Особенности психотерапевтической работы в комплексной терапии женщин с бесплодием

мощный антропогенный прессинг на функциональные системы организма создают существенные предпосылки к ухудшению здоровья нации. Наиболее угрожающими проявлениями кризиса демографической ситуации в России является депопуляция, выражающаяся в превышении смертности над рождаемостью, в заметном сокращении численности трудоспособного населения, а в конечном счете в ослаблении духовно-нравственного потенциала [Семке В. Я., 1999, 2003].

Из 42 млн семей в России не имеют детей половина семейных пар (35 % имеют одного ребёнка, 15 % – двоих и 3 % – троих). Из бездетных семей по медицинским причинам не имеют ребёнка 25 %, а по социальным – 75 % (Роскомстат, 2008). Частота бесплодных браков, обусловленных медицинскими причинами, в разных регионах России составляет от 15 до 20 %, что является серьёзной проблемой для здравоохранения, общества и государства, так как является критерием серьёзной демографической ситуации. Женский фактор бесплодия составляет 45 %, сочетанный фактор (обоих партнёров) – 15 %, мужской фактор – 40 %. Однако в настоящее время нельзя объяснить отсутствие детей в семье только лишь медицинскими причинами.

Повышение частоты бесплодия связано с инфекциями, передаваемыми половым путем, распространению которых способствуют современные тенденции, такие как семейная неустроенность и трудовая миграция. Предрасполагают к бесплодию наличие гинекологической патологии, последствия абортов и выкидышей, бесконтрольное применение гормональных средств. Негативно влияет на фертильность урбанизация с её повышенными стрессовыми нагрузками. Хронический стресс, связанный с давлением разнообразных социальных факторов, имеет очевидную связь с отклонениями гипоталамо-гипофизарной регуляции репродуктивной системы, провоцирующими возникновение эндокринного бесплодия. Удовлетворение прежде всего своих социальных амбиций приводит к тому, что фертильный возраст в Российской Федерации становится старше 30 лет. Однако с возрастом кумулируются многочисленные факторы риска бесплодия, что создаёт значительные трудности в его терапии [Кулаков В. И. и др., 2005, 2007].

Бесплодие является особо значимой проблемой в социальном, медицинском и индивидуально-психологическом плане. Современные исследования подтверждают значительное влияние психологического фактора на репродуктивные функции женщины. Бесплодие относится к числу тех патологических состояний, которые могут существенно влиять на психоэмоциональный статус, вызывая состояние хронического стресса [Bruffaerts R. et al., 2001; Domar Dr., 2000]. В ответ на длительную психогению возникает множество психосоматических заболеваний с вовлечением других органов и систем.

Цель исследования: изучить уровень психического здоровья женщин репродуктивного возраста с бесплодием и оценить эффективность психотерапии, включенной в комплексное лечение данной патологии.

Материалы и методы. Объектом исследования являлись 50 женщин репродуктивного возраста (от 26 до 42 лет), средний возраст обследуемых составлял 34,2±0,5 года. Стаж бесплодного брака в среднем был 5,2±0,6 года. 80 % пациенток имели женский фактор причины бесплодия и 20 % – сочетанный. Все обследуемые имели относительное бесплодие.

Первичное бесплодие было диагностировано у 70 пациенток, вторичное – у 30. Установлено, что среди причин нарушения фертильности в структуре первичного бесплодия лидировала ановуляция (80 %) как симптом эндокринных расстройств, в структуре вторичного бесплодия сочетание ановуляции и трубного фактора диагностировано у 60 % пациенток. Причиной трубно-перитонеального бесплодия являлись перенесённые воспалительные процессы органов малого таза, в том числе специфической этиологии (90 %), осложнённый медицинский аборт (45 %), привычное невынашивание (30 %). Распределение причин ановуляции оказалось следующим: 24 – гиперпролактинемия, 28 – синдром поликистозных яичников, 16 – гипотиреоз, 14 – дисфункциональные маточные кровотечения, 10 – эндометриоз и 8 – гиперанд-рогения.

