Особенности психоэмоционального статуса у беременных с фетоплацентарной недостаточностью

¹Введение. Беременность и роды влияют как на физиологические, так и на психологические процессы. Внедрение современных технологий в области родовспоможения справедливо повысило авторитет инструментальных методов обследования и лечения, но несправедливо снизило интерес аку- Ответственный автор — Чехонацкая Марина Леонидовна.

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: 8 (8452) 63-04-27, 8-904-706-23-98.

шеров-гинекологов к тому, что можно назвать «человеческим фактором», — психическим особенностям личности. Беременность и роды относятся к числу состояний, представляющих угрозу психоэмоциональному статусу женщины. Известно, что эмоциональное напряжение может оказывать влияние на течение беременности и родов, изменять функциональное состояние вегетативной нервной системы женщины [1-4]. Роль дисфункций психоэмоциональной сферы в патогенезе различных заболеваний становится все более очевидной. Многие заболевания, осложняющие течение беременности, прямо или косвенно связаны с дезадоптацией центральной нервной системы. Отечественным акушерам принадлежит приоритет в обосновании нейрогенной теории генеза гестозов и ранних токсикозов [3, 5]. Широко обсуждаются проблемы участия изменений психоэмоционального статуса в генезе невынашивания беременности [6, 7-10]. Патогенное влияние психоэмоционального напряжения обусловлено прежде всего нарушением регуляции центральных и периферических систем гомеостаза. При углублении психоэмоциональных нарушений в результате перенапряжения происходит срыв адаптационных процессов, который сопровождается угнетением вегетативных эффекторных систем. Наблюдается извращение ряда вегетативных реакций, что является важным патогенетическим моментом различных заболеваний [8, 9, 11, 12]. Некоторые авторы считают, что чрезмерная тревожность, выраженная эмоциональность, высокий уровень нейротизма влияют на характер маточных сокращений, объем кровопотери в родах, состояние плода и новорожденного [5, 11]. Однако до настоящего времени соотношения между нарушениями психоэмоционального статуса у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) остаются малоизученными и требуют дальнейшего изучения.

Цель : изучить особенности психоэмоционального статуса у беременных с хронической фетоплацен-тарной недостаточностью.

Методы. Работа выполнялась на базе отделений родильного дома №4 г. Саратова в период с 2002 по 2009 г. Под наблюдением находились 213 пациенток. Основную группу составили 112 беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью, в группу контроля вошли 73 женщины с физиологическим течением беременности и родов. В группе сравнения обследованы 28 небеременных женщин. Все группы были сопоставимы по возрасту, социально-экономическому статусу, экстрагенитальной заболеваемости.

Ультразвуковое исследование плода и оценка кровотока по данным допплерометрии проводились на аппаратах Voluson 730-pro, Logic 400-pro с использованием трансдьюсеров 3,5 и 5,0 МГц по общепринятой методике. Определялось соответствие фетометрических показателей сроку беремен- ности. Гемодинамика оценивалась в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном комплексах с расчетом максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока, индекса резистентности в правой и левой маточных артериях, артерии пуповины. Характеристика нарушений в системе «мать — плацента — плод» осуществлялась по классификации, предложенной М. В. Медведевым [11]. Мониторное наблюдение за состоянием плода проводилось при помощи кардиотокографа Fetal-gard-2000 (США).

Исследование психологических свойств личности выполнялось с помощью сокращенного варианта миннесотского многомерного личностного перечня MMPI, адаптированного Ф. Б. Березиной и М. П. Мирошниковой (1989). Личностная и реактивная тревожность определялись методом самооценки Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина. Состояние вегетативной нервной системы оценивалось по методике A. M. Вейна [3]. Обработка данных проводилась с помощью пакета анализа Microsoft Office Excel 2007, Statistica 6.0. Осуществлялся корреляционный анализ, однофакторный дисперсионный анализ. Использовались программы 1D и 2D — элемента р ная с татистика; программы 3D и 7D — вычисление t-критерия Стьюдента и F-критери я Фишера. Для анализа таблиц сопряженности непараметрических признаков применялся критерий χ². Достоверность различий считали статистически значимой при ρ<0,05.

Результаты. При физиологическом течении беременности возникающие психовегетативные изменения в виде активации тонуса ВНС, повышенной возбудимости, иногда депрессии следует рассматривать как реакцию, направленную на адаптацию организма и личности к наступившей беременности. Однако в ряде случаев психовегетативные изменения приводят к неадекватной мобилизации различных висцеральных систем, что, наряду с другими факторами, может способствовать развитию различных осложнений течения беременности, в том числе фе-топлацентарной недостаточности.

