Особенности питания при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 612.39                                         

Заболеваемость новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в мире постоянно растет. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число зарегистрированных случаев вплотную приблизилось к 200 млн человек. Из них почти 6 млн заболевших приходится на долю Российской Федерации [1].

Возбудитель новой коронавирусной инфекции (COVID-19) — оболочечный одноцепочный (+)РНК-вирус, относящийся к роду Betacoronavirus, — SARS-CoV-2, — передается как воздушно-капельным, так и контактным путем, вызывая симптомы, схожие с симптомами острых респираторно-вирусных заболеваний (ОРВИ) и гриппа. По последним данным, заболевание может сопровождаться температурой (от субфебрильной до пиретической), затрудненным дыханием, заложенностью носа, кашлем, чиханием, тонзиллофарингитом, аносмией, миалгией, цефалгией, астенией, а также расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такими как, диарея, тошнота, рвота.

Немаловажным фактором реконвалесценции и восстановления нормальной жизнедеятельности организма является сбалансированное питание. Рассмотрим накопленный опыт диетотерапии ОРВИ и гриппа.

Диетотерапия ОРВИ и гриппа

Мнения клиницистов по поводу лечебного питания при острых респираторно-вирусных инфекциях и гриппе различаются. Одни специалисты считают, что пациентам необходима диета с увеличенным количеством белка (до 130–140 г в сутки), чтобы покрыть его дефицит при остром инфекционном процессе. Рекомендуется диета с общей калорийностью 3220– 3460 ккал и содержанием нормального количества жиров (до 100 г), углеводов (450–500 г). Белки должны быть как растительного происхождения, так и животного (не менее 50% от суточной нормы), т. к. растительные белки считаются неполноценными в виду отсутствия в них жизненно важных аминокислот (лизина, треонина, метионина), что негативно сказывается на состоянии иммунной системы. Другая группа диетологов считает, что необходимо, наоборот, сократить питание до минимума, чтобы не перегружать и без того ослабленные болезнью ЖКТ и выделительную систему. Следует отметить, что голодание способствует снижению сопротивляемости организма инфекционным заболеваниям. Подобная практика себя не оправдала, за исключением случаев кратковременного применения низкокалорийной диеты (950–1260 ккал) у лихорадящих пациентов. Питание в этом случае включает от 15 до 20 г белков, от 10 до 20 г жиров и от 200 до 250 г углеводов в сутки. Рекомендуется приём слизистых отваров из круп, слабый мясной бульон, фруктовоягодные соки, кефир, простокваша, протёртые компоты, отвар шиповника, чай с сахаром и т. д.

В стадии острого инфекционного процесса нужно внимательно следить за состоянием выделительной системы пациентов. При диарее исключаются цельное молоко, холодные (не выше 10–15 градусов Цельсия), особенно газированные, напитки, а также наваристые бульоны, крепкий чай, кофе. Последние два напитка, помимо прочего, оказывают раздражающее действие на ЦНС, что нецелесообразно. При запорах показано введение в рацион продуктов с послабляющим эффектом (мед, ягоды, фрукты, соки, сырые овощи, простокваша, кефир).

Пациенты с ОРВИ и гриппом часто жалуются на частичное или полное отсутствие аппетита. Ученые обращают внимание на необходимость сохранения аппетита, выявляя особые предпочтения больного и, по возможности, включая их в меню. Рекомендуемый режим питания — 5–6 раз в сутки небольшими порциями в периоды снижения температуры у пациентов. Пища должна быть теплой, но не горячей (до 60 градусов Цельсия), что положительно влияет на вкусовые рецепторы и способствует повышению аппетита. Возможно добавление в пищу небольшого количества пряностей (например, укропа, петрушки) для усиления работы пищеварительных желёз. При кулинарной обработке продуктов используется только варка в воде или на пару. Запрещено жаренье, тушение и запекание в духовке. Показано максимальное механическое, химическое и термическое щажение.

В целях дезинтоксикации пациентам дают обильное питье (более 2 л свободной жидкости в сутки) при отсутствии противопоказаний. Ограничивают продукты, усиливающие процессы брожения в кишечнике и включающие грубую клетчатку. Содержание поваренной соли в диете должно быть не более 8 г в сутки вследствие того, что натрий задерживает жидкость в организме и может поддерживать воспалительный процесс.

