Особенности разработки рационов питания для детей дошкольного возраста больных целиакией

Одним из основных направлений государственной политики в сфере обеспечения продовольственной безопасности Российской Федерации является осуществление мер повышения экономической доступности пищевых продуктов для всех групп населения, направленных на организацию здорового питания детей раннего, дошкольного и школьного возраста. Сбалансированное и рациональное питания в детском возрасте способствует профилактике развития многих алиментарно-зависимых заболеваний, также, оно способствует повышению условию физического и интеллектуального развития организма детей.

Питание напрямую оказывает существенное влияние на формирование и состояние здоровья человека на протяжении всей последующей жизни.

Однако, несмотря на важную роль питания в жизни человека, в современное время эта проблема в России перешла из ряда медицинских в общегосударственную [1].

Как отмечено в «Основах государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 г.», «питание большинства населения не соответствует принципам здорового питания из-за потребления пищевых продуктов, содержащих большое количество жира животного происхождения и простых

углеводов, недостатка в рационе овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов, что приводит к увеличивая риск развития сахарного диабета, заболевания сердечно-сосудистой системы и других заболеваний» [2].

Одним из приоритетных направлений реализации государственной политики является развитие производства пищевых продуктов, а также, развитие направления специализированных продуктов питания, как для взрослого населения, так и для детей разных возрастов.

Пищевая аллергия на глютен или глютеновая энтеропатия (целиакия) – хроническое заболевание человека, при котором употребление в пищу продуктов из зерна пшеницы, ржи, ячменя вызывает в организме широкий спектр патологических изменений: поражение слизистой оболочки тонкой кишки, резкое ухудшение переваривания и всасывания пищевых веществ [3].

Установлено [3, 8, 9], что медикаментов для лечения целиакии не существует. Единственный путь для больных целиакией – пожизненно соблюдать безглютеновую диету, для соблюдения которой должны быть полностью исключены продукты, содержащие в своем составе глютен. Это белок, содержащийся в хлебных злаках, к примеру, в пшенице, ржи, ячмене и так далее. В его состав входит вещество L-глиадин, которое оказывает токсичное воздействие на слизистую и ведет к нарушению процесса абсорбции питательных компонентов в кишечнике.

Целиакия является генетически обусловленным нарушением функции тонкого кишечника, которое связано с дефицитом ферментов, расщепляющих глютен. На фоне патологии развивается мальабсорбция, имеющая различную степень выраженности и сопровождающаяся пенистой диареей, а также такими симптомами, как метеоризм, похудение, сухость кожи и задержка физического развития детей.

Безглютеновая диета является основополагающим аспектом в лечении этой болезни. Полное исключение глютена из рациона ребенка гарантированно устранит его разрушающее действие на стенки молодого кишечника. В результате симптоматика заболевания полностью исчезнет. Диета при целиакии у детей подразумевает запрет следующих видов продуктов:

• •    любые продукты, а также блюда с добавлением овса, ржи, ячменя или пшеницы;

• •    макаронные или хлебобулочные продукты наряду с печеньем, тортами, пирожными и так далее;

• •    мороженое и йогурты;

• •    блюда на основе мясных полуфабрикатов или колбас;

• •    различные соусы и консервы;

• •    цельное молоко также считается нежелательным для ребенка.

Исключение из рациона различных пищевых продуктов легко приводит к пищевому дисбалансу и провоцирует формирования дефицита минеральных солей, витаминов, белков, жиров. Например, при удалении злаков закономерно возникает дефицит селена, витаминов Е, группы В, белка, растительной клетчатки. При исключении молочной группы продуктов – кальция, витаминов А и Д, лактозы.

Исходя из этого, разработка рациона для детей с целиакией для питания в дошкольных образовательных учреждениях (ДОУ) является актуальной.

Правильно организованное, построенное на современных научных основах рациональное сбалансированное питание является одним из наиболее важных биологических и социальных факторов, поскольку, наряду с удовлетворением потребности в пищевых веществах, оно должно обеспечивать процессы роста и развития организма в детском возрасте [5].

Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания в дошкольных образовательных организациях регламентированы Сан-ПиН 2.4.1.3049-13.

При организации питания выделяются следующие основные требования:

• •    потребность ребенка в пищевой ценности (физиологические нормы потребления);

• •    распределение питания в течение дня;

• •    потребность ребенка в продуктовом наборе;

• •    способ приготовления и вкусовые качества пищи.

Результаты и обсуждение

Рациональное питание строится на основе физиологических потребностей организма ребенка в различных пищевых веществах и энергии. Разработка физиологических норм питания, составление пищевых рационов для организации питания детей, введение в рацион новых продуктов основаны на учении о сбалансированном питании. Сбалансированное питание отражает потребность в пищевых веществах и взаимосвязи между ними [5].

Необходимое количество питательных веществ и энергетическая ценность (ккал) одинаковы для детей с целиакией и для здоровых детей тех же возрастных групп. На сайте Министерства здравоохранения указаны рекомендуемые нормы энергетических и питательных веществ. У детей, в питание которых долгое время не был включен глютен, не должны развиваться проблемы, связанные с недостатком каких-либо витаминов и минеральных веществ.

Как правило, питание детей дошкольного возраста осуществляется преимущественно в организованных коллективах (ДОУ) и семье. И если в семье родители могут контролировать рацион ребенка с пищевой аллергией на глютен, то в детском дошкольном учреждении на данный момент времени существуют определённые проблемы с внедрением в систему безглютено-вого рациона для детей.

При разработке безглютенового рациона следует соблюдать те же требования что и для стандартного рациона. Однако при составлении рациона для больных целиакией необходимо исключить ряд пищевых продуктов, блюд и кулинарных изделий, содержащих глютен.

При формировании безглютенового рациона для детей с пищевой аллергией на глютен должны соблюдаться определенные правила и принципы оптимального питания (рисунок 1) . Для организации оптимального питания в ДОУ необходимо иметь правильно составленное меню не менее чем на 2 недели, с разнообразным набором блюд и кулинарных изделий, не содержащих глютен. Рацион должен удовлетворять потребности во всех основных ингредиентах питания и энергии.

Рисунок 1. Схема общих принципов формирования рационов питания в ДОУ.

Figure 1. Scheme of general principles for the formation of diets in the preschool.

Рекомендации рационального питания подразумевают оптимальное соотношение макронутриентов, то есть количество белков, жиров и углеводов, которое по массе должно составлять 1:1:4. Вклад белка в общую калорийность должен быть 12–15%, жира: 30–32%, углеводов – от 55 до 58%. Среднее рекомендуемое распределение калорийности по отдельным приемам пищи для детей разных возрастов указанно на рисунке 2.

белки, аминокислоты, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества и прочее proteins, amino acids, fats, carbohydrates, vitamins, minerals and other

Рацион должен отличаться разнообразием, которое достигается путем:

The diet should differ in diversity, which is achieved by:

С балансире ванное количество пищевых веществ.

удовлетворяющих потребности детей, в соответствии с возрастными физиологическими потребностями в макронутриентах и микронутриентах

A balanced amount of nutrients that meet the needs of children, in accordance with the age-related physiological needs in macronutrients расширения ассортимента продукции, способов кулинарной обработки сырья, наличия специализированного шпания, использования возможных национальных блюд expanding the range of products, ways of cooking raw materials, the availability of specializedfood, the use of possible national dishes

Исключение из рациона шпания продуктов и блюд, содержащих глютен

Exclusion from the diet of foods and dishes containing gluten

Продукты, содержащие глютен: хлеб и хлебобулочные изделия, макаронные изделия, мучные кондитерские изделия и прочее

Products containing ghiten: bread and baker,' products, pasta, flour confectionery' and other

