Особенности новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития (по данным перинатального центра Саратовской области)

¹ Введение. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) представляет собой важную медико-социальную проблему. Ее частота у новорожденных не имеет тенденции к снижению, что обусловлено неудовлетворительным состоянием здоровья беременных; широким внедрением в практику здравоохранения комплекса лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности у больных женщин; интенсивным развитием репродуктивных технологий, а также методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей.

По мнению многих авторов, ЗВУР является неблагоприятным фоном, влияющим как на заболеваемость и смертность в периоде новорожденности, так и на дальнейшее развитие ребенка. Перинатальная заболеваемость и смертность среди детей со ЗВУР в 4–8 раз превышает таковую у детей с массой тела при рождении, соответствующей сроку гестации. Существенный вклад указанная патология вносит в развитие детской инвалидности. Более чем у половины недоношенных детей со ЗВУР в раннем возрасте отмечается отставание в физическом развитии, у 40-60% задержка интеллектуального развития. В этой группе детей отмечается повышенный риск развития неврологической патологии, такой как детский церебральный паралич, эпилепсия, умственная отсталость [1]. По определению Г. М. Дементьевой [2], ЗВУР диагностируется у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда величина массы тела ниже 10-го перцентиля при сроке беременности матери, и (или) морфологический индекс зрелости, отстающий на две и более недели от истинного гестационного возраста.

Следует отметить, что до настоящего времени отсутствует единая классификация ЗВУР. Ballard J. L. и соавт. выделяют следующие клинические варианты ЗВУР: симметричный, характеризующийся замедлением скорости роста всех размеров плода; асимметричный, для которого характерно уменьшение массы тела непропорционально по отношению к длине и окружности головы; смешанный [3]. В то же время Г. М. Дементьева в своей работе выделяет три варианта ЗВУР: гипотрофический, соответствующий асимметричному варианту; гипопластический — аналог симметричного варианта; диспластический или дистрофический, характеризующийся выраженными диспропорциями, нарушением телосложения, множественными стигмами дисэмбриогенеза, трофическими расстройствами и отеками на фоне значительного снижения массы тела, уменьшения длины и окружности головы. Именно эта классификация наиболее часто используется в практике неонатолога [2].

Формирование ЗВУР — сложный многоэтапный и пролонгированный во времени процесс, зависящий от комплекса факторов: генеалогических, биологических и социально-средовых. Ведущая роль в патогенезе ЗВУР принадлежит нарушению маточноплацентарного кровообращения, которое приводит к гипоксии, каскаду метаболических и функциональных нарушений у плода и новорожденного.

К причинам, приводящим к рождению детей с малой массой тела, относят неблагоприятные социально-экономические условия, возраст матери старше 34 лет, большое количество родов в анамнезе.

Группу риска составляют первородящие в возрасте 15–17 лет, что связано с анатомической и функциональной незрелостью, а также с несовершенством приспособительных реакций материнского организма [4, 5].

Данные литературы указывают, что дети с низкой массой тела рождаются в основном у женщин, рост которых не превышает 160 см. Так, каждая третья женщина (32,4%), родившая ребенка со ЗВУР, имела малый рост, лишь в 9% случаев он превышал 170 см.

Не вызывает сомнения важная роль инфекционного фактора в генезе ЗВУР. Так, при изучении гинекологического анамнеза у женщин, родивших детей с ЗВУР, наибольшее значение имели кольпиты, воспалительные заболевания придатков матки, эндометрит. С одной стороны, ЗВУР является одним из наиболее часто встречающихся симптомов внутриутробного инфицирования, с другой — он предрасполагает к антенатальному инфицированию.

По данным ряда авторов, в структуре экстраге-нитальной патологии у женщин, родивших детей со ЗВУР, на первом месте была анемия (26,2%), на втором — заболевания почек и мочевыводящих путей (5,2%), на третьем — нейроциркуляторная дистония (5,1 %) [6].

Нарушение развития плода, высокую перинатальную смертность при артериальной гипертензии связывают с расстройством гемодинамики и газообмена, а также с нарушением реологических свойств крови. Гипертоническая болезнь, так же как и симптоматическая артериальная гипертензия, приводят к значительным нарушениям периферической и органной гемодинамики материнского организма, в том числе в бассейне маточных артерий. Наиболее часто задержку развития плода диагностируют у беременных с выраженной артериальной гипертензией [7].

По данным Н. И. Кулаковой, осложненное течение беременности отмечалось у матерей, родивших детей со ЗВУР, в 95,6% случаев. Наиболее часто такими осложнениями выступали гестозы второй половины беременности, угроза ее прерывания, анемия, острые респираторные заболевания, сочетание двух и более неблагоприятных факторов [2].

