Особенности послеоперационной динамики нейрофизиологических показателей сенсомоторного дефицита у больных с истмическим антелистезом LV позвонка

Cпондилолистез в поясничном отделе позвоночника на определенной стадии заболевания влечет за собой появление неврологических расстройств, связанных как с компрессией сегментарных корешков, так и компрессией дурального мешка в целом (синдром «конского хвоста»). Это обстоятельство, при отсутствии радикального хирургического лечения, основанного, в частности, на применении аппаратов наружной транспедикулярной фиксации (НТФ) позвоночника [2, 3], создает угрозу развития тотального сенсомоторного дефицита в системе нижних конечно- стей. Сопоставив данные первичного неврологи-чесого осмотра больных спондилолистезом, характеризуемым наличием спондилолитического дефекта или его отсутствием, Porter и Hibbert [6] установили, что при наличии спондилолиза реже регистрируются симптомы нарушения корешковых функций, а в неврологическом статусе пациентов преобладает т.н. «рефлекторный» болевой синдром. Высказано предположение, что спондилолиз вызывает спонтанную декомпрессию нервных структур, тем самым, облегчает состояние больного [5]. Подобная точка зрения нашла подтверждение в работах Tender с соавторами [7]. В частности, больным, у которых было диагностировано сдавление спинномозговых корешков различной этиологии, проводилось одностороннее удаление pars interarticularis. После проведения этой хирургической процедуры у большинства больных купировался болевой синдром, и улучшилась сократительная функция ослабленных групп мышц нижних конечностей.

Цель работы состояла в оценке влияния спон- дилолитического дефекта ножки дуги позвонка у больных неврологически осложненным спондилолистезом LV позвонка на до- и послеоперационные интегральные ЭМГ-характеристики сенсомоторного дефицита в системе нижних конечностей, а также в сопоставлении выраженности нейрофизиологических признаков функциональной недостаточности в отношении пар корешков, расположенных краниальнее и каудальнее компримированной пары.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Комплексному нейрофизиологическому тестированию подвергнуто 29 больных 13-48 лет (14 – мужского и 15 женского пола), поступивших на оперативное лечение [2] в отделение вертеброло-гии и нейрохирургии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова по поводу неврологически осложненного спондилолистеза LV позвонка I-IV степени. Распределение выборки по степени смещения позвонка (СП): I - 4, II - 16, III - 5, IV - 4. Клинически у 100 % больных наблюдался синдром люм-балгии. Неврологические расстройства разной степени выраженности в виде чувствительных нарушений наблюдались в 15 случаях (51,7 %), двигательных - в 10 случаях (34,5 %), нарушение функции тазовых органов отмечено в 3 случаях (10,3 %). Хирургические манипуляции: при I и II степенях СП (при наличии конфликта дуги смещенного позвонка и дурального мешка) - ламинэктомия смещенного позвонка, иссечение рубцов и мобилизация дурального мешка, дискотомия на патологическом уровне с захватом обеих замыкательных пластинок двух смежных тел позвонков, установка (туго) в полость диска двух аутотрансплантатов, наложение аппарата наружной транспедикулярной фиксации (НТФ); при III и IV степенях СП - вторым этапом после наложения аппарата и максимально возможного устранения СП осуществляли передний спондилодез между смещенным и смежным с ним позвонками в достигнутом положении аутотрансплантатами либо имплантатами из пористого никелида титана чрез-или внебрюшинным доступом. Сроки нейрофизиологических обследований: до операции, через 1 месяц после операции, спустя 5-7 дней, а также 6, 12 и 24 месяца после снятия аппарата НТФ. У каждого пациента регистрировались следующие показатели (слева и справа): амплитуда («от пика до пика») униполярно зарегистрированных М-ответов m. rectus femoris, m. tibialis anterior, m. ex- tensor digitorum brevis, m. gastrocnemius (c.l.), m. soleus, m. flexor digitorum brevis; амплитуда максимальных Н-рефлексов m. gastrocnemius (c.l.) и m. soleus; средняя амплитуда и частота следования колебаний суммарной ЭМГ m. rectus femoris, m. biceps femoris, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (c.l.), зарегистрированной биполярно в условиях выполнения теста «максимальное произвольное напряжение», амплитуда («от пика до пика») транскраниально вызванных потенциалов (ТВП) m. tibialis ant. В качестве основного анализируемого признака использован предложенный нами интегральный показатель - индекс сенсомоторного дефицита (ИСД) [4], представляющий собой среднее отклонение (в %) анализируемых ЭМГ-показателей от контрольных величин (100 %) и рассчитываемое по всей совокупности отведений от мышц, входящими в состав соответствующих миотомов. Таким образом, у каждого обследованного пациента ИСД рассчитан отдельно для трех пар миотомов, отражающих функциональное состояние соответствующих пар корешков: ИСД (Liv), ИСД (Lv), ИСД (S)

