Особенности полиморбидной патологии у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической болезнью почек

В настоящее время в общей популяции с возрастом чаще диагностируется хроническая болезнь почек (ХБП), а также терминальная стадия почечной недостаточности (ХПН). ХБП олицетворяет общемировую проблему, повышающую не только смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, но и общую смертность от всех причин [1, 2]. У людей пожилого и старческого возраста наблюдается снижение структурных и функциональных возможностей почек, которое проявляется в снижении расчётной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), однако, очевидно, что это не единственный фактор, определяющий развитие или прогрессирование ХБП [3]. Одновременно с этим в пожилом и старческом возрасте отмечается рост сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа и ожирения, а также фиксируется увеличение количества госпитализаций в год, нарушений когнитивной функции больных и, как следствие, низкое качество жизни [4]. Сегодня подчёркивается тесная патофизиологическая взаимосвязь этих состояний с общими механизмами развития, что, в итоге, стало пониматься как кардиоренометаболи-ческий синдром [5, 6]. Распространённость кардио-васкулоренометаболического (КВПМ) синдрома в популяции пациентов пожилого и старческого возраста изучена недостаточно. Изучение клинического фенотипа и патофизиологической взаимосвязи между ХБП, сердечно-сосудистой патологией, диабетом и ожирением требует дальнейших исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – показать распространённость и значимость полиморбидной патологии у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической болезнью почек в реальной клинической практике.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе поликлиник г. Самары проведено одномоментное кросс-секционное (поперечное) исследование 787 пациентов пожилого и старческого возраста с наличием ХБП различной стадии. Все пациенты разделены на две группы по возрасту, в соответствии с классификацией ВОЗ: 1 группу составили 630 человек пожилого возраста, медиана возраста в группе 67 лет (63,0;71,0, р<0,001); 2 группу составили 157 человек в возрасте от 75 до 90 лет, медиана возраста в группе 77 лет (75,0;82,0, р<0,001). В каждой группе преобладали женщины. В группе пожилого возраста 43,2% мужчин и 56,8% женщин (р=0,004). Во 2 группе пациентов старческого возраста 30,6% мужчин и 69,4% женщин (р=0,004). Критериями невключения в исследование являлись: СД 1-го типа, острый коронарный синдром, онкологическая патология в период активного лечения, острые инфекционные заболевания.

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле [7]: ИМТ=m тела (кг) / рост (м2) [8].

Расчёт скорости клубочковой фильтрации производился по формуле CKD-EPI с использованием почечного калькулятора:

СКФ=141 xmin(Scr/ K ,1) a xmax(Scr/ K ,1) -

• - 1,209x0,993 возрастх1,018 (для tf )х х1,159 (для негроидной расы), где Scr – креатинин сыворотки (мг/дл); К – коэффициент для 9 = 0,7, для tf = 0,9 или 1; а - для

• 9 = -0,329, для tf = -0,411.

Полученные результаты подвергли статистической обработке в программе IBM SPSS Statistics 25 PS for Windows 11 (IBM, USA). Соответствие нормальному закону проверяли с помощью критериев Колмогорова – Смирнова с поправкой Лилиефор-са. При подчинении закону нормального распределения количественные данные представлялись в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M(SD)). При отклонении количественных показателей от нормального распределения вычисляли медиану (Ме), 25 процентиль (Q1) и 75 процентиль (Q3).

Для определения статистических различий для двух несвязанных групп применяли критерий Стьюдента или критерий Манна – Уитни. Критическое значение уровня значимости (p) принимали с учётом метода применяемой статистики p<0,05.

Для расчёта статистической значимости различий качественных признаков в случае, если количество наблюдений в любой из ячеек таблицы с результирующими данными было 10 и более, применяли критерий %2 Пирсона; если количество наблюдений составляло от 5 до 9, то использовали поправку Йетса на непрерывность; при количестве наблюдений в любой из ячеек менее 5 применяли точечный тест Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследовании получены следующие результаты. ИМТ был определён у 272 человек. В 1 группе пациентов пожилого возраста значения массы тела распределились следующим образом: нормальный вес имели всего 52 человека, что составило 19,1%, избыточный вес имели 76 человек (27,9%). Ожирение 1 степени отмечалось у 88 человек (32,4%), ожирение 2 степени наблюдалось у 44 человек (16,2%), ожирение 3 степени соответственно у 12 человек (4,4%). Таким образом, 56 человек (20,8%) имели морбидное ожирение. Медиана веса в группе составила 85,0 килограмм (75,0;95,0).

