Особенности практического применения современной контрацепции спортсменками

Введение. Здоровье женщин-спортсменок всегда было приоритетной проблемой женского спорта, в особенности у спортсменок репродуктивного возраста [2]. Репродуктивное здоровье спортсменок напрямую касается вопроса о соотношении спорта и контрацепции [2]. По нашему мнению, опыт применения контрацептивных средств женщинами-спортсменками недостаточно освещён как в специальной медицинской, так и в спортивной отечественной литературе. Но этот вопрос продолжает оставаться актуальным, с одной стороны, как сугубо женская проблема спортсменок, живущих половой жизнью и, как любая женщина, нуждающихся в надежной защите от нежелательной беременности [6,8,9]. С другой стороны – в научных кругах нет единого мнения о том, какое влияние оказывают современные гормональные средства на организм спортсменки и её спортивные результаты, не говоря уж о состоянии её здоровья, в том числе и репродуктивного [4,9].

Актуальность проблемы. В спортивном сообществе, уже много лет, актуальным и спорным остаётся вопрос совмещения занятий спортом и сексуальных взаимоотношений [3,7]. Для большинства спортсменок существует не менее важный вопрос, актуальный для женщин репродуктивного возраста. Это индивидуальная, адаптированная к их интенсивным занятиям спортом и связанным с ним образом жизни, современная контрацепция, во всём её разнообразии видов и форм [8,9]. Перед спортсменками вопрос правильного подбора контрацептивного средства стоит особенно остро, так как незапланированная беременность спортсменки полностью нарушает алгоритм её тренировочно-соревновательного процесса, меняет психологический настрой спортсменки на решение неожиданно возникшей в её жизни проблемы [2,6,9].

Неразрешённые вопросы улучшения здоровья женщин-спортсменок детородного возраста, недостаточно изученные процессы их репродуктивного поведения, контрацепции, фертильности и бесплодия – вот тот круг вопросов, которые позволяют считать нашу работу актуальной.

К великому сожалению, вопрос практического применения методов и средств контрацепции спортсменками до конца не изучен, и имеет много спорнопротиворечивых дискуссионных моментов [9,10].

Основная часть. Хотелось бы сразу определиться в терминологии. Медицинский термин «контрацепция» состоит из двух составляющих: «contra» – против, и «cеption» – зачатие [1]. То есть, контрацепция – это совокупность химических, физических, биологических, механических методов и/или их комбинаций, направленных на создание препятствия для встречи(соединения) мужской и женской половых клеток (сперматозоида и яйцеклетки), а также сделать невозможным, в случае их слияния, имплантацию и дальнейшего развития эмбриона в полости матки (абортивное действие) [5].

Во-первых, говоря о практическом, индивидуальном применении современных средств контрацепции, считаем важным решить вопрос, о каких женщинах-спортсменках идёт речь? Кажется, естественным, что здесь можно рассматривать сегодняшнее массовое женское физкультурное движение и увлечённость многими женщинами репродуктивного возраста оздоровительными программами (фитнес, стретчинг, аэробика, йога и др.). Естественно, что подавляющая часть из них живёт активной сексуальной жизнью, имея иногда несколько сексуальных партнёров и, поэтому, нуждается в надёжной, индивидуально подобранной современной контрацепции. Здесь приемлемы практически все средства и виды контрацепции, как гормональные, так и негормональные [1,3,5].

Если говорить о применении женщинами-спортсменками средств контрацепции, то под «спортсменками», по нашему мнению, следует понимать женщин, активно и, зачастую, профессионально занимающихся тем или иным видом спорта, от девушек-разрядниц до чемпионок и призёров разного уровня соревнований. Вот тут, и возникает ряд проблем, которые мотивируют, как саму спортсменку, так её тренера и/или спортивного врача подходить строго индивидуально к подбору средств современной контрацепции для данной конкретной спортсменки [4.8,9].