Используемое оборудование – цифровая система ЭМГ/ВП Viking-IV (Nicolet, США) и магнитоимпульсный стимулятор Quadropulse-500 (Magstim, Великобритания). В качестве контроля использованы данные 32 здоровых испытуемых в возрасте 15-26 лет. Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL-2000, дополненного программами непараметрической статистики и оценки нормальности распределения [1]. Для оценки достоверности различия сопоставляемых выборок показателей использованы t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий Вилкоксона. Принятый уровень статистической значимости выводов – 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки влияния спондилолитического дефекта ножки дуги позвонка у больных неврологически осложненным спондилолистезом LV позвонка вся выборка больных была разделена на 2 группы. В 1 группу вошли 15 человек со спон- дилолизным спондилолистезом, а во 2 группу вошли 14 человек со спондилолистезами другой этиологии: диспластический – 5 (35,7 %), дегенеративный – 6 (42,9 %), травматический – 3 (21,4 %). Средний возраст пациентов 1 группы составил 20,2±1,9 лет, пациентов 2 группы -31,4±2,9 лет. По половому составу группы идентичны.

В дооперационном неврологическом статусе пациентов 1 группы боли, характерные по локализации для поражения корешка L_V, зарегистрированы в 5 (33,3 %) случаях. Из них односторонние – у 2 (13,3 %) пациентов, двухсторонние – у 3 (20,0 %). Боли, характерные для поражения корешка S1, – в 3 (20,0 %) случаях. Из них односторонние – у 2 (13,3 %) пациентов, двусторонние – у 1 (6,7 %) пациента. Нарушение чувствительности в дерматоме L_V выявлены у 3 (20,0 %) пациентов: у 1 (6,7 %) пациента – с одной стороны, у 2 (13,3 %) пациентов – с двух сторон; в дерматоме S1 - у 2 (13,3 %) пациентов (в обоих случаях двустороннее), в дерматомах L_IV и L_V – у 2 (13,3 %) пациентов (в обоих случаях одностороннее). Нарушение функции мышц L_V-миотома, выявлено в 3 (20,0 %) случаях, у 2 (13,3 %) пациентов с одной и у 1 (6,7 %) пациента с двух сторон; двухстороннее нарушение функции мышц S_I-миотома выявлено у 1 (6,7 %) больного; L V и S I – у 1 (6,7 %) больного. В 1 (6,7 %) случае диагностировано нарушение функции тазовых органов.

У пациентов 2 группы на стадии доопераци-онного обследования зарегистрированы боли, характерные для поражения корешка L_V в 4 (28,6 %) случаях. Из них односторонние – у 3 (21,4 %) пациентов, двухсторонние – у 1 (7,1 %); боли характерные для одностороннего поражения корешка S I – в 1 (7,1 %) случае, боли характерные для сочетанного одностороннего поражения корешков L_V и S_I – у 2 (14,2 %) пациентов. Выявлено нарушение чувствительности в дерматоме L V с одной стороны у 1 (7,1 %) пациента, одностороннее нарушение чувствительности в дерматомах L_IV и L_V – у 1 (7,1 %) пациента, L_V и S_I – также у 1 (7,1 %) пациента. Нарушение функции мышц L_V-миотома выявлено в 3

(21,4 %) случаях, у 1 (7,1 %) пациента с одной и у 2 (14,2 %) пациентов с двух сторон; двухстороннее нарушение функции мышц S1-миотома выявлено у 1 (7,1 %) больного; миотомов LV и SI – у 1 (7,1 %) больного. Нарушение функции тазовых органов диагностировано в 2 (14,2 %) случаях.

В дооперационном периоде у больных 1 группы отклонения предложенного нами интегрального ЭМГ-показателя неврологического дефицита от контрольных величин (100 %) по всем анализируемым корешкам минимальны: среднее значение ИСД рассчитанное для пары корешков L_IV составило 99,1 5,6 %, L_V – 98,6±4,6 %, S1 – 98,5 4,6 %. У больных 2 группы выявлены более грубые ЭМГ-признаки сенсомоторных нарушений. В частности, в отношении пары корешков L_IV средний уровень ИСД составил 75,8 7,3 %. В несколько меньшей степени оказалась снижена функция пар корешков L_V и S_I: средний уровень ИСД составил 80,2 5,6 % и 78,8 3,2 % соответственно.

