Особенности патологоанатомического вскрытия при остром деструктивном панкреатите

Имаева А.К., Мустафин Т.И. Особенности патологоанатомического вскрытия при остром деструктивном панкреатите// Морфологические ведомости.- 2020. - Том 28.- № 2.- С. 48-54. (2: 48-54 For the citation:

Imaeva AK, Mustafin TI. Autopsy features at the acute destructive pancreatitis. Morfologicheskie Vedomosti – Morphological Newsletter. 2020;28(2):48-54. (2):48-54

Введение. По сведениям исследователей, количество пациентов острым панкреатитом увеличивается [1-5]. Отмечают учащение развития деструктивных вариантов болезни [2, 6-9]. Последнее обуславливает высокую летальность при панкреонекрозе [10-13]. Пациенты умирают от панкреатогенного шока, аррозивных кровотечений, гнойносептических осложнений в виде забрюшинных флегмон, парапанкреатических абсцессов, сепсиса [12, 14-17]. При этом частота ошибочных диагнозов на догоспитальном и госпитальном этапах достигает 30-40% [18-22]. В этих условиях важна оптимизация посмертной диагностики острого деструктивного панкреатита (далее - ОДП) путем введения в практику новых технических решений при аутопсии.

Цель исследования : оптимизация патологоанатомической диагностики острого деструктивного панкреатита на основе разработанных и внедренных в практику новых методических приемов аутопсии.

Выделение поджелудочной железы и прилежащей жировой ткани производили с соблюдением приемов малотравматичной техники препарирования с целью сохранения анатомической целостности измененных и неизмененных участков органа.

В протокол исследования входило определение массы поджелудочной железы. На разрезе уточняли место дефекта панкреатического протока и его проходимость с помощью жидкого контраста и желобоватого зонда. Всегда характеризовали состояние головки, тела и хвостовой части поджелудочной железы, далее осуществляли их раздельное взвешивание. В последующем определяли массу пара-панкреатической, околопочечной клетчатки, а также клетчатки правого и левого флангов забрюшинного пространства, малого таза. Для гистологических исследований производили забор по 2 кусочка ткани из области головки, тела и хвоста поджелудочной железы. По необходимости количество кусочков может быть увеличено до 3-4 из каждого отдела органа. Большое значение придавалось определению вовлеченности в патологический процесс прилежащей и отдаленной от поджелудочной железы жировой ткани. После макроскопической оценки жировой ткани приступали к забору материала из неизмененных и пропитанных контрастным веществом участков.

Результаты исследования и обсуждение . Патологоанатомическое исследование по предложенной методике позволило определить локализацию перфораций панкреатического протока и его ветвей, а также пути распространения инфекции. Как видно из рис. 2, контраст пропитывает поврежденные участки поджелудочной железы и пара-панкреатической клетчатки. На рис. 3 определяется пропитывание контрастным веществом подпеченочного пространства.

На основании проведенного исследования определены и выделены основные варианты (типы) распространения воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке. При I типе (47 случаев) в патологический процесс вовлекалась правая половина забрюшинной клетчатки, включая клетчатку правого брыжеечного синуса, область корня брыжейки тонкой кишки, клетчатку пара-панкреатической области, жировую ткань правого околопочечного пространства, а также брюшину и жировую ткань подпеченочного пространства. Тщательное исследование повреждений протоковой системы при помощи контрастного вещества выявило в таких случаях поражение мелких ветвей панкреатического протока преимущественно в области головки и тела.

При втором типе (33 случая) в гнойно-некротический процесс были вовлечены клетчатка правого латерального канала, корень брыжейки поперечной ободочной кишки и правые отделы собственно забрюшинного пространства. На основе контрастного исследования протоковой системы установлено наличие дефекта на задней стенке крупной ветви Вирсунгова протока. Наиболее часто повреждение приходится на проекцию ветвей 12-го порядка, преимущественно в области головки поджелудочной железы.

К III типу отнесены 43 случая. При этом отмечалось поражение пара-панкреатической клетчатки, клетчатки корня брыжейки поперечной ободочной кишки, брюшины и жировой ткани левого поддиафрагмального пространства, левой околопочечной клетчатки. Изучение протоковой системы показало, что деструкции подвергаются ветви в основном 4-5-го порядка. При обнаружении гнойно-некротического процесса в клетчатке левого брыжеечного синуса, левой почки, клетчатке малого таза и ле-

Рис. 1. Схема для внесения данных о распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе и внеор-ганной жировой ткани

Рис. 2. Методика контрастирования ветвей главного панкреатического протока. Распространение жидкой контрастной массы по ткани поджелудочной железы в области головки и тела, по пара-панкреатической клетчатке.