Перечень вопросов, касающийся особенностей выбора средств современной контрацепции настолько велик, что хотелось бы остановиться, по нашему мнению, на самых главных, из них. Это: возраст, сексуальная активность, количество половых партнёров, отсутствие и/или наличие в анамнезе беременностей, родов, детей, абортов, выкидышей, экстрагенитальной патологии, преморбидный фон, вид спорта (ациклический, циклический), применение ранее какого-либо вида контрацепции, длительность и цель применения того или иного вида контрацепции, абсолютные и относительные противопоказания к применению конкретного контрацептивного средства [1,3,5].

Во-вторых, одинаков ли для выбора ассортимент контрацептивных методов и средств для всех женщин-спортсменок? И вообще, а всем ли женщинам-спортсменкам нужно использовать контрацептивные средства? Ведь не секрет, что у определённой части профессиональных спортсменок имеются значительные и многообразные нарушения менструального цикла – от гипоменструального синдрома, с явлениями олиго-и гипоменореи, вплоть до вторичной аменореи и/или бесплодия. Естественно, что таким женщинам-спортсменкам необходима не надёжная современная контрацепция, а качественная диагностика и правильно подобранное лечение имеющегося у них конкретного вида нарушений репродуктивного здоровья [3].

В-третьих – особенностью выбора метода контроля рождаемости для взрослых женщин-спортсменок является их индивидуальный выбор, как и у любой другой женщины. Тем не менее, спортсменке, в особенности если она высокого уровня квалификации, необходимо учитывать дополнительные, как внешние, так и внутренние факторы при выборе нею индивидуального и адаптированного к её виду спорта и стилю жизни метода контрацепции [8,9].

Если у женщины-спортсменки имеется нерегулярный менструальный цикл, и она не в состоянии определить день овуляции, но при этом у неё относительно нормальная половая жизнь, то очень высокой является возможность незапланированной беременности. В данном случае на первое место выходит вариант с определением дней возможной овуляции в данном цикле [3,10]. И тогда речь уже идёт не о контрацепции, а о мониторинге фертильности (плодности) в её данном конкретном менструальном цикле.

Учитывая степень загруженности спортсменок, а порой и их леность, и нежелание длительно определять наличие овуляции, следует сразу отбросить практически все естественные методы определения плодности (фертильности): измерение базальной температуры с последующим её графическим отображением, методы Огино-Кнауса, Биллингса [5]. Можно теоретически допустить применение женщиной спортсменкой современных методов определения лютеинизирующего гормона (ЛГ) в слюне, с применением портативных приборов-датчиков определения овуляции, таких, как «Веста®»и/или прибор «Fertile – Focus», прибор «АРБОР» [1,5].

Говоря о таких методах, как прерванный половой акт и кондомы, стоит сказать следующее. ППА (прерванный половой акт), является самым ненадёжным из всех средств и методов контрацепции. Степень его надёжности крайне мала и по данным разных авторов составляет всего от 15-20% до 50-65% [1,5]. Надёжность в применении презерватива, как средства контрацепции, особенно его дешёвых, «молодёжных» вариантов, крайне низка. Доказано, что кондомы не в должной мере защищают от заболеваний, передающихся половым путём (ЗППП) и ТОRCH-инфекций [1,3,5].

Большинство современных химических, спермицидных средств, не совсем удобны для применения спортсменками, так как не все они совместимы с интенсивным режимом тренировок и соревнований, в котором существует спортсменка. Эти препараты больше подходят для спокойного, семейного образа жизни, а не для женщин-спортсменок, у многих из которых половая жизнь нестабильна и половые контакты спорадические [3,6,7]. Плюсом этой группы препаратов является их относительная защита от современных половых инфекций [3,6]. Для многих женщин-спортсменок является неудобной фармацевтическая форма выпуска спермицидов (мази, гели, овули, влагалищно-растворимые таблетки), так как они под воздействием температуры тела и местно растворяются, подтекают и/или вытекают во время полового акта, создают ощущение повышенного объёма и влажности влагалища, что не совсем приемлемо большинству женщин [1,5].