Клиницисты также обращают особое внимание на повышенную потребность в витаминах и микроэлементах в остром инфекционном процессе вследствие их значительных потерь с мочой и потом. Витамины С, А, группа витаминов В (В2, В6, В12), D обладают иммуностимулирующем, антиоксидантным, противовоспалительным и бронхолитическим действием, улучшают состояние гуморального и клеточного иммунитета. Важнейшим микроэлементом является цинк, потребность в котором возрастает при ОРВИ. Цинк усиливает иммунный ответ. Гипоцинкемия вызывается интерлейкинами и другими цитокинами острой фазы (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-α) и сопровождает всякую лихорадку [2, 3].

Особенности диетотерапии COVID-19

F. Aman с соавторами подчеркивают важность диетического питания, направленного на укрепление иммунного статуса, при COVID-19. Сбалансированная диета гарантирует хорошую иммунную защиту, которая может помочь противостоять проникновению и репликации коронавируса в организме человека. Исследователи констатируют, что в настоящее время нет доказательств того, что какая-либо добавка может «укрепить» нашу иммунную систему, лечить или предотвращать любые вирусные инфекции, за исключением витамина C. Витамин C является одним из основных водорастворимых витаминов, которые укрепляют иммунную систему. Авторы исследования заключили, что рекомендуемая дневная доза витамина С при COVID-19 составляет 90 мг/сутки для мужчин и 75 мг/сутки для женщин [4].

James P. et al. провели систематический обзор 22 опубликованных статей, 38 препринтов и 79 исследований с целью проанализировать последние данные о том, как неполноценное питание во всех его формах (недостаточное или избыточное питание и статус микронутриентов) может влиять на восприимчивость к COVID-19 и прогрессирование заболевания. Был сделан вывод о недостаточности доказательств того, что добавки с высокими дозами питательных микроэлементов могут предотвратить тяжелое течение COVID-19 или ускорить выздоровление. Однако существуют убедительные доказательства того, что профилактика ожирения и диабета 2-го типа (СД2) снижает риск серьезного исхода COVID-19 [5].

Moscatelli F. et al. доказывают, что эффективным способом снижения риска вирусных инфекций является регулирование действий медиаторов воспаления с помощью адаптируемых факторов риска, таких как диета, физические упражнения и здоровый образ жизни. Высокий индекс массы тела (ИМТ) или чрезмерное ожирение могут быть факторами риска осложнений при заражении COVID-19. Это может быть вызвано наличием различных заболеваний легких у людей с избыточным весом и ожирением по сравнению с людьми со здоровым весом. Более того, пациенты с ожирением могут быть подвержены большему риску тяжелого течения COVID-19 из-за наличия других сопутствующих хронических заболеваний сердца и легких. По этим причинам, особенно в этот период пандемии, важно поддерживать ИМТ и состав тела в соответствии с международными рекомендациями. Диета влияет на иммунную систему через модификацию сигнальных молекул, влияя на активацию клеток и экспрессию генов. В этом отношении различные питательные вещества также определяют состав микробиоты кишечника и формируют иммунную реакцию организма. Таким образом, укрепление иммунной системы — это один из надёжных способов избежать тяжелого течения COVID-19 при пандемии [6].

Cena et al. предполагают, что для повышения иммунного статуса человека было бы целесообразно включать в рацион определенные продукты в качестве источников антиоксидантов, такие как свежие фрукты и овощи, сою, орехи и жирные омега-3 кислоты. Кроме того, умеренный режим диеты рекомендуется для пациентов с ожирением, избыточным весом и пациентов с СД2 [7].

Витамин D и COVID-19

Целью исследования Luo X. et al. было выяснить, связан ли дефицит витамина D с заболеваемостью COVID-19 и тяжестью заболевания у китайцев. В перекрёстном исследовании ретроспективно анализировали состояние 335 пациентов с подтвержденным COVID-19 (возраст 43,0–64,0 года), которые были госпитализированы в больницу Ухань Тунцзи в период с 27 февраля по 21 марта 2020 г. В общей линейной модели, скорректированной с учетом возраста, пола, сопутствующих заболеваний и ИМТ, сывороточные концентрации витамина D [25(OH)D] были значительно ниже среди пациентов с COVID-19, чем в контрольной группе 2018–2019 гг. Многовариантная логистическая регрессия показала, что мужской пол (OR: 2,26; доверительный интервал (ДИ) = 95%: 1,06, 4,82), пожилой возраст (≥65 лет) (OR: 4,93; 95% ДИ: 1,44, 16,9) и дефицит витамина D (<30 нмоль/л) (OR: 2,72; 95% ДИ: 1,23, 6,01) были значимо связаны с тяжестью COVID-19 (р<0,05) [8].