В. В. Кочерова и соавт. связывают развитие гипопластического варианта ЗВУР с такими факторами, как дефицит массы тела беременной, преэклампсия, отягощенный наследственный анамнез по ЗВУР, олигогидроамнион [2].

К отставанию развития плода приводит хроническая плацентарная недостаточность, обусловленная многочисленными факторами акушерской и экстрагенитальной патологии. Как показал анализ, проведенный О. Р. Баевым, у беременных с фето-плацентарной недостаточностью отставание данных значений выявлено в 91,3% случаев: 1-й степени ЗВУР в 63%, 2-й степени в 23,3%, 3-й степени в 13,7%. При этом асимметричная форма была диагностирована в 91,8%, тогда как симметричная всего лишь в 8,2% [8].

Таким образом, диапазон факторов, приводящих к возникновению ЗВУР, весьма широк. Несомненно, неблагоприятные условия внутриутробного развития определяют течение постнатального периода онтогенеза. Адаптация новорожденного со ЗВУР во многом зависит от той патологии, которая способствовала замедлению генетической программы развития.

Т. С. Горбань (2011) выявила закономерности, характерные для недоношенных детей со ЗВУР в неонатальном периоде, по сравнению с детьми с массой тела, соответствующей сроку гестации. Так, дети со ЗВУР, родившиеся ранее 32-й недели, имели более тяжелое течение неонатального периода, что выражалось более длительным сохранением метаболического ацидоза, гипогликемии, сердечно-сосудистой недостаточности и требовало более продолжительного применения полного парентерального питания и пребывания в отделении реанимации и в стационаре [4].

Согласно данным Г. М. Дементьевой (1984), преждевременно родившиеся дети с ЗВУР формируют группу риска по возникновению перинатальной асфиксии. Центральная нервная система является наиболее уязвимой для воздействия острой и хронической гипоксии и во многом определяет степень адаптивных возможностей новорожденного ребенка [2]. Исследования А. В. Копцевой (2012) показали высокую частоту перинатального поражения ЦНС у всех недоношенных детей, но степень тяжести поражения ЦНС была достоверно выше у недоношеннных с задержкой развития, причем ведущим синдромом поражения у этих детей был синдром угнетения. Кроме того, отмечалась более высокая частота синдрома вегетовисцеральных расстройств. Степень тяжести поражения ЦНС зависела от варианта задержки развития: тяжелая степень поражения ЦНС чаще отмечалась у детей с его гипопластической формой [10].

Цель: выявить факторы риска, неблагоприятно влияющие на развивающийся плод и рождение ребенка, малого к сроку гестации; оценить частоту ЗВУР плода и новорожденного; провести анализ показателей здоровья этих детей.

Задачи исследования: изучение особенности течения беременности и родов у матерей, родивших детей с задержкой внутриутробного развития; анализ взаимосвязи соматических и гинекологических заболеваний матери с развитием синдрома задержки развития плода (СЗРП) по данным Перинатального центра Саратовской области; выявление особенности течения неонатального периода у недоношенных новорожденных, имеющих ЗВУР; оценка эффективности пре- и постнатальных методов коррекции.

Материал и методы. Проведены анкетирование матерей, анализ медицинской документации (диспансерных карт беременных, истории родов и развития новорожденных), ультразвуковой скрининг плода (пренатальная диагностика основана на сопоставлении индивидуальных фетометрических показателей). Критериями оценки состояния детей со ЗВУР явились: срок гестации, показатели массы тела, окружность головы и груди, степень асфиксии при рождении. Диагностика нарушений роста и развития новорожденных проведена при помощи оценки основных антропометрических параметров и данных нейромышечной зрелости по таблицам Дж. Болларда, К. Новака (1979) «Оценка гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических критериев», «Оценка нейромышечной зрелости новорожденного», таблицам Н. П. Шабалова (2004, 2014) [11]. Для обработки цифровых данных использовали абсолютные и относительные показатели (%).

Результаты. За 2015 г. в ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области» проведено 3395 родов (родилось 3404 ребенка), из них преждевременных 465 (13,7%, родилось 400 детей). С диагнозом «ЗВУР новорожденного» выявлено 226 детей (6,6%). Из них в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД) находилось 114 детей (49 доношенных и 65 недоношенных); в физиологическом детском отделении 93 ребенка

(38 доношенных и 55 недоношенных) и в отделении реанимации и интенсивной терапии 19 детей (1 доношенный и 18 недоношенных).

Изучены течение беременности и исходы родов у 226 женщин, родивших детей с задержкой внутриутробного развития. Выделены группы женщин по возрасту: до 17 лет — 10 (4,6%), от 17 до 30 лет — 166 (73,2%) и от 30 до 43 лет — 50 (22,2%) пациенток. Средний возраст составил 27,6±9,4 года. С увеличением возраста матери заметно повышается вероятность патологических изменений и хронических заболеваний, которые, как известно, увеличивают риск рождения ребенка со ЗВУР и врожденными аномалиями развития.

