Особенности программы реабилитации в отдаленные сроки после оперативного лечения многоуровневых поражений атеросклеротического генеза

Многоуровневая периферическая артериальная болезнь (MPAD) характеризуется высокой частотой критической ишемии конечности, сложностью адекватной реваскуляризации и плохим прогнозом в связи с высокой встречаемостью коронарной и цереброваскулярной артериальной болезни [1].

Мультифокальное атеросклеротическое поражение различных сосудистых бассейнов накладывает отпечаток на методические вопросы послеоперационной реабилитации в связи с затруднениями в процессе выполнения тренировочных упражнений [2].

Вместе с тем, эффективность перенесенного реконструктивного вмешательства и первичная проходимость может определятся полноценностью выполнения реабилитационных программ [3]. Клинические исходы консервативного лечения после успешной реваскуляризации у больных MPAD определяются также выраженностью атеросклеротического поражения и его протяженностью [4]. Оценка итогов реабилитации включает как традиционные параметры (проходимость оперированного сегмента, лодыжечно-плечевой индекс, «свобода» от ампутации), так и комплексные показатели, среди которых немаловажное место занимает качество жизни (КЖ) пациента.

Глушков Н.И., Пуздряк П.Д., Иванов М.А. и др.

ОСОБЕННОСТИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОГОУРОВНЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

В настоящее время не существует пошаговых рекомендаций по выбору оптимальной терапевтической стратегии после реконструктивных вмешательств при многоуровневом поражении.

Целью настоящего исследования является анализ эффективности реабилитационных мероприятий в отдаленные сроки после хирургического лечения пациентов с MPAD.

Материалы и методы

Проанализированы итоги реваскуляризации у 129 пациентов с MPAD. Сформированы 3 группы пациентов: 60 человек перенесли гибридные вмешательства (ГВ); 27 — эндоваскулярную реваскуляризацию (ЭВ); 42 — открытые операции (ОО). Наблюдение за пациентами осуществлялось в сроки 12, 24 и 36 месяцев после операции. В зависимости от выполнения предложенной программы реабилитации все пациенты были разделены на две группы: 70 человек осуществляли необходимый объем тренировок (основная группа), 59 пациентов не придерживались реабилитационной программы (контрольная группа).

Определены критерии включения: многоуровневое поражение атеросклеротического генеза, перенесенная реваскуляризация по одной из указанных методик. Критерии исключения: стенокардия высокого класса или тяжелая форма ХОБЛ, лимитирующие выполнение тренировочных упражнений, отказ от участия в исследовании, выраженные нарушения со стороны суставов нижних конечностей.

Оценивалась дистанция безболевой ходьбы (ДБХ) и максимально возможное пройденное расстояние (МДХ). Помимо этого, в динамике изучался лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), сохранение конечности, первичная проходимость оперированного сегмента, неблагоприятные кардиоваскулярные события, КЖ по опроснику EQ-5D, летальность.

Исследование качества жизни по опроснику EQ-5D основывалось на пяти параметрах: затруднение при ходьбе, уходе за собой, привычной повседневной деятельности, боль или дискомфорт в конечности, тревога или депрессия. Ответы на вопросы оценивались от 1 до 5 баллов, где 1 — жалоб нет, 5 — максимальный дискомфорт.

Исходные характеристики обследованных пациентов представлены в таблице 1.

Дистанция ходьбы анализировалась посредством модифицированного shuttle test. По данной методике пациент проходил дистанцию 10 метров туда и обратно до появления болевых ощущений. При этом, указанные 10 м нужно было пройти за 12 с (3 км/час.).

Программа реабилитационных мероприятий, предложенная оперированным больным, предполагала отказ от курения, антигипертензивную терапию, контроль уровня гликозилированного гемоглобина и его коррекцию, анализ липидного спектра крови и осуществления

Табл. 1. Оперированные пациенты с MPAD

Признак	ГВ	ОО	ЭВ	р
Пол, мужчины, n (%)	74 (85)	75 (93)*	34 (71)*	0,05
Возраст, лет	64,8±7,5	63,4±8,4	66,2±8,6	0,85
ЛПИ	0,9±0,14*	0,83±0,2*	0,82±0,16	0,007
Стенокардия 2ф.кл., n (%)	58 (66)	8 (59)	26 (54)	0,32
ПИКС, n (%)	26 (29)	20 (24)	16 (33)	0,54
СД-2, n (%)	20 (22)	23 (28)	11 (22)	0,67
Курение, n (%)	52 (59)*	60 (74)*	31 (64)	0,01
ХБП, n (%)	6 (7)	5 (6)	2 (4)	0,81
Первичная проходимость в первые 30 суток (%)	93	88	96	0,33

Примечание : ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, СД–2 — сахарный диабет тип 2, ХБП — хроническая болезнь почек; p<0,05*

мероприятий по ликвидации выявленных нарушений (диета, омега-3 жирные кислоты, использование статинов), нормализацию массы тела, занятия тренировочной ходьбой в течение не менее 6 месяцев по методике shuttle test с увеличением ее продолжительности от 15 до 40 минут (прибавление по 5 минут в месяц на протяжении полугода под контролем частоты сердечных сокращений).