Ilie P. et al. проверяли наличие связи между уровнем витамина D и заболеваемостью COVID-19 в 20 странах ЕС. Общеизвестно, что витамин D подавляет выработку провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-8 (IL-8), интерлейкин-12 (IL-12), фактор некроза опухоли α (TNF-α) и гамма-интерферон (IFN-γ), которые участвуют в так называемом «цитокиновом шторме». Было обнаружено, что витамин D модулирует реакцию макрофагов, предотвращая высвобождение ими слишком большого количества воспалительных цитокинов и хемокинов. Учёные сделали предварительные выводы о наличии взаимосвязи между уровнем витамина D и количеством случаев COVID-19, особенно ростом смертности, вызванной инфекцией [9].

Исследование Lips P. et al. в 2019 году показало, что средний уровень витамина D в сыворотке крови у пожилых людей составляет 26 нмоль/л в Испании, 28 нмоль/л в Италии и 45 нмоль/л в странах Северной Европы. В Швейцарии средний уровень витамина D составляет 23 нмоль/л в домах престарелых, а в Италии 76% женщин старше 70 лет имели уровень ниже 30 нмоль/л. Это страны с высоким числом случаев COVID-19. Был сделан вывод, что пожилые люди относятся к группе с самым высоким риском заболеваемости и смертности от SARS-CoV2 [10].

Moscatelli F. et al. показывают, что вирусные инфекции ослабляют иммунную систему, а дефицит витаминов и микроэлементов, включая витамины A, B6, В9, B12, C, D, E, и микроэлементы, такие как цинк, железо, селен, магний и медь, приводит к снижению продукции интерферонов. Недостаточность витамина D встречается примерно у 50% населения земного шара. Высокая распространенность дефицита витамина D представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения, поскольку он является независимым фактором риска общей смертности среди населения в целом. Действительно, отрицательные последствия дефицита витамина D широко распространены. В частности, играя ключевую роль в нескольких важных функциях, пониженные уровни витамина D напрямую связаны с развитием и прогрессированием нескольких хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые (ССЗ), СД2, рак и депрессия; кроме того, его дефицит может быть связан с ухудшением состояния костной системы и недостаточностью иммунитета. Также важно отметить, что дефицит витамина D часто связан с повышенным риском респираторных инфекций, таких как COVID-19. Хотя в литературе до сих пор нет доказательств, которые неотвратимо доказывают роль витамина D в предотвращении начала COVID-19, использование добавок на основе витамина D является вполне приемлемым, поскольку он играет важную роль в предотвращении вирусных инфекций [6].

Статус питания, состав тела и COVID-19

Silverio R. et al. обсуждали взаимосвязь между статусом питания, составом тела и возможными исходами COVID-19. Отмечается, что статус питания играет решающую роль в исходе множества различных инфекционных заболеваний. Известно, что иммунная система сильно страдает от недоедания, что приводит к снижению иммунных ответов с последующим повышением риска инфекции и тяжести заболевания. Состав тела, особенно низкая мышечная масса и высокое ожирение, возраст, СД, ССЗ, иммуносупрессия и органная недостаточность являются факторами риска, связанными с тяжестью заболевания связаны с ухудшением прогноза при многих различных заболеваниях, в том числе и COVID-19. Описана высокая распространенность ожирения среди госпитализированных пациентов с COVID-19. Например, в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) Испании 48% пациентов, поступивших с COVID-19, страдали ожирением. Аналогичным образом, среди 1482 госпитализированных в США пациентов с COVID-19 48,3% страдали ожирением. Исследование, проведенное в Китае, показало, что около 43% госпитализированных пациентов с COVID-19 имели ожирение или избыточный вес при поступлении. Ожирение также связано с повышением тяжести заболевания и смертностью. ИМТ пациентов с ССЗ и COVID-19 в отделении интенсивной терапии выше, чем у пациентов, не нуждающихся в интенсивной терапии. Это же исследование продемонстрировало более высокую распространенность избыточной массы тела/ожирения среди скончавшихся от COVID-19. Было обнаружено, что среди пациентов, умерших от COVID-19, распространенность ожирения колеблется от 4,60% до 12,10% в Бразилии и Италии, соответственно. Несмотря на то, что молодые люди имеют пониженный риск тяжелого развития COVID-19, если ожирение является сопутствующим заболеванием, пациенты в 2 раза чаще нуждаются в интенсивной терапии при госпитализации [11].

