Особенности неврологических и нейропсихологических изменений при начальных стадиях энцефалопатии у больных идиопатической эпилепсией

Цель исследования: определить особенности неврологических и когнитивных нарушений на начальных стадиях энцефалопатии у больных идиопатической эпилепсией в зависимости от типа и частоты припадков.

Методы. Обследовано 105 больных идиопатической эпилепсией в возрасте от 16 до 45 лет, из них мужчин — 60 (57,1%), женщин — 45 (42,9%). При постановке диагноза эпилепсии использовалась Международная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов (ILAE, 1998). В исследование не включали больных с эндокринопатиями, сердечной и легочной недостаточностью, страдающих хроническими заболеваниями печени, почек, сопровождающимися нарушением функций этих органов, а также больных, работа которых связана с токсическими факторами.

В зависимости от типа приступов все больные были распределены на группы: с генерализованными судорожными припадками (ГС) 58 (55,3%) больных; с фокальными и вторично генерализованными припадками (ФВГ) 25 (23,8%) больных; с генерализованными бессудорожными припадками (БС) 20 (19,1%) больных. У 2 (1,8%) больных отмечались парциальные и миоклонические припадки. По частоте приступов выделены группы больных до 50 припадков — 41 (39%) больной, от 51 до 150 припадков — 21 (20%) больной, более 150 припадков — 43 (41 %) больных. Контрольную группу составили 20 относительно здоровых мужчин аналогичного возраста, не страдающих эпилепсией.

При объективном неврологическом осмотре анализировались жалобы больных и были выделены следующие неврологические синдромы: центрального краниального дефицита (КН), двигательного дефицита (ДД), нарушений координации движений (НКД), нарушений высшей нервной деятельности (НВНД).

В комплексе методов исследования когнитивных функций изучались: мнестико-интеллектуальные функции с помощью мини-теста оценки психического статуса (Mini-mental state examination — MMSE) [4]; симптомы лобной дисфункции по шкале лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery — FAB) [5]; зрительно-пространственные нарушения и мышление по тесту рисования часов; внимание, скорость и точность движений по символьно-числовому тесту;

Тел.:+79226251369.

исследование памяти по тесту «5 слов»; праксис, внимание и подвижность нервных процессов по тесту цифровой последовательности. Для выявления легких (ЛКН) и умеренных когнитивных нарушений (УКН) использовались критерии R. Petersen et al. [6] и О. С. Левина [7].

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием общепринятых приемов вариационной статистики с определением значений средней величины параметров, стандартных отклонений, доверительного интервала и величины значимости различий с применением критериев Стьюдента — Фишера. В работе использовался пакет статистических программ Microsoft Office 2003 и Statistica for Windows 8,0 Statsoft.

Результаты. При обследовании больные с ИЭ предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, снижение памяти, общую слабость, раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, трудности в усвоении новой информации, обучении. При ГС припадках, кроме жалоб на головные боли и снижение памяти, больных чаще беспокоили быстрая утомляемость и раздражительность; с ФВГ припадками — дополнительно головокружение; с БС припадками — нарушение сна. Больные, имевшие до 50 припадков, чаще предъявляли жалобы на головные боли в сочетании со снижением памяти и головокружением; у больных до 150 припадков присоединялись астенические жалобы, более 150 припадков — нарушение сна.

При исследовании неврологической симптоматики установлено, что слабость конвергенции, центральный парез лицевого нерва, пирамидный и ко-ординаторный дефицит встречались при всех типах приступов, но сочетания ведущих неврологических синдромов были различными. Так, при ГС припадках синдром центрального краниального дефицита сочетался с двигательным и координаторным дефицитом в 33 (56,9%) и 5 (8,6%) случаях соответственно; при ФВГ припадках в 8 (32%) и 8 (32%) случаях; при Бс припадках в 1 (5%) и 4 (20%) случаях. При частоте припадков до 50 центральный краниальный дефицит сочетался только с легкими координаторными нарушениями (8-19,5% больных), от 51 до 150 припадков — с координаторным и двигательным дефицитами (4-19 и 6-28,5% больных соответственно), более 150 припадков — с координаторным и двигательным дефицитами в большей мере (18-41,9 и 19-44% больных соответственно). По мере увеличения частоты припадков увеличивалось число больных с координаторно-двигательными расстройствами, а к симптомам центрального краниального дефицита (слабость конвергенции, центральный парез лицевого нерва) присоединялись глазодвигательные нарушения в виде легкого ограничения взора в обе стороны, отдельных нистагмоидных осцилляций и чаще выявлялся горизонтальный нистагм.

