Особенности опухолевой инфильтрации мягких тканей стенки грудной клетки при местно-распространенном раке легкого

Традиционно ведущую роль в определении распространенности рака легкого играют лучевые методы исследования [2, 3, 6]. При этом удается оценить форму, размеры опухоли, местную и регионарную ее распространенность [1, 5, 7]. Вместе с этим, на наш взгляд, не полностью раскрыты закономерности распространения опухолевой инфильтрации в стенке грудной клетки. Об этом свидетельствует большое количество рецидивов рака легкого после комбинированного лечения при местно-распространенных процессах [4, 8].

В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных компьютернотомографической и ультразвуковой оценке основного направления роста опухолевой инфильтрации при местно-распространенном раке легкого, что и послужило поводом для нашего исследования.

Материал и методы

Детально были изучены и сопоставлены с операционными и морфологическими данными результаты компьютерно-томографического обследования 55 пациентов с периферическим раком легкого. У всех пациентов опухоль рас- полагалась в субплевральных отделах и имела лучевые признаки распространения опухолевой инфильтрации на стенку грудной клетки. У 18 (32,7 %) пациентов были выполнены различные варианты комбинированного хирургического лечения. У 37 (67,3 %) пациентов процесс был признан неоперабельным и проводилась лучевая или симптоматическая терапия. Распределение пациентов по полу следующее: мужчин – 52 (94,5 %), женщин – 3 (5,5 %). Средний возраст пациентов составил 60,2 ± 9,0 лет.

К моменту установления диагноза распространенность опухолевого процесса по категории Т была следующей: Т3 – у 21 (38,2 %) больных, Т4 – у 34 (61,8 %), по категории N: N0 – у 25 (45,5 %) пациентов, N1 – у 3 (5,5 %), N2 – у 18 (32,7 %), N3 – у 9 (16,3 %). Отдаленное метастазирование выявлено у 11 (20 %) пациентов. Метастазы в печень, надпочечники, ребра, легкое и головной мозг чаще наблюдались при аденокарциноме.

В правом легком опухоль располагалась у 43 (78,1 %) пациентов, в левом – у 12 (21,9 %). В большинстве случаев опухоли располагались в верхних долях легких – 47 (85,5 %), в дорсальных сегментах легких опухоль располагалась у 45 (81,8%) пациентов, в вентральных – у 10 (18,1 %). Плоскоклеточный рак был диагностирован у 30 (54,5 %) пациентов, аденокарцинома – у 23 (41,8 %), мелкоклеточный рак – у 2 (3,7 %).

Исследование проводилось на компьютерном томографе «Somatom DR-H» фирмы Siemens в режиме последовательного сканирования с толщиной среза и шириной томографического шага, равными 8 мм. Ультразвуковое исследование выполняли на аппаратах «Sono diagnost 360» (Philips) и LOGIQ 400CL (General Electric Company) с использованием конвексных датчиков 3,5–5 и линейных 7,5–11 МГц.

Измерение протяженности опухолевой инфильтрации в стенке грудной клетки при компьютерно-томографическом и ультразвуковом исследованиях осуществляли по двум взаимно перпендикулярным плоскостям – сагиттальной и фронтальной. Распространенность опухолевой инфильтрации определяли при многопроекционном ультразвуковом сканировании и по серии аксиальных компьютерных томограмм, измеряя максимальную величину протяженности опухолевой инфильтрации стенки грудной клетки от соответствующего контура основного опухолевого узла до границы видимой части опухолевой инфильтрации.

При оценке распространения опухолевой инфильтрации в стенке грудной клетки учитывали утолщение и деформацию париетальной плевры, исчезновение изображения предфасци-альной жировой клетчатки, внутристеночный компонент опухоли и деструкцию костной ткани прилежащих ребер, тел позвонков и грудины.

На основании полученных данных строилось графическое изображение, отражающее протяженность опухолевой инфильтрации стенки грудной клетки в различных направлениях. Объемы основного опухолевого узла, его внутристеночного, корневого и средостенного компонентов вычисляли при помощи программы «Stat ir» на компьютерном томографе «Somatom DR-H» по следующей формуле:

V^SH,

• 1    1

где S – площадь томографического среза, Н – ширина томографического слоя, n – количество томографических слоев, i – текущая величина от 1 до n.