При исследовании психоэмоционального статуса беременных с наличием ФПН выявлены некоторые особенности (табл. 1).

Показатель депрессии при физиологическом течении беременности был статистически сопоставим с группой сравнения и составил 46,7±3,2 ед. при норме 44,3±2,8 ед. (р>0,05). У беременных с фето-

Таблица 1

Особенности психоэмоционального статуса беременных женщин с наличием фетоплацентарной недостаточности (III триместр беременности)

Исследуемые показатели	Группа сравнения (небеременные здоровые женщины)	Группа контроля (физиологическое течение беременности)	Основная группа (фетоплацентарная недостаточность)
Депрессия	44,3±2,8	46,7±3,2	57,4±2,6**
Личностная тревожность	35,2±1,6	40,2±3,4	58,6±1,9**
Реактивная тревожность	35,1±1,8	47,4±1,4*	42,6±2,4*
Истерия	36,8±1,4	40,7±3,1	42,4±1,6
Паранойяльность	37,2±2,4	53,4±2,6*	54,1±3,8*
Психастения	41,6±1,2	44,4±2,9	38,7±3,4
Шизоидность	36,2±2,0	40,1±2,4	39,7±1,6
Гипомания	38,4±2,7	40,3±2,6	41,7±4,3
Ипохондрия	43,6±1,9	46,2±1,6	56,7±3,6**

П р и м еч а н и е : * — достоверность различий с группой контроля (р<0,05).

плацентарной недостаточностью значение этого показателя увеличивалось до 57,4±2,6 ед. (различия с физиологическим течением беременности статистически значимы, р<0,05).

Характерной чертой беременных, независимо от особенностей течения гестационного периода, была повышенная тревожность. Если у небеременных пациенток величина личностной тревожности составила 35,2±1,6 ед., реактивной — 35,1±1,8 ед., то у беременных контрольной группы эти значения возрастали в среднем на 30-50%. Отличительной чертой женщин с фетоплацентарной недостаточностью было повышение как личностной, так и реактивной тревожности. Если при физиологическом течении беременности величина личностной тревожности составила 40,2±3,4 ед., то у беременных с ФПН выражалась величиной, равной 58,6±1,9 ед. (различия как с группой контроля, так и группой сравнения статистически значимы, р<0,05). Результаты исследования показали, что по мере увеличения сроков гестации у беременных с фетоплацентарной недостаточностью реактивная тревожность как бы трансформировалась в личностную (рис. 1).

Так, при физиологическом течении беременности максимальные значения тревожности наблюдаются во II триместре, которые к конц у беременности им е ют тенденцию к снижению. В то же время у женщин с фетоплацентарной недостаточностью в начале III триместра беременности на фоне выраженного снижения реактивной тревожности отмечается существенное увеличение личностной. Данную трансформацию, по-видимому, можно объяснить повышенным вниманием врачей к течению беременности у женщин с фетоплацентарной недостаточностью.

При этом следует отметить, что высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами, что, в свою очередь, может способствовать прогрессированию фетоплацентар-ной недостаточности. Представленные данные могут иметь практическое значение в связи с тем, что указывают на оптимальные сроки проведения профилактических психокоррегирующих мероприятий, направленных на предотвращение развития высокой личностной тревожности. Как следует из полученных данных, коррекцию психоэмоциональных нарушений у женщин с фетоплацентарной недостаточностью следует начинать в конце II триместра беременности.

Повышенная истеричность не оказалась характерной чертой беременных и составила 40,7±3,1 ед. при физиологическом течении беременности и 42,4±1,6 ед. у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью (различия с группой сравнения статистически незначимы, р>0,05). В то же время показатель паранойяльности у беременных превышал контрольные значения, а при физиологическом и осложненном течении беременности значимо не различался. Такие психологические черты личности, как психастения, шизоидность и гипомания, при физиологическом и осложненном течении беременности были статистически сопоставимы. Вместе с тем ипохондрия достаточно часто встречалась среди беременных с фетоплацентарной недостаточностью. Если в группе сравнения величина ипохондрии составила 43,6±1,9 ед., в группе контроля 46,2±1,6 ед., то в основной группе при наличии ФПН возрастала до 56,7±3,6 ед. (различия с физиологическим течением беременности статистически значимы, р<0,05). Мож-

Рис. 1. Изменение величины личностной и реактивной тревожности при физиологическом течении беременности (А) и наличии фетоплацентарной недостаточности (Б)

но предположить, что предпосылки развития психовегетативных нарушений у женщин с фетоплацен-тарной недостаточностью определяются наличием в их жизни неблагоприятных социальных, психологических, экономических и других факторов. Проведенные исследования в полной мере подтвердили данное положение (табл. 2). Семья отсутствовала у 31,6% женщин с фетоплацентарной недостаточностью и только в 21,4% наблюдений при физиологическом течении беременности. У беременных основной группы в 64,7% отмечался низкий уровень доходов (различия с контрольной группой статистически значимы, р<0,05).