Анализ результатов нейропсихологического тестирования у больных ИЭ по сравнению с группой контроля показал достоверно худшие значения тестов при ФВГ и БС припадках, а также при увеличении числа припадков более 150 ( табл. 1, 2).

При исследовании когнитивной сферы у 41 (39%) больного ИЭ не выявлено отклонений от нормы, у 64 (61 %) больных диагностированы когнитивные нарушения, из них ЛКН выявлены у 25 (39%) больных, УКН — у 39 (61 %). Когнитивные нарушения чаще встречались у больных с ФВГ и БС приступами — 18 (72%) и 14 (70%) соответственно, а у больных с ГС

Таблица 1

Результаты нейропсихологического тестирования у больных идиопатической эпилепсией в зависимости от типа припадков

Параметр	Контроль	ГС	ФВГ	БС
ММSE	29,8±0,23	26,9±2,92	6,6±0,58*	24,9±0,78*
FAB	18,0±0,22	15,1±2,63	14,7±0,5 *	13,7±0,69*
Тест рисования часов	9,5±0,5	8,0±1,67	8±0,35 *	7,35±0,46*
Тест связи чисел	38,6±0,9	54,8±2,8*	58,8±5,67*	54,0±6,06*
Тест «5 слов»	10,0±0,4	9,0±1,4	9,0±0,24*	8,55±0,34*
Символьно-числовой тест	47,6±0,7	40,1±2,7*	36,9±2,35*	34,4±2,42*
Тест вербальных ассоциаций	15,6±0,6	13,6±3,4	12,8±0,59*	12,3±0,8*°

Примечание: ∗ — достоверность различий р<0,05 между контролем и разными типами припадков;° — достоверность различий между ГС и БС припадками.

Таблица 2

Результаты нейропсихологического тестирования у больных идиопатической эпилепсией в зависимости от частоты припадков

Параметр	Контроль	до 50 припадков	до 150 припадков	более 150 припадков
ММSE	29,8±0,23	26,7±1,54	26,2±0,53	24,7±0,47*
FAB	18,0±0,22	16,8±1,38	14,3±0,48	12,9±0,38*
Тест рисования часов	9,5±0,5	9,0±1,32	7,5±0,31	7,0±0,27
Тест связи чисел	38,6±0,9	41,8±15,5	57,2±2,28	70,96±5,01*
Тест «5 слов»	10,0±0,4	9,2 ±0,99	9,0±0,26	8,3±0,21*
Символьно-числовой тест	47,6±0,7	46,0±10,1*	39,2±2,28	31,6±1,59*
Тест вербальных ассоциаций	15,6±0,6	15,4±3,52	13,5±0,65	11,0±0,38*

Примечание: ∗ — достоверность различий р<0,05 между контролем и различной частотой припадков.

выявлялись реже — 32 (55,2%). При анализе когнитивных нарушений в зависимости от увеличения частоты припадков установлено, что до 50 припадков когнитивные нарушения обнаружены у 12 (29,3%) больных, до 150 у 15 (71,4%), более 150 припадков у 37 (86%) больных. По степени выраженности ЛКН диагностированы при ФВГ и ГС припадках у 8 (44,4%) и 13 (40,6%) соответственно, а при БС — у 4 (28,6%) больных; уКн чаще выявлялись при БС припадках — у 10 (71,4%), чем ГС — 19 (59,4%) и ФВГ припадках — у 10 (55,6%). По мере увеличения частоты припадков ЛКН встречались реже, до 50 припадков ЛКН установлены у 10 (83,3%) больных, до 150 — у 8 (53,3%), свыше 150 — у 7 (18,9%) больных, УКН — чаще, у 2 (16,7%), 7 (46,7%), 30 (81,1%) больных соответственно.