Стоит отметить, что пациенты с ожирением подвержены более высокому риску развития сопутствующих заболеваний, таких как СД2, артериальная гипертензия (АГ) и ССЗ. Эти сопутствующие заболевания все чаще связаны с прогрессированием COVID-19 и смертностью от COVID-19. Согласно метаанализу данных 76993 пациентов, распространенность АГ, ССЗ, СД у пациентов с COVID-19 составила 16%, 12% и 7% соответственно. Частота сопутствующих заболеваний также была определена в метаанализе шести исследований: СД, АГ и ССЗ были обнаружены в 2–3 раза чаще у пациентов в отделении интенсивной терапии и у пациентов в критическом состоянии, чем в некритических случаях. Эти результаты подчеркивают предрасположенность к ухудшению исходов у лиц с сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением. Помимо повышенной предрасположенности и ухудшения исхода у пациентов с предшествующим сердечно-сосудистым метаболическим заболеванием, COVID-19 сам по себе может вызывать сердечно-сосудистые осложнения, включая сердечную недостаточность, миокардит, перикардит, васкулит и сердечную аритмию. Люди, страдающие СД, проявляют повышенную восприимчивость к инфекционным заболеваниям, особенно гриппу и пневмонии и хуже переносят ОРВИ.

Неполноценное питание (недостаточность питания, недоедание) или белковоэнергетическая недостаточность, а также дефицит отдельных питательных веществ (микро – и макронутриентов) в значительной степени связаны с повышенным риском возникновения инфекционных заболеваний. Общеизвестно, что во время острого инфекционного процесса, особенно сопровождающегося лихорадкой, повышается потребность организма в энергии. Уровень основного обмена при острых инфекциях повышается на 20–50% из-за активации иммунного ответа. Поскольку иммунные клетки не обладают значительным запасом питательных веществ, для активации иммунной системы требуется присутствие глюкозы и аминокислот. Действительно, недоедание вызывает снижение количества иммунных клеток, особенно Т-лимфоцитов. Более того, недоедание вызывает атрофию первичных лимфоидных органов, уменьшая количество Т- и В-клеток, что приводит к лейкопении. Гормон лептин играет ключевую роль в сообщении иммунным клеткам о нутритивном статусе за счет увеличения метаболизма глюкозы в Т-клетках. Концентрация лептина изменяется обратно пропорционально при обоих крайних значениях массы тела: снижается у лиц, страдающих от недоедания, и повышается у лиц с ожирением. Экспериментальные исследования показывают, что у мышей с дефицитом рецептора лептина, а также у истощенных животных наблюдается снижение вирусного клиренса, снижение концентрации IFN-γ в легких и более низкая выживаемость после вирусной пневмонии, вызванной гриппом A. Известно, что на ожирение в значительной степени влияет белково-энергетическая недостаточность, приводящая к снижению системной концентрации лептина. Следовательно, нарушение иммунного ответа при недостаточности питания может быть связано с недостаточным потреблением питательных веществ и дисфункцией передачи сигналов лептина, критических факторов активности и пролиферации иммунных клеток. Эти данные свидетельствуют о решающей роли жировой ткани в поддержании иммунной защиты при вирусных инфекциях [11].

Описано, что недоедание при COVID-19 может сопровождаться диареей. Конкретный механизм, связанный с патогенезом диареи у пациентов с COVID-19, полностью не выяснен; однако описаны некоторые возможные причины: прямая агрессия вируса к пищеварительному эпителию, побочные эффекты противовирусных препаратов или дисбактериоз кишечной микробиоты, вызванный антибиотиками. Анорексия вместе с диареей может способствовать дисбалансу питания и, как следствие, задержке выздоровления [11].

Заключение

Из-за отсутствия в настоящее время специфического терапевтического лечения COVID-19 сбалансированное питание и диета могут повышать иммунный статус, выступая в качестве профилактической меры, уменьшая как воспаление, так и окислительный стресс, который может быть вызван различными факторами. Исходя из вышеизложенного, дефицит некоторых питательных микроэлементов, например, витамина D и цинка, может усилить воспаление и риски инфицирования. Кроме того, питание и диета регулируют микробиоту кишечника, что может влиять на проницаемость кишечника и воспалительный статус. Важно, чтобы приём пробиотиков и необходимых питательных веществ, которые влияют на иммунную систему, не игнорировался до и во время болезни. Было показано, что витамины A, C, D, B, E, железо, магний, цинк, медь, селен, йод, белки, омега-3, диета с низким содержанием жиров и полифенолы напрямую поддерживают естественную систему защиты организма за счет усиления иммунитета и, следовательно, снижают риски заражения COVID-19.