Нарушение режима питания и плохие жилищные условия при физиологическом и осложненном течении беременности выявлялись приблизительно в равном проценте случаев. Однако неблагополучная обстановка в семье практически в два раза чаще встречалась у женщин с фетоплацентарной недостаточностью. Нарушение режима труда и низкая физическая активность также чаще встречались при осложненной беременности. Курили 14,3% женщин с физиологическим течением беременности и 27,2% беременных с ФПН.

Беременные с фетоплацентарной недостаточностью значительно чаще страдали различными соматическими заболеваниями. Заболевания органов дыхания выявлены у 8,6% обследованных группы контроля, пищеварения — у 13,6% и сердечно-сосудистая патология — у 14,7% беременных. У пациенток с фетоплацентарной недостаточностью эти показатели составили 14,7, 21,2 и 29,8% соответственно (различия с группой контроля статистически значимы, р<0,05).

Для более детальной оценки роли неблагоприятных медико-социальных факторов в развитии пси-

Таблица 2

Анализируемый фактор	Группа контроля (физиологическое течение беременности)	Основная группа (фетоплацентарная недостаточность)
Отсутствие семьи	21,4	31,6*
Низкий уровень доходов	48,7	64,7*
Нарушение режима питания	16,7	20,4
Плохие жилищные условия	27,4	31,2
Неблагоприятная обстановка в семье	18,6	29,8*
Нарушение режима труда и отдыха	31,1	40,4
Низкая физическая активность	53,6	62,4
Курение	14,3	27,2*
Злоупотребление алкоголем	3,4	12,6*
Заболевания органов дыхания	8,6	14,7*
Заболевания органов пищеварения	13,6	21,2*
Заболевания сердечно-сосудистой системы	14,7	29,8*
Заболевания мочевыделительной системы	6,8	9,3
Недоношенность при рождении	4,7	12,8*
Искусственное вскармливание	16,4	27,7*

П р и м еча н ие : *– достоверность различий между анализируемыми группами (р<0,05).

Частота встречаемости особенностей преморбидного фона у беременных с фетоплацентарной недостаточностью, %

Таблица 3

Структура и выраженность корреляционных зависимостей между количеством неблагоприятных медикосоциальных факторов в жизни женщин и степенью нарушений психовегетативных показателей

Анализируемые показатели	Величина корреляционной зависимости
	Социальные факторы	Медицинские факторы	Биологические факторы
Тонус парасимпатического отдела ВНС	-0,31	0,68*	-0,27
Тонус симпатического отдела ВНС	0,57*	0,54*	0,18
Реактивность ВНС	-0,13	-0,62*	0,71*
Обеспечение деятельности ВНС	-0,08	0,11	-0,63*
Депрессия	0,67*	0,59*	-0,12
Тревожность реактивная	0,51*	-0,11	0,07
Тревожность личностная	0,63*	0,08	0,18
Паранойяльность	-0,11	-0,13	0,54*
Ипохондрия	-0,42	0,11	0,63*

П р и м еч а н и е : *– достоверность корреляционной зависимости (р<0,05).

ховегетативных нарушений у беременных выполнен парный корреляционный анализ между наличием неблагоприятных факторов и степенью выраженности психовегетативных нарушений (табл. 3).

Неблагоприятные факторы преморбидного фона были разделены на три группы: социальные, медицинские и биологические. К группе социальных факторов отнесены отсутствие семьи, низкий уровень доходов, плохие жилищные условия, нарушение режима труда и отдыха. К медицинским факторам причислено наличие заболеваний органов дыхания, пищеварения и т.д. Курение, злоупотребление алкоголем, недоношенность при рождении, нарушение режима питания вошли в группу биологических факторов.