Брак зарегистрирован у 147 (64,8%) женщин. Среди исследованных женщин сельских было 200 (88,3%). У 31,3% женщин рост составил до 160 см, у 6,8% — более 180 см. Поздняя постановка на учет (после 12-13 недель) отмечена у 23,5% пациенток.

Наиболее часто встречающимися антенатальными факторами риска были: анемия у 83 женщин (36,8%), из них с легкой степенью — у 62 (27,6%), со средней степенью — у 21 (9,1 %).

У 101 (44,8%) женщин беременность завершилась естественными родами, у 125 (55,2%) путем операции кесарева сечения (плановое — 101 (44,8%), экстренное — 24 (10,4%)).

Экстрагенитальная и акушерско-гинекологическая патология беременных женщин с синдромом задержки внутриутробного развития плода и причины неблагоприятного течения индуцированной беременности и преждевременных родов отражены в табл. 1, 2.

Особенности течения неонатального периода: родилось 226 детей: 122 девочки (54,0%) и 104 мальчика (46,0%); доношенных детей было 88 (38,9%), недоношенных 138 (61,1%). Хроническая гипоксия выявлена у 216 плодов (95,4%). Асфиксия при рождении отмечалась у 102 детей (45%), из них недоношенным был 71 ребенок (31,4%). Асфиксия тяжелой степени (менее трех баллов по шкале Апгар) отмечалась у 11 недоношенных новорожденных (4,7%) и 1 доношенного ребенка (0,45%); средней степени тяжести (4-6 баллов) — у 60 недоношенных (26,5%) и 30 доношенных детей (13,3%). Количество койкодней, проведенных этими пациентами, составило 15±3,2.

Асимметричный вариант ЗВУР (гипотрофиче-ский) выявлен у 180 пациентов (79,7%), симметричный вариант (гипопластический) — у 39 (17,3%), диспластический или дистрофический, характеризующийся выраженными диспропорциями, нарушением телосложения, стигмами дисэмбриогенеза (гипертелоризм, низко расположенные ушные раковины, сандалевидная стопа и др.), а также трофическими расстройствами и отеками на фоне значительного снижения массы тела и длины, — у 7 (3%) детей.

Диагноз «малая масса тела к сроку гестации (МСГ)» поставлен у доношенных детей, вес которых был ниже 10-го процентиля, рассчитывался также массо-ростовой коэффициент (МРК); для гипотро-фического варианта ЗВУР он составил менее 60. При гипотрофическом варианте задержки развития 1-й степени МРК варьируется от 55 до 59,9. Такое состояние диагностировано у 133 (73,9%) детей, из них недоношенных 119 (89,5%). Вторая степень гипотрофии с коэффициентом МРК=50–54,9 была у 39 (21,7%) детей, из них недоношенных 28 (15,5%). Третья степень гипотрофии при МРК менее 50 уста-

	PEDIATRICS	65
		Таблица 1
Экстрагенитальная и акушерско-гинекологическая патология беременных женщин с синдромом задержки внутриутробного развития плода
Группы факторов	Факторы риска	Количество женщин (%)
	ОРВИ во время беременности	47 (20,6%)
	Инфекция половых путей (различной этиологии кольпиты)	94 (41,4%)
	Носительство TORCH-инфекции (ЦМВ, ВГП, токсоплазмоз)	31 (13,7%)
Инфекционные факторы	ВИЧ-инфекция	5 (2,3%)
	Хронические гепатиты В и С	8 (3,4%)
	Сифилис в анамнезе	5 (2,3%)
	Хламидиоз и трихоманиоз	2 (0,9%)
	Вегетососудистая дистония	52 (22,9%)
	Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии	60 (26,4%)
	Хронический холецистит	60 (26,4%)
	Хронический гастрит	88 (39,1%)
Соматическая патология	Варикозная болезнь нижних конечностей Ожирение:	18 (8,0%) 26 (11,2%)
	1-й степени	16 (6,9%)
	2-й степени	8 (3,4%)
	3-й степени	2 (0,9%)
	Диффузное увеличение щитовидной железы 1-й степени	16 (6,9%)
	Возрастные первородящие	16 (6,9%)
	Юные первородящие	10 (4,6%)
Гинекологические факторы	Медицинские аборты (от 1 до 4 раз) Выкидыши в анамнезе	106 (47,1%) 13 (5,7%)
	Замершая беременность	13 (5,7%)
	Малая масса к сроку гестации у предыдущих детей	36 (16,0%)

