Особенности пункционно-дилятационной трахеостомии у пациентов пожилого и старческого возраста

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ                                                                     ORIGINAL ARTICLE                                                                     УДК 616.231-089.05

Мы все, и пациенты и медики, пережили одну из тяжелейших пандемий в истории человечества – пандемию вируса COVID-19. Как показывает статистика, пандемия сопровождалась летальностью от 30 до 80 % всех заболевших [1–3]. В этой связи нельзя не упомянуть, что основной массой из числа заболевших были люди пожилого и старческого возраста.

Согласно классификации ВОЗ и ассоциации геронтологов, пожилым считается возраст от 60 до 74 лет, старческим – от 75 до 90 лет, от 90 лет и старше – возрастом долгожителей. Но в отечественной науке возрастная периодизация зависит ещё и от пола. Так, пожилой возраст мужчин – 60–74 года, а женщин – 55–74 года. И в данном исследовании мы опирались именно на данную классификацию.

Данная когорта пациентов сама по себе наиболее уязвима для любых инфекций, а в особенности для высококонтагиозных. Ни для кого не секрет, что у большинства людей пожилого и старческого возраста имеется одно или несколько хронических заболеваний, которые и без того достаточно часто обостряются и дают о себе знать. На фоне же заболевания новой коронавирусной инфекцией основная масса хронических заболеваний даёт серьёзные осложнения. Особенно это касается лёгочных заболеваний, вызывающих острую дыхательную недостаточность [4]. При несвоевременном или малоэффективном лечении, а также позднем обращении и агрессивной инфекции такие пациенты очень часто становятся зависимыми от кислорода, так как основной удар идёт на лёгочную ткань, и из-за этого снижается насыщение крови кислородом. Закономерно, при снижении сатурации менее 90 % такие пациенты при поступлении сразу получают кислород через лицевую маску или канюли, низким или высоким потоком, неинвазивную вентиляцию лёгких, а в более тяжёлых случаях – искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). Находящиеся на продлённой ИВЛ получают кислород от аппарата двумя способами: через эндотрахеальную трубку или через трахеостомическую канюлю. Преимущество последнего способа признаётся всеми. А вот способ наложения, сроки и их взаимодействие, а также коморбид-ность наших пациентов остаётся спорным вопросом, который необходимо изучать. И если эти процессы у лиц молодого и зрелого возраста изучены досконально и хорошо описаны в литературе, то ответы на эти вопросы по пациентам пожилого и старческого возраста на ИВЛ, на трахеостоме предстоит ещё услышать.

Отдельный интерес представляет изучение вопроса наложения пункционно-дилятационной трахеостомии у пациентов пожилого возраста. Ведь анатомо-физиологические особенности у пациентов пожилого и старческого возраста присутствуют во всём организме, в том числе и в операционной области. Удивительно, что в ранних рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по наложению трахеостомы предлагалось отказаться от пункционно-дилятационной трахеостомии [5–7]. Однако позднейшие рекомендации ставили на равне стандартную и пункционно-дилятационную трахеостомию. Многие же зарубежные коллеги отдавали предпочтение пункционно-дилятационной трахеостомии. Как обстоит с этим дело в нашей стране также предстоит изучить [8–10].

Цель исследования: улучшить результат лечения пациентов пожилого и старческого возраста посредством наложения более безопасно трахеостомы методом пункционно-дилятационной трахеостомии.

Задачи исследования

• 1.    Провести анализ операций и послеоперационного периода при наложении стомы по методике пункционно-дилятационной трахеостомии у пациентов пожилого и старческого возраста.

• 2.    Разработать и внедрить протокол методики пункционно-дилятационной трахеостомии с применением его для пациентов пожилого и старческого возраста.