В процессе лечения динамика неврологической симптоматики приобретает положительный характер и при выписке у пациентов обеих групп полностью купирован болевой синдром. У больных 1 группы выявлены: незначительное одностороннее нарушение чувствительности в дерматоме L_V в 1 случае (6,7 %), и в 1 (6,7 %) случае столь же незначительное одностороннее снижение функции мышц L_V-миотома. Нарушения функции тазовых органов не выявлено. У пациентов 2 группы в 1 случае (7,4 %) выявлено незначительное одностороннее нарушение чувствительности в дерматоме L_V и в 1 (7,4 %) случае слабо выраженное одностороннее снижение функции мышц L V -миотома. Нарушений функции тазовых органов у больных данной группы также не наблюдалось.

Послеоперационные изменения ИСД отражены таблично (табл. 1) и графически (рис. 1).

Таблица 1

До- и послеоперационные значения объединенного (правая + левая) ИСД (%; M±m), рассчитанного для корешков L_IV, L_V и S_I у пациентов 1 и 2 групп

Корешки	Группы больных	Сроки обследования больных
		До операции n1 = 15 n2 = 14	1 месяц после операции n 1 = 2 n2 = 9	После снятия аппарата НТФ
				5-7 дней n1 = 15 n2 = 10	6 месяцев n1= 8 n2 = 8	1 год n1 = 5 n2 = 2	2 года n 1 = 4 n2 = 5	3 года n1 = 2 n2 = 4
L IV	1	99,1 5,6*	78,6 8,4	85,7 5,8*	100,4 5,8*	102,9 9,3	107,5 14,9	109,7 14,5
	2	75,8 7,3	70,4 8,8	68,0 6,7	75,3 9,4	71,4 13,7	75,5 8,4	91,1  11,1
LV	1	98,6 4,6*	66,9 2,8#	88,4 4,4	92,4 6,1*	90,7 7,6	100,9 9,3	96,7 15,1
	2	80,2 5,6	63,9 4,8#	79,3 6,1	66,3 5,9	76,6 2,6	80,0 10,2	93,4 8,3
S I	1	98,5 4,6*	77,4 21,5	84,4 4,8#	89,1 5,3*	97,2 9,0	95,2 13,2	90,9 36,3
	2	78,8 3,2	67,9 3,7#	73,0 5,5	73,1 6,4	82,8 7,8	72,7 6,1	76,3 1,9

Примечание: * - межгрупповые различия ИСД (P<0,05), # - отличия ИСД (P<0,05) от дооперационных величин.

Рис. 1. Динамика ИСД у больных двух групп (1 - до операции, 2 - 1 месяц после операции, 3-7 - 5-7 дней, 6 месяцев, 1 год, 2 года и 3 года после снятия аппарата НТФ)

В динамике ЭМГ-показателей больных 1 группы в раннем послеоперационном периоде наблюдается резкое падение среднего уровня ИСД , вызванное, очевидно, реакцией сенсомоторных структур на оперативное вмешательство. Наиболее выраженная реакция отмечена со стороны пары корешков L_V: средний уровень ИСД снижается до 66,8 2,8 % (P<0,05). Пары корешков L IV и S I также реагируют на оперативное вмешательство падением среднего уровня ИСД до 78,6 8,4 % и 77,4 21,5 % соответственно. На последующих этапах послеоперационного ЭМГ-мониторинга средний уровень ИСД, рассчитанный для всех анализируемых пар корешков, равномерно растет. В частности, ИСД пары корешков L_IV через 2 года после снятия аппарата НТФ выходит на уровень, превышающий дооперационный (с тенденцией к дальнейшему росту) и составляет 107,5 14,9 %; ИСД пары корешков L_V выходит на уровень, близкий к дооперационному, также через 2 года после снятия аппарата НТФ и составляет 100,9 9,2 %; ИСД пары корешков S1 достигает соответствующего уровня несколько раньше (через 1 год после снятия аппарата НТФ) и составляет 97,2 9,0 %.

В динамике ЭМГ-показателей больных 2 группы в раннем послеоперационном периоде также наблюдается отчетливое снижение средних величин ИСД , обусловленное реакцией сенсомоторных структур на оперативное вмешательство, но, в отличие от пациентов 1 группы, анализируемые пары корешков реагируют асинхронно. По результатам обследования больных в раннем послеоперационном периоде наиболее выраженная реакция наблюдается со стороны пары корешков L_V. В частности, среднее значение ИСД указанной пары корешков снижается до 63,9 4,8 % (P<0,05) относительно дооперационного уровня. Спустя 5-7 дней после снятия аппарата НТФ наблюдается увеличение среднего значения ИСД до уровня, близкого к дооперационному (79,3 6,1 %), которое через 6

месяцев после снятия аппарата НТФ вновь сменяется падением анализируемого показателя до 66,3 5,9 %. В дальнейшем, через 3 года после снятия аппарата НТФ, наблюдается постепенное увеличение ИСД с выходом на уровень, превышающий дооперационный (93,4 8,3 %).