Таблица 2

Причины неблагоприятного течения индуцированной беременности и преждевременных родов

	Факторы риска	Количество женщин (%)
	Нарушение маточно-плацентарной гемодинамики различной степени выраженности:	196 (87,1%)
	1-й А степени	113 (50,0%)
	1-й Б степени	51 (22,8%)
	2-й степени	29 (12,9%)
	3-й степени	3 (1,4%)
	Рубец на матке	78 (34,4%)
Маточно-плацентарные	Миома матки, множественные миоматозные узлы	5 (2,3%)
факторы	Краевое, центральное расположение плаценты	21 (9,1%)
	Псевдоэрозия шейки матки	80 (35,6%)
	Двурогая матка обнаружена	10 (4,6%)
	Перегородка (синехиальная перетяжка) в матке	5 (2,3%)
	Паритет в родах от 14 до 19 лет	8 (3,4%)
	Угроза прерывания беременности	109 (48,2%)
	Гестоз отечная форма, гипертоническая форма	49 (21,8%)
	Преэклампсия различной степени выраженности	8 (3,4%)

Окончание табл. 2

Факторы риска Количество женщин (%) Резус-конфликт с плодом 8 (3,4%) Истинный узел пуповины 2 (0,9%) Фетальные факторы Хроническая гипоксия плода 216 (95,4%) Маловодие 36 (81,3%) Многоводие 8 (3,4%) новлена у 2 (0,9%) доношенных и 6 недоношенных детей (2,7%).

«Малая масса к сроку гестации» является основным диагнозом в 143 (63,3%) случаях; конкурирующий диагноз — «церебральная ишемия 1-й степени». В 83 (36,7%) случаях диагноз МСГ был фоновым, а основной диагноз представлен в виде церебральной ишемии 2-й степени — у 79 (34,9%), врожденного порока развития центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы — по 2 случая (1,8%).

Осложнениями основного заболевания были: синдром дыхательных расстройств — у 49 (22,1%), врожденная пневмония — у 18 (8,1%), ангиопатия сосудов сетчатки — у 146 (65,0%), неонатальная желтуха — у 73 (32,3%) пациентов.

Обсуждение. Формирование ЗВУР плода и новорожденного — сложный многоэтапный и пролонгированный во времени процесс, зависящий от ряда основных факторов. Ведущая роль в развитии этой патологии принадлежит гестозам (особенно 2-й половины беременности), преэклампсии с нарушением маточно-плацентарного кровообращения, приводящего к хронической гипоксии плода и трофическим расстройствам.

Тяжелая анемия и среднетяжелая в сочетании с другими неблагоприятными факторами серьезно осложняет доставку кислорода к тканям плода и способствует задержке внутриутробного развития.

Инфекционные заболевания матери (кольпиты, эндометриты, воспалительные заболевания придатков матки и др.) в ряде случаев являются основной причиной рождения ребенка, малого к сроку гестации, и часто приводят к преждевременным родам.

Неблагоприятные условия внутриутробного развития определяют течение постнатального периода онтогенеза. Дальнейшая адаптация новорожденного со ЗВУР во многом зависит от той патологии, которая способствовала замедлению генетической программы развития.

Учитывая перечисленные факторы формирования ЗВУР плода и новорожденного, основными направлениями в терапии являются: лечение основной патологии беременности, улучшение маточно-плацентарного кровообращения (устранение или уменьшение перфузионной недостаточности, уменьшение диффузионных нарушений), улучшение метаболической функции плаценты, воздействие на организм плода, минуя плаценту и используя параплацентарный путь обмена.

Большинство детей со ЗВУР отстают от сверстников по физическому и психомоторному развитию, у них выше инфекционная заболеваемость. В постнатальном периоде дети, малые к сроку гестации, и особенно недоношенные, нуждаются в адекватном и индивидуально подобранном вскармливании, метаболической коррекции, тщательном уходе, для обеспечения быстрого догоняющего роста и развития.

Выводы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о большей предрасположенности к ЗВУР плода и новорожденного у недоношенных детей. Преобладающим видом ЗВУР является асимметричная форма, т.е. гипотрофический вариант встречался в 4,6 раза чаще других вариантов (1-й степени 73,9%, 2 степени 21,7% и 3 степени 3,6%). Такие перинатальные факторы, как медицинские аборты, инфекции половых путей, экстрагенитальная патология, предотвратимы. Детям с МСГ должно проводиться адекватное восполнение энергии и необходимых нутриентов с использованием фортификаторов и витаминов. Большинство детей имели церебральные нарушения средней степени выраженности и легкой (тонусные расстройства, малые мозговые дисфункции), и в процессе реабилитации им требуется проведение церебропротекторной терапии и лечебного массажа.