• 3.    Показать эффективность методики пункционнодилятационной трахеостомии на примере выживаемости и летальности пациентов пожилого и старческого возраста.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования стали 280 пациентов пациентов пожилого и старческого возраста, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии за период с 2020 по 2022 г. Пациенты были разделены на две группы – контрольную и основную. В основной группе применялась модифицированная дилятационная трахеостомия (МДТХ). Контрольная группа подразделялась на две подгруппы в зависимости от проведения пункционно-дилятационной трахеостомии (ПДТ) и стандартной хирургической трахеостомии (СХТ). В каждой группе у пациентов рассмотрива-лись следующие показатели: степень поражения лёгочной ткани, сопутствующие заболевания, вероятность сепсиса и летального исхода.

Все результаты были обработаны методом математической статистики по критериям доказательной медицины.

Научная новизна

Впервые проведён анализ операций и послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста после пункционно-дилятационной трахеостомии.

Представлены различные новые техники наложения трахеостомы пациентам пожилого и старческого возраста: пункционно-дилятационная трахеостомия, стандартная хирургическая трахеостомия, модифицированная дилятационная хирургическая трахеостомия.

Разработан и внедрён протокол пункционно-дилятационной трахеостомии приминительно к пациентам пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость

Данное исследование позволит внедрить пункционнодилятационную трахеостомию у широкого круга пациентов пожилого и старческого возраста во многих лечебнопрофилактических учреждениях.

Материалы и методы

На основании поставленных цели и задач было проведено исследование. В это исследование вошли 280 пациентов пожилого и старческого возраста, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии. Мужчин было 127 (45,4 %), женщин – 153 (54,6 %), возраст пациентов колебался от 55 до 90 лет.

Среди пролеченных пациентов были выделены две группы. В лечении пациентов основной группы (n = 125) был применён пункционно-дилятационный способ наложения трахеостомы. Лечение пациентов группы сравнения (n = 155) проводилось в соответствии с рекомендациями ВОЗ для пациентов с новой коронавирусной инфекцией и рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Группы формировались случайным образом по временному принципу: группа сравнения – в период с января 2020 по май 2021 года, основная группа – с июня 2021 по июнь 2022 года. При формировании групп не производился предварительный отбор по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, тяжести состояния и осложнениям, что позволяет считать исследование одноцентровым, проспективным, контролируемым, параллельным и рандомизированным. Поставленные цели и задачи данной работы определили анализ ошибок и осложнений лечения пациентов посредством наложения трахеостомии.

Результаты исследования

Согласно протоколу FAST TRAK малоинвазивные операции являются приоритетными. В связи с этим в лечении пациентов пожилого и старческого возраста, находящихся на продлённой ИВЛ посредством наложения трахеостомы, операцией выбора была пункционно-дилятационная трахеостомия. Протокол операции пункционно-дилятационная трахеостомия приводим ниже.

Техника пункционно-дилятационной трахеостомии комбинированным методом по Сигли – Григзу

После введения пациента в состояние медикаментозного сна выполнена стандартная укладка для операции с валиком под плечами. Выполнено выдвижение интубационной трубки в положение «манжетка над голосовыми связками», тампонирование ротоглотки марлевой салфеткой и фиксация трубки лейкопластырем. Обработка операционного поля раствором Бетадина и 70 % раствором спирта. Пальпация трахеи от щитовидного хряща вниз. На 1,5 см выше края ярёмной вырезки пункция передней стенки трахеи тонкой иглой 25G со шприцем, с 3 мл физраствора в промежутке 3–4 трахеальных колец. При пункции трахеиобратным ходом поршня шприца получены пузырьки воздуха. Пункция трахеи браунюлей 14G. Повторно получены в шприце пузырьки воздуха. Игла из бра-унюли извлечена. Заведение через браунюлю в трахею «J-образного» гибкого проводника-струны. Браунюля извлечена. Инфильтрация претрахеальных тканей раствором Новокаина 0,5 % – 10,0 + раствором Адреналина 1 мг/мл – 1,0. Поперечный разрез кожи длиной 1,5 см в месте формируемой стомы (рядом с проводником). По проводнику заведён малый буж для расширения трахеостомического отверстия. По сагиттальной линии по проводнику в претрахеальные ткани введён зажим Ховарда – Келли, ткани раздвинуты. Путём введения в трахею зажима Ховарда – Келли по проводнику сформирована стома. Для подтверждения достаточного размера стомы по проводнику в трахею заведён большой буж Ultraperc. Стома сформирована достаточного размера. Установлена трахеостомическая трубка с манжетой DST-DFEN SHILEY, № 8.0. Трубка фиксирована вокруг шеи марлевой повязкой. ИВЛ переключена с интубационной трубки на трахеостомическую. Контроль качества ИВЛ: SpO2 = 99–100 %; аускультативно дыхание выслушивается во всех отделах лёгких, справа и слева одинаковое; ЧСС = 105 уд. в мин. Проведена санация трахеобронхиального дерева через трахеостомическую трубку. Эндо-трахеальная трубка и марлевый тампон извлечены. Санация ротоглотки и надманжеточного пространства трахеи. Осложнений нет. Вся операция проведена под бронхоскопическим контролем. На область трахеостомы наложена марлевая повязка с мазью Бетадин.