вых отделов собственно забрюшинного пространства выделяли IV тип заболевания (35 случаев). В V тип ОДП (15 случаев) вошли наблюдения с равным поражением, как левых, так и правых отделов забрюшинной клетчатки. Контрастная масса через дефект задней стенки главного панкреатического протока попадала в полость малого сальника, забрюшинное пространство, боковые каналы. В одном случае протоковая система железы определялась только в начальном отделе, где выявлялись участки сохранной ткани органа. По завершении анализа результатов контрастного исследования иссеченный материал маркировали для изготовления в последующем гистологических срезов. Все кусочки тканей после маркировки укладывали в емкость с фиксирующим раствором. В качестве фиксатора биоматериала использовался 10% раствор нейтрального формалина. По завершении патологоанатомического вскрытия тело приводили в достойный вид.

Рис. 3. Методика контрастирования ветвей главного панкреатического протока. Распространение жидкой контрастной массы по подпеченочному пространству.

Рис. 4. Поражение прилегающей к поджелудочной железе жировой ткани забрюшинного пространства при I типе ОП: 1 – клетчатка правого брыжеечного синуса, 2 – корень брыжейки тонкой кишки, 3 – пара-панкреатическая клетчатка, 4 – жировая ткань подпеченочного пространства, 5 – правая околопочечная клетчатка.

Рис. 5. Поражение прилегающей к поджелудочной железе жировой ткани забрюшинного пространства при II типе ОДП: 1 – клетчатка правого брыжеечного синуса, 2 – корень брыжейки тонкой кишки, 3 – пара-панкреатическая клетчатка, 4 – жировая ткань подпеченочного пространства, 5 – околопочечная клетчатка справа, 6 – клетчатка правого латерального канала, 7 – корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, 8 – собственно забрюшинное пространство.

Рис. 6. Поражение прилегающей к поджелудочной железе жировой ткани забрюшинного пространства при III типе ОДП: 1 – клетчатка левого поддиафрагмального пространства, 2 – пара-панкреатическая клетчатка, 3 – корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, 4 –

левая околопочечная клетчатка.

Рис. 7. Поражение прилегающей к поджелудочной железе жировой ткани забрюшинного пространства при IV типе ОДП: 1 – клетчатка левого поддиафрагмального пространства, 2 – парапанкреатическая клетчатка, 3 – корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, 4 – клетчатка левого брыжеечного синуса, 5 – левая околопочечная клетчатка, 6 – клетчатка собственно забрюшинного пространства, 7 – забрюшинная клетчатка малого таза, 8 – клетчатка левого латерального канала.

Рис. 8. Поражение прилегающей к поджелудочной железе жировой ткани забрюшинного пространства при V типе ОДП: 1 – пара-панкреатическая клетчатка, 2 – жировая ткань подпеченочного пространства, 3 – жировая ткань левого поддиафрагмального пространства, 4 – корень брыжейки тонкой кишки, 5 – клетчатка правого брыжеечного синуса, 6 – корень брыжейки поперечноободочной кишки, 7 – клетчатка левого брыжеечного синуса, 8 – правая, 9 – левая околопочечная клетчатка, 10 – клетчатка правого, 11 – левого латерального канала, 12 – клетчатка собственно забрюшинного пространства, 13 – забрюшинная клетчатка малого таза.

Заключение . Полное вскрытие трупа при остром деструктивном панкреатите направлено в первую очередь на улучшение посмертной диагностики заболевания. При этом уточняются пути распространения инфекционного агента по забрюшинной клетчатке, взаимосвязь с количеством и распределением жировой клетчатки в теле, степени ее поражения и тяжести осложнений. Это является очень важным для оценки качества прижизненной диагностики и лечения пациентов, а также определения танатогенеза каждого случая. За счет поэтапного патологоанатомического исследования поджелудочной железы и внеорганной жировой ткани выделено и описано 5 типов острого деструктивного панкреатита. Разработанные приемы патологоанатомического исследования в дополнение к существующим протоколам позволяют существенно улучшить качество посмертной экспертизы патогенеза и причин смерти при остром деструктивном панкреатите.