В группе пациентов старческого возраста ИМТ определён у 65 человек. Нормальный вес имели 16 человек, что составило 24,6%. Избыточный вес выявлен у 19 человек (29,2%), а ожирение 1, 2 и 3 степени распределены как 22 (33,8%), 5 (7,7%) и 3 (4,6%) соответственно. Морбидное ожирение диагностировано у 8 человек (12,3%). Медиана веса в группе составила 78,0 килограмм (67,0;89,0).

Полученные данные указывают на очевидную распространённость данного фактора риска среди пациентов пожилого и старческого возраста [9, 10].

У пациентов исследуемых групп наиболее частой сопутствующей патологией была гипертоническая болезнь. В 1 группе данное заболевание имели 531 человек (84,3%), во 2 группе – 147 человек (93,6%).

Сахарный диабет среди пациентов исследуемых групп встречался значительно чаще нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ). В группе пожилых пациентов сахарный диабет встречался у 539 человек (85,6%), в то время как НТГ – у 91 человека (14,4%). Во 2 группе пациентов сахарный диабет наблюдался у 145 человек (92,4%), НТГ – у 12 человек (7,6%).

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитана у 485 человек 1 группы и 132 человек 2 группы. При расчёте СКФ у пациентов обеих групп получены следующие показатели. В 1 группе 105 человек (21,6%) имели СКФ≥90 мл/мин, что соответствует 1 стадии ХБП, во 2 группе такое значение СКФ наблюдалось всего у 12 человек (9,1%). В обеих группах исследования наиболее часто встречалась ХБП 2 и 3 стадии. В 1 группе пациентов с С2 ХБП было 249 человек (51,3%), с С3 ХБП – 114

человек (23,5%). Во 2 группе С2 ХБП наблюдалась у 61 пациента (46,2%), С3 – у 53 пациентов (40,2%).

Наименьшее количество человек в обеих группах соответствовали С4 и С5 стадиям ХБП. В 1 группе С4 ХБП имели 14 человек (2,9%), С5 ХБП – 3 человека (0,6%), во 2 группе – 5 человек (3,78%) и 1 человек (0,8%) соответственно.

Показатель суточной протеинурии оценивался у 81 человека (12,8%) пациентов в 1 группе и у 19 пациентов (12%) во 2 группе. Медиана суточной протеинурии составила 1,0 г/л (1,0;2,0) в 1 группе и 2,0 г/л (1,0;3,0) во 2 группе (р=0,528).

Важным фактом является осведомлённость пациента о наличии ХБП. При выяснении анамнеза в 1 группе получены следующие значения: знают о ХБП более года 50 человек (7,9%), знают о ХБП менее 1 года – 17 человек (2,7%), во 2 группе знают о ХБП более года 28 человек (17,8%), знают о ХБП менее 1 года – 5 человек (3,2%). Большинство из включённых в исследование пациентов не имели информации о наличии ХБП: 563 человека (89,4%) в 1 группе и 124 человека (79,0%) во 2 группе. У пациентов пожилого и старческого возраста, включённых в исследование, была выявлена высокая распространённость ССЗ (табл. 1).

Артериальная гипертензия оказалась наиболее распространённой сопутствующей патологией в обеих возрастных группах, при этом во 2 группе она встречалась чаще, чем в 1 группе. У пациентов старческого возраста чаще встречались III и IV функциональные классы ХСН, по сравнению с пациентами пожилого возраста.

При изучении показателей липидного обмена исследуемых групп значимых различий между группами выявлено не было (табл. 2).