Результаты и обсуждение

При распространении опухолевой инфильтрации (ОИ) за пределы легочной ткани нами отмечены некоторые закономерности, характеризующиеся протяженностью и объемом опухолевой инфильтрации как по листкам плевры, так и мягким тканям стенки грудной клетки. При этом основное направление распространения, протяженность и объем опухолевой инфильтрации зависели от локализации первичной опухоли.

Анализ полученных данных показал, что для опухолей, расположенных в дорсальных сегментах верхних долей, инфильтрация по листкам плевры и мягким тканям стенки грудной клетки имела большую протяженность в области верхнего и задне медиального полюсов, распространяясь от границы основного опухолевого узла по направлению к верхней апертуре и заднему средостению.

Протяженность инфильтрации, особенно по мягким тканям, была сопоставима с диаметром основного опухолевого узла, а в некоторых наблюдениях намного его превышала. Распространение ОИ по направлению к верхней апертуре варьировало в довольно широком диапазоне – от 6 до 68 мм, в среднем – 26,3 ± 20,7 мм. У нижнего контура опухоли инфильтрация имела значительно меньшую распространенность – от 2 до 35 мм, в среднем – 10,1 ± 8,3 мм. Протяженность инфильтрации от края первичной опухоли в поперечной плоскости по направлению к заднему средостению варьировала от 6 до 68 мм, в среднем – 22,3 ± 14,6 мм. Опухолевая инфильтрация, распространяющаяся по направлению к переднему средостению, имела меньшую протяженность – от 5 до 30 мм, в среднем – 10,2 ± 7,6 мм.

У 9 из 25 пациентов инфильтрация мягких тканей по своему объему значительно превосходила объем первичной опухоли. У 7 пациентов распространение инфильтрации в мягких тканях предпозвоночного пространства сопровождалось краевой деструкцией тел позвонков и у 4 – пролабированием мягкотканого компонента опухоли в просвет позвоночного канала, приводя к компрессии спинного мозга.

Внутристеночный компонент опухоли во всех наблюдениях имел больший объем и протяженность на уровне верхнего полюса опухоли, и именно здесь отмечалась наиболее выраженная деструкция прилегающих ребер и тел позвонков. Объем внутристеночного компонента опухоли в зависимости от глубины опухолевой инвазии варьировал от 5,5 до 62,9 %, составляя в среднем 25,9 ± 19,1 %.

При расположении опухоли верхней доли в области вентрального сегмента сохранялась тенденция к распространению ОИ по направлению к верхней апертуре, но ее протяженность была меньше, чем при дорсальной локализации, и в среднем составляла 16,8 ± 9,4 мм. У нижнего контура опухоли инфильтрация имела значительно меньшую распространенность – от 2 до 5 мм, в среднем – 4,1 ± 1,3 мм.

Протяженность инфильтрации от края первичной опухоли в поперечной плоскости была наибольшей по направлению к переднему средостению, она варьировала от 6 до 23 мм, в среднем – 10,5 ± 5,4 мм. Опухолевая инфильтрация, распространяющаяся к заднему средостению, имела меньшую протяженность – от 2 до 6 мм, в среднем – 5,4 ± 1,7 мм.

Рис. 1. Протяженность опухолевой инфильтрации и удельный вес внутристеночного компонента опухоли при ее локализации в дорсальных и вентральных сегментах верхней доли.

Примечание: A – верхняя апертура, B – переднее средостение, С – диафрагма, D – заднее средостение

Инфильтрация мягких тканей стенки грудной клетки при локализации в вентральных сегментах распространялась преимущественно по листкам плевры и в меньшей степени затрагивала мышечный и костный массив. Небольшая протяженность и глубина опухолевой инфильтрации при локализации опухоли в вентральных сегментах верхней доли приводили к формированию небольшого объема внутристеночного компонента, который составлял 3,6–27,4 %, в среднем – 13,7 ± 7,5 % (рис. 1).