Женская стерилизация или окклюзия маточных труб – это крайнее и весьма ответственное действие, требующее трезвого осмысления. Женщине-спортсменке необходимо объяснить, что данный метод необратим, поэтому возобновление проходимости маточных труб и пластическая операция по их восстановлению, дорогостоящее и технически трудное действие [1,5]. Именно здесь актуальна народная мудрость: «Семь раз отмерь, а один раз отрежь!».

Касательно гормональных методов контрацепции, следует сказать, что женщины-спортсмены, которые используют гормональную форму контрацепции, как правило, эффективно «прикрывают» ими свои нормальные, а зачастую, нарушенные гормональные циклы [7,8,9].

Относительно практического использования комбинированных оральных контрацептивов (КОК), то здесь надо отметить следующее. Многолетний практический опыт применения КОК и научные исследования показали, что наиболее приемлемыми являются монофазные (низко и микродозированные) КОК, содержащие в своем составе, соответственно, 20 и 30 мг этинил-эстрадиола. К ним относятся – «Линдинет-20®», «Линдинет-30®», «Марвелон®», «Логест®», «Новинет®», «Мерсилон®», «Джаз®» (в России – «Джес®»), «Ярина®» («Жасмин®») и многие другие. Сегодня широко применяются новые поколения монофазных КОК, содержащих в своем составе компоненты с антиандрогенным эффектом. Им обладают такие прогестины, как ципротерон, диеногест и дроспиренон, а также хлормадинон [5,8,9].

Важным является вопрос особенностей применения у женщин-спортсменок гормональных контрацептивов с антиандрогенным эффектом, особенно в случаях гипертрихоза (повышенное оволосение), гирсутизма (рост волос по мужскому типу, в нехарактерных для женщин местах), при акне и себорее [1,5]. Здесь при индивидуальном подборе, с обязательным контролем исходного гормонального фона, подбираются индивидуальные лечебные дозировки таких препаратов, как «Диане-35®», «Жанин®», «Ярина®» ("Shering", Германия), "Белара®" («Берлин-Хеми», Германия) [5].

Для многих спортсменок проблема гипоэстрогении и гиперандрогении весьма актуальны, особенно у тех профессиональных спортсменок, которые подвержены «спортивной триаде» [2,9,10]. Нарушение режима и полноценности питания, снижение массы тела с потерей жировой ткани до минимально критической, эффект «перетренированности», проблемы с костной тканью, «маскулинизация», сбой менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодие – вот тот, хоть и не полный спектр проблем многих спортсменок, в их наиболее продуктивном, репродуктивном возрасте [2,4,6].

Здесь, при грамотном индивидуальном подборе, со строгим учетом показаний и противопоказаний возможно использование КОК уже не как средства контрацепции, а как патогенетичные препараты с лечебным эффектом [5,8]. Приведение в порядок эстрогенно-андрогенного баланса, белкового, жирового и углеводного обмена, протекция остеоцитов, и, как следствие, профилактика ИБС и травм, избавление от явлений гиперандрогении, восстановление менструального цикла, восстановление фертильности и репродуктивного здоровья – вот немалый список положительных эффектов от применения гормональных средств контрацепции [5,7,10].

Что касается опыта использования спортсменками гормональных инъекций ЧПИК и КИК, соревнований и тренировок с внутриматочными контрацептивными средствами, в том числе и с «Миреной®» - данных в доступной медицинской и спортивной литературе практически нет.

Применение подкожных имплантов, содержащих гестагены, или их внутримышечное введение на срок от 3 месяцев и более, на сегодняшний день, в отличие от «бума» и пика популярности по их применению в конце 80-90-х годах, непрактично [1,5]. Практика их применения вызвала большое количество споров и разногласий в среде специалистов (Schelkun PH, 1991; Frankovich RJ, Lebrun CM, 2000,2003; Bennell K, White S, Crossley K, 1999; Cobb KL, Bachrach LK, Sowers M, et al., 2007). Сегодня эти препараты применяются крайне редко или по индивидуальным показаниям [8,9].