Таблица 1. Распространённость сердечно-сосудистой патологии в группе лиц пожилого и старческого возраста Table 1. Prevalence of cardiovascular pathology in the group of elderly and senile people

Признак	1 группа (n=630)	2 группа (n=157)	p
АГ, n (%)	531 (84,3%)	147 (93,6%)	0,002
Перенесенный ИМ, n (%)	95 (13,5%)	33 (21,0%)	0,018
ЧКВ, n (%)	23 (3,7%)	9 (5,7%)	0,258
АКШ, n (%)	20 (3,2%)	12 (7,6%)	0,021
ФП, n (%)	65 (10,3%)	25 (15,9%)	0,067
NYHA I, n (%)	248 (39,4%)	37 (23,6%)	<0,001
NYHA II, n (%)	169 (26,9%)	45 (28,7%)
NYHA III, n (%)	54 (8,6%)	41 (26,1%)
NYHA IV, n (%)	11 (1,7%)	11 (7,0%)

Таблица 2. Показатели липидного обмена в исследуемых группах

Table 2. Lipid metabolism indicators in the study groups

Признак	1 группа	2 группа	р-значение
ОХ ммоль/л	6,00 (4,85;7,00)	6,00 (4,80;6,87)	0,460
ЛПНП ммоль/л	1,70 (1,10;2,80)	1,60 (1,00;2,75)	0,333
ЛПВП ммоль/л	2,60 (1,58;4,00)	3,00 (1,70;4,30)	0,314
ТГ ммоль/л	1,70 (1,13;2,30)	2,00 (1,20;2,60)	0,099

При изучении социального статуса и образования пациентов значения распределились следующим образом: среди пациентов нашего исследования, обращавшихся в поликлинику, преобладали пенсионеры (96% в 1 группе и 90,6% во 2 группе).

В группе пациентов пожилого возраста 91 человек (16,9%) имеет среднее образование, 250 человек (46,6%) - средне-специальное и 196 человек (36,5%) - высшее образование. Во 2 группе лиц старческого возраста 30 человек (22,4%) имеют среднее образование, 63 человека (47,0%) – средне-специальное и 41 человек (30,6%) - высшее образование.

При изучении обращаемости к специалистам в течение года консультацию эндокринолога в 1 группе из 630 человек посетили 389 человек (61,7%), а к нефрологу обращались всего 164 пациента (26%). Во 2 группе из 157 человек эндокринолога посетили 104 человека (66,2%), консультацию нефролога получили только 36 человек, что составила 22,9%.

ОБСУЖДЕНИЕ

В научных исследованиях последних лет показано не только повышение риска развития сердечнососудистых событий, сахарного диабета, но и прогрессирующее снижение функции почек при показателе ИМТ >30 кг/м2 [11, 12]. В нашем исследовании было выявлен среди пациентов пожилого (144 человека - 53,2%) и старческого возраста (30 человек - 46,1%) высокий процент пациентов с ожирением. Большую долю составляли лица, имеющие разные степени выраженности ожирения, что согласуется с международными данными [13]. В ходе исследования было обнаружено различие в распределении степени ожирения между разными возрастными группами. В частности, было выявлено повышенное количество случаев второй степени ожирения среди пожилых людей. Это может свидетельствовать о том, что с возрастом состав тканей тела изменяется [14]. В старческом возрасте увеличение количества жировой ткани часто сопровождает саркопению. У пациентов пожилого возраста количество бурой жировой ткани снижается в 3 раза, именно она трансформирует избыточную энергию в тепло, и практически вся масса жировой ткани состоит из белых адипоцитов, обладающих эндокринной активностью с формированием вторичного гиперпаратиреоза на фоне сниженного уровня витамина D, что отражает преобладание катаболических процессов в организме [7, 15]. Естественное старение организма сопровождается множеством функциональных и структурных изменений в почках, приводящих к снижению рСКФ и формированию ХБП, особенно на фоне резистентности к инсулину, повышения артериального давления, липотоксичности и увеличения давления в клубочках [16]. В настоящее время, в соответствии со СКФ, проводится оценка стадии ХБП. СКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м2 в течение 3-х и более месяцев подтверждает нарушение функции почек. Ранние стадии ХБП (1-2-я) при уровне СКФ от 60 до >90 мл/мин на 1,73 м2 преимущественно протекают бессимптомно. Как правило, наиболее распространённой стадией ХБП в реальной клинической практике является 3 (3а-б) с умеренным снижением уровня СКФ до 30-59 мл/мин на 1,73 м2. В собственном исследовании получены следующие данные, в группе лиц пожилого возраста наиболее часто (51,1%) встречались пациенты с рСКФ, соответствующей 2 стадии ХБП (60-89 мл/мин на 1,73 м2) и почти каждый второй человек (40,8%) в группе пациентов старческого возраста имел рСКФ от 59 до 30 мл/мин/1,73 м2. По нашим данным количество пациентов с выраженной ХБП в группах сравнения статистически значимо не различались. Предполагаем, что чаще больные с глубокими стадиями ХБП наблюдаются в диализных центрах и редко посещают врачей других специальностей.

