Особенности применения антибактериальных препаратов при эндовидеохирургическом лечении пациентов с нефролитиазом

Перкутанная нефролитотрипсия остается основным методом хирургического лечения пациентов с крупными конкрементами почек. Несмотря на ее миниинвазивность и оптимизацию антибактериальной профилактики, сопровождающей послеоперационный период, наиболее частым осложнением является острый необструктивный пиелонефрит.

Инфекционные камни составляют 15% всех мочевых конкрементов, из них наиболее часто выявляются фосфатные камни (также называются струвитными камнями). Они состоят из смеси аммония и магния фосфата, а также карбонатного апатита. Образование этих камней связано с уреазапроду-цирующими бактериями, расщепляющими мочевину (Proteus, Pseudоmonas, Enterobacter) на аммиак и двуокись углерода, что приводит к повышению рН мочи >7,2 и оседанию струвита (магний-аммонийфосфат NH4MgPO4•6H2O и кальций карбонат апатита (Ca10[PO4]6CO3). Микроорганизмы из микроколоний на слизистой лоханки и чашечек почки формируют биопленку. В последующем, в результате продолжающейся жизнедеятельности бактерий биопленка в сочетании с мукопротеинами и другими вклю- чениями мочи создает скелет матрикса, который постепенно минерализуется, способствуя росту камня. Только находясь в составе биопленки, микроорганизмы могут защититься от иммунной системы организма хозяина и действия антибиотиков.

Разрушение камней путем контактной лазерной литотрипсии может являться пусковым механизмом активации роста микроорганизмов, интегрированных в биопленку, а миграция бактерий в сосудистое русло вызывать инфекционно-септические осложнения. Остатки биопленок и осколки камней после перкутанных и контактных вмешательств могут служить основой для благоприятной жизнедеятельности микроорганизмов и быстрого развития рецидива камней в почках после дробления. Частое развитие инфекционных осложнений после перкутанной нефро-литотрипсии, выявленное различие уропатогенов в моче и камнях почки требуют поиска новых режимов антимикробной профилактики инфекционновоспалительных процессов.

Клиническое наблюдение

Пациентка Е., 43 года, 18.11.2020 г. в плановом порядке поступила в отделе- ние урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с диагнозом: мочекаменная болезнь: коралловидный камень правой почки. Из анамнеза известно, что около трех лет назад при плановом амбулаторном обследовании по данным УЗИ почек были выявлены мелкие конкременты правой почки до 0,3 см. Проводилась литолитическая терапия с положительным клиническим эффектом. При плановом амбулаторном обследовании в октябре 2020 г. по данным ультразвукового исследования почек: все группы чашечек правой почки заполнены гиперэхогенными включениями с акустической тенью; по результатам компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием: КТ-признаки коралловидного конкремента правой почки (до 2,5 см, плотностью 1346 HU).

При госпитализации планировалось выполнение оперативного вмешательства в объеме: перкутанная не-фролитотрипсия справа (включающая в себя первым этапом катетеризацию правого мочеточника). Оперативное лечение сопровождалось нагнетанием ирригационной жидкости и контрастного препарата в полостную систему почки через мочеточниковый стент и фрагмен-

Рис. 2. Фрагментированный конкремент правой почки (после перкутанной нефролитотрипсии).

Рис. 1. КТ — картина конкремента правой почки.

тации конкремента, однако, некоторая его часть находилась в недоступной для инструмента группе чашек, было решено провести оперативное лечение в два этапа. Интраоперационно мочеточниковый катетер был удален, и антеградно через нефростомический дренаж установлен катетер-стент с целью адекватного дренирования верхних мочевых путей и в качестве первого этапа для последующего оперативного вмешательства в объеме: удаление стента правого мочеточника, фиброуретеронефроскопия, нефролито-трипсия, нефролитоэкстракция справа с возможным рестентированием правого мочеточника через 3–4 недели. Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, взятый до оперативного лечения, роста не дал, поэтому интраоперационно проводилась антибактериальная профилактика — цефазолин. После литоэкстракции фрагменты конкремента были оправлены на бактериологический посев с определением чувствительности к антибактериальным препаратам и спектральный анализ .