Диагноз бесплодия подтверждался определением гормонального статуса пациенток (ФСГ, ЛГ, ПЛ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, дегидроэпистерон сульфат, 17-оксипрогестерон), хромогидротубацией и исследованием фолликулярного резерва (биопсия яичника) в условиях лапароскопии, ультразвуковым исследованием и функциональными тестами оценки состояния функции яичников.

Из всего контингента 45 пациенток проходили курс стимуляции овуляции кломифеном, 32 – рекомбинантными гонадотропинами и 18 – подготовку для проведения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). Комплексный подход к лечению бесплодия является существенным фактором его оптимизации, поскольку выявлена роль влияния эмоционального состояния женщины на эффективность лечения бесплодия.

В исследовании использовались клиникодинамический и клинико-катамнестический методы, а также следующие психологические методические инструменты: оценка уровня реак- тивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера–Ханина, шкала оценки уровней тревоги (HAS) и депрессии (HADS) Гамильтона, шкала диагностики агрессии Басса–Дарки (BDHI), шкала «Роза качества жизни» (Гундаров И. А., 1995), шкала социальной адаптации (Holmes T. H., Rahe R. H., 1967). Результаты исследования обрабатывали с использованием стандартного пакета программ «Statistica for Windows» (2000, версия 6.0).

Результаты и обсуждение. Оценка уровня психического здоровья женщин репродуктивного возраста с бесплодием продемонстрировала высокий процент (92 %) коморбидной психической патологии. В клинической структуре преобладали тревожно-депрессивные и тревожные расстройства. Средний групповой показатель свидетельствовал о преобладании высокого уровня тревоги у и депрессии по шкале Гамильтона у данных пациенток и достигал в среднем 19,64±1,41 балла (HAS). У 84 % обследуемых выявлена депрессивная симптоматика (в среднем по группе 13,5±4,1 балла по клинической шкале депрессии Гамильтона – HADS).

Личностные особенности обследованных женщин характеризовались наличием выраженного тревожного радикала (в среднем по группе показатель тревоги составил 49,50±1,45 балла). Высокие показатели личностной тревожности демонстрируют наличие невротического конфликта у женщин. Кроме того, были зарегистрированы высокие показатели реактивной тревоги (47,53±1,42 балла) у обследуемых пациенток. Агрессия и враждебность являются психологическими факторами, которые связаны с состоянием соматического здоровья. Были зарегистрированы высокие индексы агрессии у женщин с бесплодием, преобладающими формами агрессивного поведения были: чувство вины (81,04±2,96 % по шкале BDHI) и обида (71,63±2,93 %), что демонстрирует наличие сдерживаемой агрессии. Качество жизни, являясь социометрической характеристикой, оценивает степень адаптации личности. Наиболее низкую субъективную оценку получили критерии «дети» (1,09±0,07 балла), «здоровье» (1,43±0,06 балла), «душевный покой» (1,91±0,11 балла), «отдых» (2,19±0,13 балла) и «сексуальная жизнь» (2,33±0,15 балла) по шкале «Роза качества жизни» (Гундаров И. А., 1995).

У пациенток с бесплодием степень стрессовой нагрузки составила 282,23±18,15 балла по шкале T. H. Holmes и соответствовала критическому уровню сопротивляемости к стрессу. Анализ источников стресса продемонстрировал доминирующую позицию семейных стрессоров. В большинстве случаев причиной хронической психотравмирующей ситуации были развод или разъезд супругов без оформления развода, усиление конфликтности отношений с супругом, опасения за стабильность брака по причине отсутствия детей, боязнь измены и развода, упреки и обвинения со стороны мужа и родственников, переживание чувства обиды и несправедливости, осознание собственной несостоятельности из-за нереализованной потребности в материнстве, которая, по мнению женщин, дает ощущение не только «психологической и биологической, но и социальной полноценности».

Зачастую на эти психогенные факторы наслаивались проблемы на работе, бытовые трудности, поскольку лечение бесплодия, как правило, связано с большими временными и финансовыми затратами на посещение лечебно-диагностических процедур. Патологическая фиксация женщины на собственном бесплодии является пусковым моментом в формировании механизма «порочного круга»: усугубляются уже имеющиеся нарушения в репродуктивной системе, происходят развитие и утяжеление сопутствующих соматических и психических заболеваний.