Результаты

Анализ первичной проходимости оперированного сегмента в отдаленные сроки показал, что лидирующие позиции занимают ГВ: через 3 года данный показатель составил 71,6% в сравнении с 30,4% и 28,6% у лиц с ОО и ЭВ, соответственно (Рис. 1).

КЖ в отдаленные сроки ассоциировалось с итогами исследования первичной проходимости оперированного сегмента (Рис. 2).

После гибридных реконструкций больные реже предъявляли жалобы на затруднение при передвижении, в основном, это касалось лиц с трофическими кожными нарушениями; пациенты из эндоваскулярной группы чаще других жаловались на нестойкий эффект от проведенного оперативного лечения и не слишком большое увеличение дистанции безболевой ходьбы.

Рис 1. Первичная проходимость оперированного сегмента в поздние сроки после различных видов реконструкции. По оси ординат — проходимость сегмента (%).

Глушков Н.И., Пуздряк П.Д., Иванов М.А. и др.

ОСОБЕННОСТИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОГОУРОВНЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Рис. 2. КЖ и итоги реконструктивных вмешательств. По оси ординат — качество жизни по EQ — 5D.

Такой параметр КЖ как уход за собой снижался в группе с ОО, особенно среди пациентов, перенесших ампутацию оперированной конечности. Указанные лица были вынуждены чаще обращаться за посторонней помощью.

Полученные в ходе изучения КЖ у пациентов исследуемых групп результаты (первый уровень — отсутствие проблем) представлены на рисунке 3.

Для улучшения КЖ в отдаленном послеоперационном периоде всем пациентам рекомендовалось соблюдать программу реабилитации. В группе оперированных больных, выполняющих реабилитационную программу, отмечено улучшение КЖ и увеличение проходимого расстояния.

При этом, оптимальные показатели КЖ регистрировались в группе ГВ в течение всего времени наблюдения: как через 12, так и через 36 месяцев (6,7±4,1 и 6,1±4,1, соответственно).

Особый интерес представляет изучение влияния тренировочных упражнений на дистанцию ходьбы (Рис. 4).

Тренировочные упражнения позволили увеличить максимальную дистанцию ходьбы за анализируемый промежуток времени во всех клинических группах. Напротив, отсутствие тренировочных упражнений сопровождалось снижением величины МДХ в анализируемых когортах вне зависимости от способа реваскуляризации (Рис. 5).

Результаты реабилитации в отдаленные сроки в зависимости от методики реваскуляризации представлены в таблице 2.

Стоит отметить, что у лиц основной группы значения ЛПИ были выше по итогам 36 месяцев в сравнении с пациентами, которые не выполняли рекомендованную программу реабилитации и тренировочные упражнения вне зависимости от варианта реконструктивной помощи (Рис. 6).

Обсуждение

Различные варианты реваскуляризации на фоне MPAD имеют неодинаковые последствия, что связано как

Подвижность Уход Повседневная Боль Тревога за собой деятельность

I I Гибридные вмешательства I I Эндоваскулярные вмешательства

I I Открытые вмешательства

Рис. 3. КЖ в отдаленные сроки (36 мес) по опроснику EQ-5D (уровень 1 — отсутствие проблем).

Рис. 4. Сравнение динамики максимально проходимого расстояния в анализируемых группах на фоне тренировочных нагрузок. По оси ординат — расстояние в метрах.

Рис 5. Сравнение максимально проходимого расстояния в клинических группах в динамике в случае отсутствия тренировочных нагрузок. По оси ординат — расстояние в м.

с принципиальными отличиями анализируемых методик, так и с разновидностями многоуровневого атеросклеротического поражения. В частности, незначительная протяженность окклюзионно-стенотических изменений у больных MPAD, которым применялись ЭВ, ассоциируется с относительно благоприятным прогнозом. Помимо

Глушков Н.И., Пуздряк П.Д., Иванов М.А. и др.

ОСОБЕННОСТИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОГОУРОВНЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Табл. 2. Итоги осуществления реабилитационных мероприятий

Соблюдение программы реабилитации	ГВ (n = 61)	ОО (n = 47)	ЭВ (n = 32)	р
С тренировочными упражнениями	n = 31	n = 25	n = 14	–
дистанция безболевой ходьбы, ср.значение, м	352,3	314,6	344,1	0,6
max дистанция ходьбы, среднее значение, м	508,5	425,8*	516,4*	0,04
ЛПИ АТС	0,87	0,88	0,89	0,7
ЛПИ ЗББА	0,89	0,90	0,89	0,5
Без тренировочных упражнений	n = 29	n = 17	n = 13
дистанция безболевой ходьбы, ср.значение, м	211,4	191,9	215,6	0,4
max дистанция ходьбы, среднее значение, м	330,5*	259,7*	289,6	0,001
ЛПИ АТС	0,80	0,73	0,77	0,07
ЛПИ ЗББА	0,79	0,72	0,71	0,2

Примечание : АТС — артерия тыла стопы, ЗББА — задняя большеберцовая артерия; max — максимальная; * — p<0,05.