Рекомендовано :

• 1.    Контроль за стоянием трахеостомической трубки (профилактика спонтанной деканюляции).

• 2.    Обработка трахеостомы раствором бетадина в течении 5 дней 5–6 раз в день, затем 3 раза в день.

• 3.    Смена марлевых повязок в течении 5 дней 5–6 раз в день, затем 3 раза в день.

Для сравнения отношение с другими методиками отражено в таблице 1.

Также представляет интерес прогноз летальности в различных группах пациентов. Этот критерий отмечен в таблицах 2 и 3.

Таблица 1. Распределение пациентов по койко-дням Table 1. Distribution of patients by bed-days

Критерии оценки числа койко-дней (n = 20)	Основная группа		Контрольная группа
	СХТ	ПДТ	МДХТ
Койко-дни в ОРИТ	20	14	15
Койко-дни на ИВЛ	12	9	10
Койко-дни на трахеостоме	16	14	15
Выживаемость	15 %	45 %	40 %

Таблица 2. Распределение пациентов по шкале вероятности летального исхода и сепсиса SOFA Table 2. Distribution of patients according to the probability of death and sepsis scale SOFA

Уровень повреждения организма	Основная группа		Контрольная группа	Всего
	СХТ	ПДТ	МДХТ
Полиорганная дисфункция (12 баллов)	20	14	32	66
Переход от дисфункции к недостаточности (13–17 баллов)	2	0	3	5
СПОН и высокая вероятность летального исхода (18–24 балла)	0	0	0	0
ВСЕГО	22	14	35	71

Таблица 3. Распределение пациентов по Шкале тяжести состояния больных [11]

Table 3. Distribution of patients according to the Scale of severity of the condition of patients [11]

Степень тяжести	Контрольная группа		Основная группа	Всего
	ПДТ	СХТ	МДХТ
Средняя степень (6–10 баллов)	31	85	87	203
Тяжёлая степень (11–15 баллов)	14	20	32	66
Критическая степень (16–20 баллов)	0	2	3	5
Всего	45	107	122	274

Рисунок 1. Проведение пункционно-дилятационной трахеостомии нашим пациентам

Figure 1. Performing puncture-dilated tracheostomy for our patients

Выводы

Трахеостомия – операция выбора для пациентов пожилого и старческого возраста, длительно вентилируемых с трахеостомой. Метод пункционно-дилятационной трахеостомии однозначно улучшает результаты лечения данной кагорты пациентов посредством более безопасного наложения трахеостомы.

Проведённый нами анализ операций и послеоперационного периода при наложении стомы по методике пунк- ционно-дилятационной трахеостомии у пациентов пожилого и старческого возраста также свидетельствует в пользу данной методики. Разработан и внедрён протокол методики пункционно-дилятационной трахеостомии с применением его для пациентов пожилого и старческого возраста.

Показана эффективность методики пункционно-дилятационной трахеостомии на примере выживаемости и летальности пациентов пожилого и старческого возраста.