Пара корешков S_I так же остро реагирует на операционное вмешательство, как и L_V. Средний уровень ИСД падает до 67,9 3,7 % (P<0,05), а затем приобретает устойчивую положительную динамику и спустя 1 год после снятия аппарата НТФ достигает 82,8 7,8 %, выходя на уровень, близкий к дооперационному. В дальнейшем средний уровень ИСД незначительно снижается, составляя 76,3 1,9 % через 3 года после снятия аппарата НТФ.

Пара корешков L IV реагирует на операционное вмешательство менее остро, но более продолжительно. Минимальное значение ИСД указанной пары корешков отмечается не через 1 месяц после оперативного вмешательства, а лишь после снятия аппарата НТФ, составляя 68,0 6,7 %. Восстановление среднего уровня ИСД до показателей, близких к дооперацион-ным (75,3 9,4 %), происходит только через 6 месяцев после снятия аппарата НТФ. Затем, после незначительного снижения до 71,4 15,7 %, отмечается дальнейшая положительная динамика исследуемого показателя, достигающего по прошествии 3 лет после снятия аппарата НТФ значения 91,1 11,1 %.

Таким образом, характеризуя динамику усредненных ИСД , рассчитанных для пациентов 2 группы, следует отметить, что, как и у больных 1 группы, наиболее остро на оперативное вмешательство реагирует пара корешков L_V. Несколько менее выраженная реакция отмечена со стороны S_I-корешков. Что касается пары корешков L IV , то она реагирует на оперативное вмешательство минимально и с некоторой задержкой во времени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Статистически значимые межгрупповые различия дооперационных величин ИСД , синхронность их послеоперационных изменений у пациентов 1 группы, и альтернирующе-асинхронный характер динамики ИСД у пациентов 2 группы позволяют утверждать, что спондилолизный дефект ножки дуги позвонка действительно можно рассматривать в качестве фактора, способствующего «спонтанной» декомпрессии нервных образований и более высокой скорости течения послеоперационных адаптационновосстановительных процессов в компримированных нервных структурах.

Необходимо также отметить, что на до- и послеоперационный нейрофизиологический статус сенсомоторных структур нижних конечностей у обследованных нами больных двух групп в определенной степени может повлиять возраст пациентов [4]: больные 2 группы оказались старше больных 1 группы в среднем на 10 лет.

Сопоставление ИСД пар корешков, расположенных краниальнее и каудальнее компримированной пары у больных двух групп не выявило каких-либо особенностей в их дооперационном состоянии. Что касается особенностей послеопе- рационной динамики ИСД тестируемых корешковых пар, то у больных обеих групп (по результатам обследования в срок «1 месяц после операции») заметно отчетливее реагирует на оперативное вмешательство пара корешков LV, реакция же со стороны корешков LIV и SI по степени снижения ИСД существенно не различается. В дальнейшем (спустя год и более после снятия аппарата НТФ) у больных с истмическим спондилолистезом (1 группа) более отчетливая положительная динамика ИСД прослеживается в отношении корешковой пары LIV (по сравнению с SI). У больных же 2 группы подобной тенденции в изменении ИСД (LIV) и ИСД (SI) не выявлено.

Приведенные в настоящей работе данные позволяют также заключить, что оптимально подобранная методика оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных [2] дает хороший клинический эффект (устранение болевого синдрома, улучшение двигательной функции), что подтверждается соответствующими ЭМГ-проявлениями реактивности и адаптации со стороны вовлеченных в патологический процесс нервных структур.

ВЫВОДЫ

• 1.    Выявленные различия до- и послеоперационных величин ИСД у пациентов с истмиче-ским (первая группа) и не истмическим (вторая группа) спондилолистезом L V позвонка связаны со спонтанной декомпрессией дурального мешка, возникающей при наличии двустороннего спондилолитического дефекта ножек дуги L_V позвонка.

• 2.    У больных как первой, так и второй групп отсутствуют статистически значимые дооперационные различия между средними ве-

• личинами ИСД, рассчитанными для пар миотомов LIV, LV и SI. Наиболее выраженная реакция на оперативное вмешательство у больных обеих групп отмечена со стороны LV корешков. Отличия в динамике ИСД корешковых пар, расположенных краниальнее и каудальнее относительно компримированной, отмечены лишь у больных с истмическим спондилолистезом спустя 6 месяцев и в отдаленные сроки после снятия аппарата наружной транспедикулярной фиксации.