Рис. 6. Изменение ЛПИ в отдаленные сроки (12 и 36 мес.) в зависимости от методики реваскуляризации.

этого, изменения атеросклеротического генеза, корригируемые эндоваскулярно, порой, могут быть подвергнуты повторной реконструкции при помощи аналогичной или иной техники, что не всегда возможно при других типах вмешательств [5].

В настоящем исследовании показатели первичной проходимости оперированного сегмента в группе ГВ выглядят предпочтительнее последствий иных вмешательств (ОО и ЭВ) в отдаленные сроки после хирургической коррекции (71,6%, 30,4% и 28,6%, соответственно).

КЖ непосредственно связано с проходимостью оперированного сегмента. Однако, особенностью комплексных показателей является возможность учета целого ряда обстоятельств, в том числе состояния психического здоровья и наличия тревожного синдрома. Помимо этого, на КЖ влияют особенности заживления послеоперационных ран: в ряде случаев незаживающие раны беспокоят пациентов месяцами, что особенно характерно для традиционных (открытых) операций [6].

Гибридные вмешательства в этом смысле выглядят более перспективно, а эндоваскулярные воздействия могут представляться неоптимальными для качества жизни пациентов в связи с частыми попытками реваскуляризации [7]. КЖ у лиц, которым использовались ГВ, было выше в отдаленные сроки, чем у пациентов из других групп. При этом, следует подчеркнуть стабильно высокие значения данного показателя вне зависимости от сроков после реваскуляризации.

Роль тренировочных упражнений для уменьшения риска редукции кровотока достаточно хорошо изучена, хотя результаты не всегда говорят об однозначной перспективности подобных реабилитационных мероприятий [8]. Особое место в отношении итогов тренировочной ходьбы (ТХ) занимает MPAD, для которой характерно более агрессивное («злокачественное») течение, когда надежды на успех за счет упражнений могут не оправдаться. Этому способствует и значительная встречаемость критической ишемии. Существует точка зрения, что в подобной ситуации можно использовать упражнения для верхних конечностей. Проверить данную гипотезу не представилось возможным (в связи с редким использованием подобных нагрузок), но перспективность такого рода тренировочного воздействия заслуживает внимания.

Тренировочные упражнения в выполненном исследовании положительным образом сказались на величине дистанции ходьбы. Причем, это касается как ДБХ, так и МДХ, которые к третьему году после реваскуляризации в полтора раза превышали аналогичные показатели в контрольной группе, где ТХ не применялась. Механизм положительного влияния ТХ неоднократно обсуждался: тренировка «кардиоваскулярной системы», развитие коллатералей, улучшение биоэнергетики скелетных мышц, улучшение гемореологии. Однако, решающую роль играет успешно выполненное оперативное вмешательство, позволяющее достичь реваскуляризации конечности [9].

Следует помнить о таком механизме воздействия ТХ на функционирование конечности и общее состояние здоровья как влияние на факторы риска атеросклероза, в том числе — метаболические расстройства. Есть сведения, что ТХ способна повлечь уменьшение выраженности дислипидемии, стабилизацию артериального давления и пр. В настоящем исследовании не было получено подобных результатов, что может быть связано с незначительным объемом тренировочных упражнений у пациентов с функциональными ограничениями на фоне тяжелых коморбидных состояний. То обстоятельство, что в данной работе не найдено корреляции между динамикой метаболических изменений и особенностью функционирования конечностей может указывать на иную причину положительных сдвигов, что вовсе не означает отказ от ликвидации факторов риска атеросклероза [12].

Ограничением настоящего исследования следует считать незначительное число анализируемых наблюдений. Другим возможным ограничением настоящей

Глушков Н.И., Пуздряк П.Д., Иванов М.А. и др.

ОСОБЕННОСТИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОГОУРОВНЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА работы можно предполагать отсутствие учета изменений в медикаментозной терапии в течение анализируемых 36 месяцев.

Выводы

В отдаленные сроки после реваскуляризации оптимальные значения первичной проходимости оперированного сегмента были продемонстрированы у пациентов из группы ГВ. Лучшие показатели КЖ отмечены в поздние сроки после гибридной реваскуляризации. Тренировочные упражнения в комплексе с иными реабилитационными мероприятиями положительно сказались на дистанции ходьбы через 36 месяцев после реваскуляризации у больных MPAD.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).