Если женщина-спортсменка имеет эпизодические, кратковременные половые контакты вне соревновательного периода, то здесь можно порекомендовать следующие средства контрацепции, такие как трансдермальный гормоносодержащий пластырь «ЕВРА®». Пластырь наклеивается 1 раз на последующие 7 дней и обеспечивает надежный эффект при минимуме усилий. Степень надежности этого пластыря составляет 99,4%. Пластырь «Евра®» ежедневно выделяет 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норелгестромина, которые после прикрепления пластыря проникают через кожу в кровь и блокируют овуляцию, то есть яичник не выделяет яйцеклетки, которые возможно оплодотворить. Пластырь также вызывает изменения слизи шейки матки, что затрудняет попадание спермы в полость матки. Таким образом, достигается максимальная защита от незапланированной беременности. Удобство его применения заключается в том, что в упаковке находится 3 гормонально-содержащих пластыря, которые можно прикрепить к чистому участку кожи на предплечье, лопатке, в поясничной области и внизу живота на срок до 7 дней [1,5,7]. Его можно начать использовать в любой день недели по выбору. В течение месяца используются три контрацептивных пластыря. Каждый пластырь используется в течение 1 недели (7 дней), а затем в тот же день недели заменяется на другой. В дальнейшем следует сделать 7-дневный перерыв. в течение которых нужно будет применять дополнительные негормональные средства контрацепции (презерватив или спермициды) [1,5,7].

Еще одним новым гормональным средством женской контрацепции является противозачаточное кольцо «Нова–Ринг®». Оно вводится во влагалище на 1-5 день менструального цикла (но не позднее!) и остаётся там 3 недели, не вызывая никакого дискомфорта при правильном использовании «Нова Ринг®». 1 кольцо используется на 1 цикл. Далее 7-дневный перерыв и кольцо, при необходимости, можно использовать повторно. «Нова Ринг®» является комбинированным гормональным контрацептивным препаратом. Его контрацептивное действие осуществляется за счет подавления овуляции. Кроме того, гормоны повышают плотность слизи в шейке матки, препятствуя тем самым продвижению сперматозоидов [1,5,7]. Помимо контрацептивного действия препарат также положительно влияет на менструальный цикл, делая его более регулярным, а менструации менее болезненными и обильными. Важно помнить, что контрацептивное кольцо не является защитой от заболеваний, передающихся половым путем! Поэтому данный метод контрацепции подходит женщинам при наличии одного постоянного полового партнера, а также отсутствия у обоих партнеров острых или хронических половых инфекций [1,5,7].

Что касается пользы и вреда от применения контрацептивных средств женщинами-спортсменками, то и здесь есть как ряд плюсов, так ряд минусов. Спорным, среди специалистов и самих спортсменок, остаётся вопрос о пользе и вреде изменения сроков менструального цикла, в частности, менструального кровотечения. Вмешательство в чётко отлаженный механизм, мотивируется «ответственными стартами», «необходимостью участия и победы», «особой важностью и престижностью» данного выступления. К сожалению, довольно часто «трио» – спортивный врач, тренер и сама спортсменка, что удивительно, ради очередного успеха, победы, медали, идут на осознанное уничтожение собственного здоровья, проблемы с репродуктивным и соматическом здоровьем, тяжёлыми нарушениями в менструальном цикле и, в конце концов, к бесплодию [2,6,9].

Подводя итоги и учитывая весь объём вышеизложенного материала можно сделать следующие практические выводы :

• 1.    Врач – гинеколог, при активном участии спортивного врача должен ознакомить женщин-спортсменок с уровнем их соматического и репродуктивного здоровья, их индивидуальными абсолютными и относительными противопоказаниями и допустимыми вариантами применения современных контрацептивных средств.

• 2.    Задачи и подбор средств индивидуальной контрацепции у спортсменок, в особенности гормональной, требует строгого учёта вида спорта (циклические или ациклические), в котором задействована данная спортсменка, а также строго соблюдения противопоказаний к их применению и должен осуществляться с индивидуальным подходом.

• 3.    Особенности выбора метода контрацепции женщинами-спортсменками напрямую зависит от её возраста, сексуальной активности, исходного уровня соматического и репродуктивного здоровья и вида спорта.