Ранний послеоперационный период протекал гладко, без особенностей, однако на первые сутки пациентка пожаловалась на тянущие боли в поясничной области справа, потрясающий озноб, повышение температуры тела до 38,9 °С. По данным общего анализа крови — выраженный лейкоцитоз до 19 x 10 9 , креатинин — 90,1 мкмоль/л, прокальци-тониновый тест — 20,76 нг/мл. Учитывая наличие жалоб, клиническую картину и данные клинико-лабораторных исследований, диагноз скорректирован:

Посев жж микрофлору с определениемКОЕ (при выявления мккрооградизмоа - опрелчтение чувствительности кантибиотикам) 11.2020 г.: Бмоматеркал Камень пржойпоча

Выявлен мшрооргахижсРгоМшmuabiUi. Комментарий 10'7 Чувствительность ж препарату- Сй^Я» Чувствиге.таноста R Чухствительность к препарату- Amikacin. Чувс твите .тан ость: S Чувствительность к препарату- Епфвсяр; Чухствительность: S Чухствительность к препарату- Сайаэйда»: Чухствительность: S Чухствительность к препарату- CtiQUxyne Чувсташетакоста S Чувствительность к препарату- Pipeadliin T«obactxa. Чувствительность: S Чухствительность к препарату- Ttsecyclu*. Чухствительность: R Чувствительность к препарату- Сепипксш. Чухсташе-таноста: R Чувствительность к препарату- LevotloxactK: Чухствхтетаиость S Чухствительность к препараг.- Tnroethcpnm SuIanxthoMisclt Чувствитетаностк S Чухстантельжоста к препарату- Meroptoam. Чухствхте.таноста: S Чухстантельжоста к препарату-. СщтАй»оа; Чухстаитеьжость: S Чу ветвит ельжоста к препарату- ТсЬшауад; Чуастахте-тахость: S Чухствительность к препарату- Сеймы ое, Чухствительность S Чуастахтельжоста к препарату- Arnpicilip.; Чуастажтеяжость: S Чухствительность к препарату- Foitomycm, Чухствительность: S Чухствительность к препарату- Cafixime. Чухствитетаноста S

Чуастахтельжоста к препарату- ЛтЯйС1ШпК ClavulaDite. Чувств» етаиостк R

В ытк- аи миьрооргаиитм: К1е^5ч» ^1 д ргу чт^О ГЗЛ^ Комментарий: 10 6 Чуастахтельжоста к препарату- Caiepuoe. Чухе тахт епьность S Чуастахтельжоста к препараг.- Ciproflcxaon: Чухстаителшоеть: S Чуютвптзлыюси к препарату' Ptparacdltn tazobacuni: Чувлыпвтшостъ S Чуастахтельжоста к препарату- Мегореам. Чуастахтельжоста: S Чуастахтельжоста к препарату- ЕОЖ>««>. Чу-астахтелькость: S Чуастахтельжоста к препарату: ДдЛм№& Чухе таительж ость: S Чуастахтельжоста к препарату- LfMiflssOSiSi Чуастахгельхостх S Чуастахтельжоста к препарату- Сейаэёщы, Чуастаительхость: S Чухстахтельжоста к препарату- .\moxicdlu;K ОаууДшИ; Чуастахте-тажостк R

Вьахлеяьпарооргахиш E$cbencbacoli; Коммеятжряй 10’7

Чуастахтельжоста к препарату- GeotanKCio. Чухстахте-тахоста: R Чуастахтельжоста кпрепараг.- Сеймыое, Чухстахтепьжость: S Чухстахтельжоста к препарату- Levofloxacux Чувствительность S| Чувствхтельжоста к препарату Мирреоеж Чувствительность S Чувствительность к препарату- Ampictikp; Чухствителшость: S Чухетвит ел ьжоста к препарату- .^mcxictllu^ Чувствительность S Чухстантельжоста к препарату: Amikiyip ; Чувствительность: S Чувствительность к препарату Сейппу. Чувствительность. S Чух; тыл елью: а кпрамрету. CfllUto Чух;т1ш«.-ыоса. К Чувствительность к препарату- CeicUaune Чухствхте.тажоста S Чухстантельжоста к препарату- Tijecyclu*. Чухствитепьжость: R Чуастахтельжоста к препарату- Ertapaceo, Чухствительжость: S Чухстантельжоста к препарату: Сайлозэдй Чухствительность: S Чувствительность к препарату Lnapecsu. Чувствительность. R Чухствительность к препарату- .^moBictlliEK О*У311№Се Чухствхте.таиостк R Чухствительность к препарату- Ciprofloaf rir Чухствительность: S Чухстантельжоста кпвепатзетх- Proaradlltn Tazobactxn: Чухствитепыеоеть S

Рис. 3. Данные бактериологического посева конкремента.