На текущий момент тяжесть повреждения почек, независимо от причины поражения, требует одновременного мониторинга двух клинически важных показателей - экскреция альбумина/протеина в моче и рСКФ [17, 18]. С точки зрения морфологии и функции почек, наличие альбуминурии подтверждает нарушение целостности гломерулярного аппарата либо нарушение функции проксимальных канальцев. В настоящее время альбуминурия остаётся надежным показателем раннего либо субклинического течения ХБП. Результаты нашего исследования говорят о редком применении критерия альбуминурии в суточной моче в амбулаторной клинической практике. Показатель суточной протеинурии оценивался у 81 человека (12,8%) пациентов в 1 группе и у 19 пациентов (12%) во 2 группе. Выраженные изменения протеинурии в обеих группах позволяют предположить, что данный маркер чаще используется, как индикатор лечения у пациентов с уже сформировавшимися типичными морфологическими почечными изменениями, характерными для гломерулосклероза.

Учитывая длительную бессимптомную стадию, осведомлённость о ХБП остаётся крайне низкой. По данным нашего исследования в 1 группе знают о ХБП более 1 года всего 50 человек (7,9%), знают о ХБП менее 1 года - 17 человек (2,7%), во 2 группе осведомлены о наличии ХБП более 1 года 28 человек (17,8%), менее 1 года - 5 человек (3,2%). Большая часть наблюдаемых пациентов в поликлиниках города не имели информации о наличии ХБП, что составило 563 человек (89,4%) в 1 группе и 124 (79,0%) во 2 группе, принимавших участие в исследовании. Традиционно низкая осведомлённость и выявляемость ХБП часто приводит не только к её прогрессированию, но в первую очередь, к сердечно-сосудистым осложнениям и сердечнососудистой смерти. Риск коронарных вмешательств закономерно выше у пациентов не только с более низкими стадиями ХБП, но и более старшим возрастом пациентов. Частота выявления сердечной недостаточности (СН) имеет те же закономерности и зависит от СКФ. У пациентов с СКФ<60 мл/мин на 1,73 м2 СН выявляется чаще по сравнению с СКФ>90 мл/мин на 1,73 м2. Реализация совместного поражения почек и ХСН происходит за счёт единых механизмов в рамках хронического кардиоренального континуума 2 или 4 типов. Взаимоотяго-щающие механизмы с одной стороны – развитие сердечной дисфункции за счёт активности гуморальных механизмов (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндотелиальной дисфункции и оксидативного стресса) и расстройства гемодинамики (падение сердечного выброса, снижение перфузии почек), с другой стороны развитие почечной дисфункции, за счёт активности альдостероновой системы с формированием повышенной реабсорбции натрия и дополнительной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [19, 20, 21]. Отмечается также закономерные изменения липидного профиля с повышением ЛПНП, гипертриглицеридемии и гиперхолестеринемии, преобладающие у пациентов с ХБП. Эти изменения наблюдались в обеих группах пациентов, с преобладанием триглицери-демии в группе у пациентов старческого возраста.

Несмотря на то, что большинство пациентов обеих групп имели кардиометаболическую поли-морбидность с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, пациенты не проявляли активного интереса к своему здоровью и редко посещали узких специалистов, что отразилась на осведомленности больных. В течение года в обеих группа эндокринологом консультированы более 70% пациентов (в 1 группе 389 человек, во 2 группе 104 человека), но к нефрологу обратился только каждый третий. На количество посещений не влиял и такой фактор, как образование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем исследовании показано, что при наличии полиморбидной патологии у пациентов пожилого и старческого возраста широко распространены факторы сердечно-сосудистого и почечного риска. Выраженность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений более свойственна лицам старческого возраста. У пациентов пожилого возраста часто отмечалась избыточная масса тела и дисфункция почек. Проблема полиморбидности у пациентов пожилого и старческого возраста требует пристального внимания и изучения с целью замедления прогрессирования ХБП и снижения смертности.