Социальными последствиями бесплодного брака являются снижение социальной и трудовой активности, повышение числа разводов, усугубление неблагоприятной демографической ситуации. У таких пациенток формируются сниженная самооценка, подавленность, угнетенность, происходит сужение жизненного пространства, иногда они начинают употреблять алкоголь, различные лекарственные препараты. Отмечаются снижение профессиональной деятельности, финансовые проблемы. Страх перед будущим в связи с данной ситуацией приводит к страху одиночества, несостоятельности, безысходности, колебанию настроения, нарушению межличностных отношений как в собственной семье, так и в родительской. Для данных женщин были наиболее характерны эмоциональная незрелость, пассивное отношение к конфликту, ориентация на социальные нормативы. Психоэмоциональное состояние характеризуется эмоциональной лабильностью, повышенной раздражительностью. Часто у пациенток возникают пассивные суицидальные мысли. По данным литературы, такие семьи определяются как семьи с «особыми» проблемами.

Данным пациенткам необходима психотерапевтическая коррекция, которая ориентирована на помощь в поиске решения проблемной ситуации, улучшение качества жизни, определение цели жизни, формирование позитивного отношения к будущему. В процессе психотерапии решается ряд задач: изучение личности пациента; выявление сути проблемы ( сбор информации); определение наличия ресурсов у пациента для решения проблем; формулирование цели; создание совместно с пациентом алгоритма достижения цели; достижение осозна- ния пациентом причин возникновения данной проблемы; обучение психологическим методикам, направленным на снятие напряжения, тревоги, раздражительности.

Включенные в исследование женщины с бесплодием проходили курс психотерапии в НИИ психического здоровья СО РАМН. Психотерапевтическое вмешательство вначале включало 10 сессий, на которых происходило эмоциональное отреагирование, выделение главного от второстепенного, обучение стрес-соустойчивости, конструктивному мышлению, накоплению позитивных эмоций. Мы проводили курс позитивной психотерапии. Основные постулаты и принципы позитивной психотерапии, ориентированные на решение проблемной ситуации, были следующими.

Во-первых, качество жизни рассматривается как производное мировоззрения человека, его отношения к событиям. В большинстве случаев невозможно изменить реальную жизнь пациента, но может изменить его мировоззрение. Женщина не может освободиться от всех болезней и проблем, но способна сменить негативное видение своей жизни и проблемы на более диалектическое. Во-вторых, конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев неэффективна. Каждая проблема, каждый симптом имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса – путь к решению. И, наконец, анализ проблем лучше не сочетать с переживаниями пациента и обвинениями в адрес его близких. Более конструктивным подходом, на наш взгляд, является выявление и активизирование ресурсов для решения проблемы, имеющихся у женщин. Используются самые разнообразные методики, такие как «исследование взаимосвязи проблем», «проблема как друг», «создание положительных представлений о будущем». В дальнейшем психотерапия носила поддерживающий характер.

Проведенная психотерапевтическая работа способствовала достоверному снижению уровня депрессии у пациенток, страдающих бесплодием, редукции реактивной тревожности, уменьшению личностной тревожности и уровня агрессии, повышению качества жизни данных женщин. Полученные результаты свидетельствуют о том, что сочетание психотерапии с гинекологическими лечебными мероприятиями является целесообразным и взаимодополняющим.

Выводы. Комплексный подход к лечению бесплодия, на наш взгляд, должен учитывать наличие в этиопатогенезе трех факторов: биологического, психологического и социального, что детерминирует терапевтическое воздействие на каждое звено развития болезни. Высокий удельный вес психологических факторов, выступающих как в роли триггерного момента в развитии бесплодия, так и в качестве последствий данного заболевания, исчерпывающе обосновывает необходимость проведения психотерапевтической работы у данных женщин. Поэтому включение психотерапии как обязательного вида терапии, решающего клинические, психологические и социальные проблемы, существенно оптимизирует комплексную систему лечебных воздействий у женщин, страдающих бесплодием.

• 2.

• 3.

• 4.

• 5.

Исследование выполнено в рамках Гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых (№ гранта МК-3743.2008.7).