При изучении особенностей когнитивных нарушений у больных ИЭ установлено, что функции внимания, праксиса, памяти страдали у всех больных, имевших ФВГ припадки. При ГС припадках нарушение внимания выявлено у всех больных, пракси-са — у 30 (93,8%) больных, памяти — у 26 (81,2%) больных. При БС припадках эти функции нарушались реже: 12 (85,7%), 12 (85,7%) и 12 (85,7%) соответственно. Функция беглости речи страдала у подавляющего числа больных с ФВГ припадками, у 17 (94,4%) больных, БС — у 12 (85,7%) и ГС припадками — у 27 (84,4%) больных. Функция мышления чаще нарушалась при ФВГ приступах (10-5,6% больных), реже при ГС (13-40,6% больных) и БС припадках (5-35,7% больных). Нарушение гнозиса выявлено в единичных случаях, при ФВГ припадках у 6 (33,3%) больных, ГС — у 8 (25%) и БС приступах у 2 (14,3%) больных.

Изучение сочетания нарушенных когнитивных функций у больных ИЭ показало, что 2–3 когнитивные функции чаще нарушались у больных с ГС припадками (9-28,1% больных), чем при БС (2-14,3% больных) и ФВГ (1-5,6% больных) припадках; 4 функции у больных с БС припадками (7-50% больных) и в меньшей степени при ГС (9-28,1% больных) и ФВГ припадках (5-27,8% больных); а 5-6 функций — чаще у больных с ФВГ припадками (12-66,6% больных), меньше с ГС — (14-43,8%) и БС припадками — у (5-35,7%). Независимо от частоты припадков у всех больных страдала функция внимания; до 50 припадков чаще выявляли нарушение праксиса и памяти; более 150 припадков — снижение речевой активности, мышления и гнозиса у 35 (94,6%), 21 (56,7%) и 15 (40,5%) больных соответственно.

При исследовании структуры когнитивных нарушений в зависимости от типа припадков выяснилось, что мультифункциональный тип нарушений преобладает при всех типах припадков: ФВг — 17 (94,4%) больных, БС — 13 (92,9%), ГС — 26 (81,3%). На долю дисрегуляторного типа когнитивных нарушений приходится 6 (18,7%) больных с ГС припадками, 1 (7,1 %) с БС и 1 (5,6%) с ФВГ припадками. До 50 припадков мультифункциональный тип припадков определен у 10 (83,3%) больных, до 150 припадков — у 13 (86,7%), свыше 150 припадков у 33 (89,2%); дисрегу-ляторный тип нарушений — у 2 (16,7%), 2 (13,3%) и 4 (10,8%) соответственно.

Сопоставление жалоб, неврологической симптоматики и когнитивных нарушений у больных ИЭ позволило выделить группы больных с начальными стадиями энцефалопатии (ЭП). Так, у больных с ГС припадками чаще встречались ЭП 1-й стадии — 22

(41,5%) больных, латентная энцефалопатия (ЛЭП) и ЭП 2-й стадии у 15 (28,3%) и 16 (30,2%) больных; при ФВГ припадках также чаще встречались ЭП 1-й стадии — у 12 (54,6%) больных, чем ЛЭП и ЭП 2-й стадии — по 5 (22,7%) больных; у больных с БС приступами доминировала ЛЭП — у 8 (57,2%), ЭП 1 и ЭП 2-й стадии встречалась в равной мере по 3 (21,4%) больных (рис. 1). До 50 припадков чаще диагностировалась ЭП 1-й стадии и ЛЭП — у 17 (41,5%) и 13 (31,7%) больных соответственно, ЭП 2-й стадии встречалась крайне редко — у 2 (4,9%); до 150 припадков также чаще встречалась ЭП 1-й стадии у 8 (38,1 %), ЛЭП и ЭП 2-й стадии в меньшей степени — по 6 (28,6%) больных; более 150 припадков доминировала ЭП 2-й стадии — у 16 (37,2%), реже встречалась ЭП 1-й стадии у 12 (27,9%) и ЛЭП 10 (23,3%) больных (рис. 2).

Обсуждение. Анализ субъективной симптоматики у больных ИЭ не выявил ее отличий в зависимости от типа припадка. По мере увеличения частоты припадков росло число жалоб на головную боль, головокружение, зыбкость почвы под ногами, раздражительность, снижение настроения, памяти, расстройства сна.

У больных с ГС и ФВГ припадками в неврологическом статусе часто выявляли слабость конвергенции, горизонтальный нистагм, центральный парез лицевого нерва, гиперрефлексию, легкие пирамидные симптомы. У больных с БС приступами в основном доминировала рассеянная микросимптоматика в виде слабо выраженного центрального краниального дефицита, в отдельных случаях сочетавшегося с координаторными и двигательными расстройствами. По мере увеличения частоты припадков нарастала частота и степень выраженности неврологической симптоматики.