При расположении опухоли нижней доли в дорсальных сегментах инфильтрация по листкам плевры и мягким тканям стенки грудной клетки имела большую протяженность в области нижнего и заднемедиального полюсов, распространяясь от границы основного опухолевого узла по направлению к диафрагме и заднему средостению. Протяженность инфильтрации в продольной плоскости у нижнего полюса опухоли варьировала от 3 до 80 мм, в среднем – 29,4 ± 16,9 мм. У верхнего полюса опухоли протяженность инфильтрации была значительно меньше – от 8 до 23 мм, в среднем – 12,6 ± 6,6 мм.

Протяженность инфильтрации от контура первичной опухоли в поперечной плоскости по направлению к заднему средостению составляла от 5 до 81 мм, в среднем – 27,1 ± 18,0 мм. Протяженность опухолевой инфильтрации по направлению к переднему средостению имела меньшую протяженность – от 11 до 25 мм, в среднем – 11,7 ± 6,1 мм.

Протяженность ОИ в стенке грудной клетки была сопоставима с диаметром опухоли, в половине наблюдений отмечалась краевая деструкция ребер. Степень инфильтрации мягких тканей, объем внутристеночного компонента опухоли и деструкции прилегающих отделов ребер значительно нарастали по направлению сверху вниз от уровня эпицентра, а затем постепенно уменьшались, заканчиваясь за нижним полюсом опухоли утолщением и деформацией листков плевры. При этом опухолевая инфильтрация охватывала практически все структуры стенки грудной клетки, приводя к формированию внутристеночного компонента, удельный вес составлял 6,9–65,7 %, в среднем – 28,2 ± 19,8 %.

При периферическом раке, поражающем нижнюю долю в области вентрального сегмента, сохранялась тенденция к распространению опухолевой инфильтрации по направлению к диафрагме. Причем протяженности ОИ при дорсальной и вентральной локализации опухоли существенно не отличались – 29,4 ± 16,9 и 25,4 ± 7,7 мм соответственно. Однако, в отличие от дорсальной локализации, наибольшая протяженность опухолевой инфильтрации в поперечной плоскости наблюдалась у переднемедиального полюса опухоли, которая распространялась в сторону переднего средостения, составляя в среднем 25,8 ± 9,3 мм. Опухолевая инфильтрация, направленная в сторону заднего средостения, имела значительно меньшую протяженность и в среднем равнялась 11,8 ± 3,6 мм.

При локализации опухоли нижней доли в вентральных сегментах опухолевая инфильтрация распространялась преимущественно по листкам плевры, лишь в незначительной степени затрагивая прилегающую жировую клетчатку и мышцы. В связи с этим внутристеночный компонент опухоли был не выражен, его объем варьировал от 5,7 до 27,5 %, в среднем – 15,7 ± 7,2 % от общего объема опухолевой ткани (рис. 2).

Таким образом, субплеврально расположенный переферический рак легкого при распространении на листки плевры и мягкие ткани стенки грудной клетки имеет характерные особенности, которые зависят от локализации первичного опухолевого узла. Для верхнедолевых локализаций опухоли, независимо от их сегментарной принадлежности, основным направлением в продольной плоскости является область верхней апертуры. В поперечной плоскости основное направление зависит от локализации по сегментам. Для опухолей, расположенных в дорсальных сегментах, основным направлением распространения инфильтрации является область тел позвонков и заднего средостения, при локализации в вентральных сегментах – область грудины.

При расположении первичной опухоли в нижних долях, независимо от сегментарной локализации, основным направлением инфильтрации в продольной плоскости является область диафрагмы. В поперечной плоскости основное направление распространенности опухолевой инфильтрации совпадало с дорсальными сегментами верхней доли. Опухоли, расположенные в дорсальных сегментах, имеют более выраженную склонность к инфильтративному росту и на большем протяжении инфильтрируют

Рис. 2. Протяженность опухолевой инфильтрации и удельный вес внутристеночного компонента опухоли при ее локализации в дорсальных и вентральных сегментах нижних долей.

Примечание: A – верхняя апертура, B – переднее средостение, С – диафрагма, D – заднее средостение мягкие ткани, образуя большой объем опухоли в стенке грудной клетки.

Знание закономерностей преимущественного распространения опухолевой инфильтрации по стенке грудной клетки будет способствовать выбору адекватного лечения.