Использовние в приготовлении блюд разрешенного сырья Use in the preparation of dishes of permitted raw materials безглютеновые виды мутей (амарантовая, рисовая, соевая, нулевая, гречневая, кукурузная и другие), крахмалосодержащее сырье, витаминные добавки, минеральные комплексы и так далее gluten-free types of flour (amaranth, rice, soybean, chickpeas, buckwheat com and others), starch-containing raw materials, vitamin supplements, mineral complexes and so on

Основные критерии для формирования рациона детей с пищевой аллергией на глютен The main criteria for the formation of a diet of children with food allergy' to ghiten

Рисунок 2. Среднее рекомендуемое распределение калорийности по отдельным приемам пищи для детей 3–7 лет, ккал

Figure 2. Average recommended caloric distribution for individual meals for children 3–7 years, kcal

Кроме того, исходя из представленных данных на рисунке 2, необходимо допустить отступление от средней нормы калорийности по отдельным приемам пищи в течение дня в пределах ±10%.

Фактическое питание детей, посещающих дошкольные образовательные организации, изучали расчетным методом (с составлением технической документации – технологические карты) по меню-раскладкам (ОКУД 0504202) суточных рационов [6].

Исходя из меню рационов действующих дошкольных организаций Свердловской области (составлена выборка рационов питания по данным наиболее крупного оператора по питанию в Свердловской области), а также учитывая, потребности в рационе для детей наличия сбалансированного количества микро и макро нутриентов, минеральных веществ, витаминов, а также отсутствия в рационе продуктов и блюд, содержащих глютен, авторами составлен и проанализирован двухнедельный рацион питания (десять дней) для детей с пищевой аллергии на глютен. В структуру рациона включен завтрак, второй завтрак, обед, уплотненный полдник. Меню рациона проанализировано по пищевой ценности (содержание белков, жиров, углеводов, калорийности и витаминноминеральному составу), расходу продуктов (массой брутто и нетто за каждый день и 2 недели).

С использованием компьютерной программы «Системе расчетов для общественного питания» [7] рассчитывали пищевую и энергетическую ценность отдельных рецептур и меню рационов.

Расчет осуществлялся с использованием справочных данных о химическом составе продуктов и других источников. При расчете пищевой и энергетической ценности рационов учитывали потери нутриентов в процессе кулинарной обработки (механической и тепловой) [3].

Анализ двухнедельного рациона детей с пищевой аллергией на глютен по основным макронутриентам и пищевой ценности представлен в таблице 1.

Оценка сбалансированности питания детей проведена на основании методических рекомендаций СанПиН 2.4.1.3049-13. Из представленных данных в таблице 1 видно, что в большей степени калорийность рациона за день не превышает нормы, однако, наблюдается избыток таких макронутриентов, как белки (в среднем на 17%) и пищевых волокон в среднем на 20%). Следует обратить внимание, что превышение содержания белка зафиксировано в фактическом рационе дошкольной организации, за счет питания ребенка дома превышение будет еще больше.

Также, не стоит забывать о факторе того, что необходимо допустить отступление от средней нормы калорийности за день в рационе в пределах ±10%. Кроме этого, в представленном рационе отмечается общая несбалансированность пищевой ценности по дням(как недостаток, так и превышение). Исходя из этого, можно сказать, что представленный результат в большей степень является допустимой поправкой.

Пищевые волокна являются балластными веществами и используются для профилактики и лечения атеросклероза, ишемической болезни сердца, онкопатологии, сахарного диабета, болезни органов пищеварительной системы [4]. Тем не менее, в представленном рационе, избыток пищевых волокон на – 20% не является недостатком потому, что рекомендуемой суточной дозой пищевых волокон считается 25–40 г. Однако, исследования показывают, что у людей, страдающих от пищевой аллергии на глютен не хватает пищевых волокон, возникающих в следствии пожизненной безглютеновой диеты, что приводит к запорам, геморрою, опухоли кишечника и недостаточности желчевыводящих путей. Исходя из этого коррекция рациона с незначительным избытком пищевых волокон у таких людей совершенно необходима.

Таблица 1.

Степень суточного удовлетворения в пищевых веществах и калорийности рациона

Table 1.