Схожие результаты получены рядом авторов, отметивших частую выявляемость когнитивных и ин-теллектуально-мнестических расстройств у больных эпилепсией [1, 8]. При ИЭ таких данных нами не обнаружено.

При изучении структуры когнитивных нарушений у больных ИЭ установлено разнообразие сочетаний нарушений высших корковых функций: внимания, памяти, праксиса, беглости речи, чаще встречавшихся у больных с ФВГ и БС припадками. Отличием нарушений когнитивных функций при ФВГ припадках являлось более частое нарушение гнозиса и мышления, а БС припадках — внимания. Число сочетаний нарушенных когнитивных функций у больных с ГС припадками было наименьшим.

Независимо от типа припадков при ИЭ преобладал мультифункциональный тип когнитивных нарушений, на долю которого приходилось 56 (87,5%) случаев, в то время как на долю дисрегуляторного типа только 8 (2,5%) случаев. При этом дисрегуля-торный тип нарушений чаще встречался у больных с ГС припадками, доля которого увеличивалась параллельно с увеличением частоты припадков. К тому же при увеличении частоты припадков увеличивалось и число больных, имевших УКН. Выявленные когнитивные изменения у больных ИЭ, по-видимому, обусловлены разобщением связей между различными корковыми и подкорковыми структурами головного мозга. В ряде случаев подкорковая энцефалопатия переходит в корково-подкорковую, при которой нарушается восприятие и зрительно-пространственное ориентирование, развиваются более выраженные когнитивные нарушения.

Рис. 1. Стадии энцефалопатии при разных типах идиопатической эпилепсии

Рис. 2. Стадии энцефалопатии при разной частоте припадков идиопатической эпилепсии

Установлено, что у некоторых больных ИЭ даже при небольшом количестве припадков страдает внимание и мелкая моторика, при увеличении припадков до 150 увеличивается степень когнитивного дефицита за счет нарушений речевой активности и памяти, а у больных, имеющих более 150 припадков, — нарушения концентрации внимания, праксиса, речевой активности и памяти. У этих больных отмечается замедленность мышления, трудность сосредоточения, нарушение произвольного внимания и переключения с одной задачи на другую, отмечается повышенная отвлекаемость и снижение аналитических способностей.

Исследования показали, что различного типа припадки по-разному сочетаются с клинико-неврологической симптоматикой и когнитивными нарушениями. Так, у больных с ГС и ФВГ припадками неврологические расстройства и когнитивные нарушения в большинстве случаев соответствовали критериям энцефалопатии 1-й и 2-й стадии, а у больных с БС припадками — латентной и 1-й стадии энцефалопатии. У большинства больных ИЭ выявлена сопряженность увеличения выраженности когнитивной и неврологической симптоматики. Вместе с тем у части больных ИЭ отмечено различное соотношение степени неврологических и когнитивных нарушений, когда у ряда больных умеренный когнитивный дефицит сочетался с незначительной неврологической симптоматикой, а у других — легкие когнитивные нарушения сочетались выраженным неврологическим дефицитом. По-видимому, диссоциация неврологических и когнитивных расстройств у больных ИЭ связана с влиянием патогенетических механизмов типов припадков на разные структуры головного мозга, о чем свидетель- ствует выявленная нами различная топическая приуроченность когнитивных нарушений при ИЭ.

Заключение. У 2 / 3 больных идиопатической эпилепсией диагностированы когнитивные нарушения. С увеличением частоты припадков растет число больных, имеющих умеренные когнитивные нарушения, чаще диагностируемые при бессудорожных припадках. При этом мультифункциональный тип когнитивных нарушений существенно доминирует над дисрегуляторным типом когнитивных расстройств.

При всех типах припадков больные ИЭ имеют признаки начальных стадий энцефалопатии. При генерализованных и фокальных, с вторичной генерализацией, судорожных припадках в структуре энцефалопатии доминирует неврологическая симптоматика, а при бессудорожных припадках — нарушения когнитивных функций.

Ранними признаками начальных стадий энцефалопатии при идиопатической эпилепсии может служить неврозоподобная симптоматика в сочетании с центральной краниальной нейропатией, пирамидным и координаторным дефицитами, когнитивными нарушениями чаще в виде сочетания нарушенных функций внимания, памяти, праксиса и беглости речи.