Обсуждение. Анализируя представленную структуру корреляционных соотношений, можно отметить следующие особенности. Неблагоприятная социальная обстановка у беременных женщин способствовала активации симпатического отдела ВНС (r=0,57, р<0,05), увеличивала выраженность личностной (r=0,63, р<0,05) и реактивной (r=0,51, р< 0 , 0 5) тревожности, не оказывая достоверного влияния на другие показатели. Наличие неблагоприятных медицинских факторов оказалось в большей степени связано с состоянием вегетативной нервной системы, чем с психоэмоциональным статусом беременных. Указанные показатели коррелировали с тонусом симпатического (r=0,54, р<0,05) и парасимпатического (r=0,68, р<0,05) отделов ВНС, имели достоверную взаимосвязь с реактивностью ВНС (r=–0,62, р<0,05) и уровнем депрессии (r=0,59, р<0,05) . Небл а гоприятные биологические факторы оказывали влияние на реактивность ВНС (r=0,71, р<0,05), вегетативное обеспечение деятельности (r=–0,63, р <0 , 0 5 ), выраженность паранойяльности и ипохондрии.

Структура корреляционных соотношений между неблагоприятным преморбидным фоном у беременных с фетоплацентарной недостаточностью и нарушением психовегетативного статуса представлена на рис. 2.

Развитие вегетативной дисфункции в большей мере связано с неблагоприятными факторами медицинского характера (выявлены три достоверные корреляционные зависимости). Факторы биологического характера, такие, как курение, злоупотребление алкоголем, недоношенность при рождении, в равной мере способствуют как развитию дисфункции ВНС, так и формированию психоэмоциональных нарушений. При изучении соотношений между особенностями психологического профиля личности беременных и выраженностью фетоплацентарной недостаточности обнаружились определенные закономерности (рис. 3).

Проведённые исследования показывают, что неблагоприятный преморбидный фон у беременных женщин в значительной мере оказывает влияние на формирование у них различных психовегетативных нарушений, которые, в свою очередь, могут способствовать развитию фетоплацентарной недостаточности.

Частота встречаемости нарушения плодово-плацентарного кровотока (ППК) практически не зависела от уровня депрессии. В то же время увеличение депрессии с 40 до 65 ед. увеличивало частоту встречаемости снижения маточно-плацентарного кровотока (МПК) практически в два раза. Увеличение частоты встречаемости нарушения ППК наблюдалось только при выраженной личностной тревожности. Величина реактивной тревожности в наибольшей степени оказалась связана с частотой развития со-

Рис. 2. Структура корреляционных соотношений между неблагоприятным преморбидным фоном и нарушениями психовегетативного статуса у беременных

четанных нарушений как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного кровотока. Ипохондрия в большей степени влияла на развитие сочетанного нарушения МПК и ППК, чем на их изолированное снижение.

Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что у беременных с повышенным уровнем реактивной тревожности наиболее часто встречается изолированное снижение маточно-плацентарного кровотока; при выраженной депрессии — сочетанное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков; при ипохондрии также отмечается нарушение МПК и ППК. Наиболее же чёткая зависимость между изменением психоэмоционального статуса у беременных с фетоплацентарной недостаточностью и частотой нарушений гемодинамики в системе «мать — плацента — плод» обнаруживается с показателем маточно-плацентарного кровотока.

Заключение. Для нормального течения беременности необходима достаточная подготовка всех физиологических систем женщины к работе с большим напряжением и готовностью к быстрой перестройке. Это обеспечивается вегетативной нервной системой, что является составным звеном психоэмоциональных реакций.

У беременных с фетоплацентарной недостаточностью наблюдается повышение тревожности и психастении. При этом реактивная тревожность как бы трансформируется в личностную. Если при физиологическом течении беременности максимальные значения тревожности наблюдаются во II триместре беременности, а затем имеют тенденцию к снижению, то у женщин с фетоплацентарной недостаточностью в конце II триместра беременности на фоне выраженного снижения реактивной тревожности отмечается существенное увеличение личностной. При этом высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами, что, в свою очередь, может способствовать прогрессированию фетоплацентарной недостаточности. Обнаружена четкая взаимосвязь нарушений психоэмоциональ-

Рис. 3. Зависимость между особенностями психологического профиля личности беременных и частотой встречаемости нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока

ного статуса у беременной и патологией со стороны маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков.

По мере увеличения срока гестации у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью отмечается высокий уровень лабильности и реактивности вегетативной нервной системы в сочетании с повышенной тревожностью и наличием депрессии. Показатель депрессии при фетоплацентарной недостаточности увеличивался до 57,4±2,6 ед. (р<0,05), в то время как при физиологическом течении беременности статистически сопоставим с группой контроля и равен 46,7±3,2 ед.

Учитывая психовегетативную основу возникновения функциональных нарушений в системе «мать — плацента — плод», назрела необходимость с новых позиций подойти к организации диагностической, лечебной и профилактической помощи беременным в повседневной акушерской практике. Обязательной составной частью должно стать определение психоэмоциональных особенностей личности и состояния вегетативной нервной системы с последующей коррекцией выявленных нарушений.