мочекаменная болезнь: коралловидный камень правой почки. Состояние после оперативного лечения: перкутанная нефролитотрипсия справа, стентирование правого мочеточника. Осложнение: острый необструктивный пиелонефрит справа. Проводилась эмпирическая антибактериальная терапия (до начала ко- торой был взят бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам) — амоксициллин/клавулановая кислота (1000+200 мг) внутривенно 3 раза в сутки, однако спустя 48 часов, уже согласно данным посева на микрофлору конкремента правой почки (Рис. 3) антибакте-

Посев на микрофлору с определением КОЕ (при выявлении мякроограннзмов определение чувствительности к антибиотикам) 11.2020г.:

Биоматериал: Моча

Выявлен мнхроорганитм Protein mirabilu, Комме*тарн*10'5 Чувствительность ж препарату Ceftriaxone, Чувствительность S Чувствительность ж препарату Ceftiroxnne Чувствительность S Чувствительность ж препарату Cefeptme; Чувствительность S Чувствительность ж препарату Tobramycin. Чувствительность S Чувствительность ж препарату Amikacin; Чувствительность S Чувствительность ж препарату Gentamicin, Чувствительность: S Чувствительность ж препарату: Ceftazidime, Чувствительность: S Чувствительность ж препарату Ciprofloxacm, Чувствительность S Чувствительность ж препарату. Ampicillin. Чувствительность S Чувствитетьвость ж препарату Imipenem, Чувствительность I Чувствитетьвость ж препарату: Mercpenem Чувствительность S Чувствительность ж препарату Ertapenem. Чувствительность S Чувствительность ж препарату Piperacillin Тazobactarn; Чувствительность S Чувствитетьвость ж препарату Ampicillin Subactam. Чувствитетьвость: S Чувствитетьвость ж препарату: Amoxicillin К Clavulaaate, Чувствительность: R Чувствительность ж препарату Trimethoprim Sulfamethoxazole. Чувствительность S Чувствитетьвость ж препарату.' Chloramphenicol, Чувствительность S

Вы «влек михрооргатпм Klebnella pneumoniae; Комментарий 10' 3 Чувствитетьвость ж препарату Aztreenam Чувствитетьвость S Чувствитетьвость ж препарату Cefeptme, Чувствитетьвость S Чувствитетьвость ж препарату Ciprofloxacm. Чувствительность. S Чувствитетьвость ж препарату Piperacillin Tazobactam, Чувствитетьвость: S Чувствитетьвость ж препарату Мегорепеш. Чувствительность S Ч\встжительность ж препарат1. Ertapenem, Чмслвклельнссгь S Чувствитетьвость ж препарату Amikacin, Чувствитетьвость S Чувствитетьвость ж препарату Levofloxacin, Чувствитетьвость S Чувствитетьвость ж препарату Ceftazidime, Чувствитетьвость: S Чувствительность ж noenaoarv: Amoxicillin К ClaxTilanate: Ч\вствительностъ R

Рис. 4. Данные бактериологического посева мочи (после оперативного лечения, перед началом антибактериальной терапии).

Рис. 5. Нефролитоэкстракция при помощи корзины Дормиа.

риальная терапия была скорректирована (ввиду резистентности к ранее выбранному препарату): внутривенно левофлоксацин 750 мг однократно, затем по 500 мг один раз в сутки под контролем клинико-лабораторных показателей. Нефростомический дренаж у данной пациентки удален в срок (на первые сутки после оперативного вмешательства), адекватное дренирование мочевого пузыря было обеспечено уретральным катетером более длительное время (для исключения рефлюкс-пиелонефрита).

Послеоперационный бактериологический посев мочи также дал рост (Рис. 4).

Учитывая данные бактериологических посевов, следует сделать вывод, что попадание в мочу микроорганизмов (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) непосредственно связано с фрагментацией конкремента.

После проведения курса антибактериальной терапии пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

При повторной госпитализации пациентке выполнено оперативное вмешательство в объеме: цистоскопия, удаление стента правого мочеточника, фиброуретеронефроскопия, нефроли-тоэкстракция.

Операция не сопровождалась фрагментацией конкремента ввиду его небольшого размера (8 мм) и свободной проходимости конкремента и корзины Дормиа по просвету мочеточника, расширенного на фоне длительного стояния стента) (Рис. 5). Дооперационный бактериологический посев мочи роста не дал, антибактериальная профилактика проводилась интраоперационно однократно — цефазолин. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. На вторые сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

По данным спектрального анализа конкремента: струвит (MgNH4PO4·H2O) — 90%, брушит (CaHPO4·H2O) — 10%, что доказывает его инфекционную природу.

Заключение

Проведение комплексных метафи-лактических мероприятий в послеоперационном периоде позволяет добиться снижения частоты инфекционных осложнений. При фрагментации конкремента, нагнетании ирригационной жидкости в чашечно-лоханочную систему почки, выявлении роста микрофлоры в бактериологическом посеве мочи и посеве конкремента вероятность развития инфекционного процесса достоверно выше. Посев конкремента после эндовидеохирургических вмешательств, сопровождающихся дезагрегацией, играет важную роль в тех случаях, когда эмпирическая антибактериальная терапия является неэффективной, и в профилактике рецидивов камнеобразования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

(In Russ).]