распространения опухоли
регионарное, органное метастазирование                   радикальность, абластичность операции
3 ЭТАП - ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
Цитологический	Гистологический
гистологический тип	степень злокачественности
степень дифференцировки	степень инвазии
регионарное метастазирование	стромальная реакция
степень патоморфоза
состояние иммунных зон лимфоузлов
4 ЭТАП - ДИСПАНСЕРНЫЙ
Цитологический
рецидив, продолжение роста	|                      метастазирование

Таблица 2.

Распределение больных РМЖ по величине оп^холи

Размеры опухоли	Число больных
	абс.	%
до 1 см	20	25±4,8
1-2 см	34	42,5±5,53
2-5 см	26	32,5±5,24
Итого	80	100

Гистоло^ичес^ая стр^^т^ра ра^а молочной железы

Таблица 3

Гистотип опухоли	Число больных
	абс.	%
Неинвазивный протоковый	8	10±3,3
Инвазивный протоковый	62	77,5±4,67
Инвазивный папиллярный	5	6,3±2,72
Инвазивный дольковый	2	2,5±2,72
Слизистый	2	2,5±1,74
Медуллярный	1	1,2±1,22
Итого	80	100

Таблица 4

Распределение больных РМЖ по распространенности

Распространенность опухолевого процесса	Число больных
	абс.	%
Локальная (T1-2N0M0)	63	78,8±4,57
Локорегионарная (T1-2N1-2M0)	17	21,2±4,57
Итого	80	100