The degree of daily satisfaction in nutrients and caloric intake

День Day	Показатель Indicator	Белки, г Protein, g	Жиры, г Fat, g	Углеводы, г Carbohydrates, g	Пищевые волокна, г Dietary fiber, g	Энергетическая цен-ность,ккал Energy value, kcal
1	2	3	4	5	6	7
	Нормативное значение | Normative value	42	47	203	8	1400
1	Значение | Value	54,2	49,8	193,4	17,5	1319
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	129,0	105,9	95,5	218,7	94,2

Продолжение табл. 1 / Continuation of Table 1

1	2	3	4	5	6	7
2	Значение | Value	47,0	46,2	162,8	13,3	1280
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	111,9	98,2	80,1	166,2	91,4
3	Значение | Value	39,2	38,0	222,6	14,1	1410
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	93,3	80,8	109,6	176,2	100,7
4	Значение | Value	51,7	39,7	139,1	14,3	1150
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	123,1	84,4	68,5	178,	82,4
5	Значение | Value	56,7	53,2	195,6	17,3	1482
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	135	113,1	91,4	216,3	105,8
6	Значение | Value	46,7	42,1	12,3	6,9	1055
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	102,11	89,5	55,3	86,2	75,3
7	Значение | Value	54,7	48,1	159,0	12,3	1266
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	130,2	102,3	78,3	153,7	90,5
8	Значение | Value	46,3	24,1	152,7	6,5	1030
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	110,2	51,2	75,3	81,2	76,4
9	Значение | Value	36,4	42,9	128,8	8,1	1108
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	86,6	91,2	63,4	101,2	80,1
10	Значение | Value	49,9	48,8	149,5	10,9	1217
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	118,2	103,3	73,6	136,2	87,1
Средние значения Mean values		49,2	43,3	154,9	12,2	1227
		117,3	92,2	96,1	120,2	89,9

Что касается таких макронутриентов как, жиры и углеводы то в представленном нами рационе они соответствуют норме, среднее значение жиров от суточного удовлетворения – 92,2%, и углеводов соответственно – 96,1%.

Показатель энергетической ценности в представленном рационе от суточного удовлетворения составляет – 89,9%. На рисунке 3 отображен энергетический баланс представленного 10-дневного рациона в процентном соотношении для детей 3–7 лет.

В таблице 2 представлена степень суточного удовлетворения в содержание витаминов в рационе.

Рисунок 3. Энергетический баланс представленного 10-дневного рациона в процентном соотношении для детей 3–7 лет

• Figure 3.    The energy balance of the presented 10-day diet as a percentage for children aged 3–7

Таблица 2.

Степень суточного удовлетворения в содержание витаминов рациона

Table 2.

The degree of daily satisfaction in the content of vitamin ration

День Day	Показатель | Indicator	В 1 , мг	В 2 , мг	Е, мкг	С, мг
	Нормативное значение | Normative value	0,8	0,9	5	50
1	Значение | Value	0,9	1,4	9,9	215
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	112,5	155,5	198	150
2	Значение | Value	0,7	1,1	10,8	93,3
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	87,5	122,2	216	126
3	Значение | Value	5,3	2,3	10,6	103,7
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	666,2	255,5	212	107,4
4	Значение | Value	0,7	1,4	10,0	185,3
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	87,5	155,5	200	170,6
5	Значение | Value	2,2	1,7	11,3	196,2
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	275	188,8	226	192,4
6	Значение | Value	0,5	1,1	9,5	58,7
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	62,5	122,2	190	117,4
7	Значение | Value	2,1	1,5	7,2	94,9
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	262,5	166,6	144	189,8
8	Значение | Value	0,7	1,0	8,9	189,0
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	87,5	111,1	178	178
9	Значение | Value	2,2	2,1	8,2	82,5
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	275	233,3	164	165
10	Значение | Value	0,7	1,2	11,7	95,4
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	87,5	133,3	234	190,8
Средние значения Mean values		1,6	1,4	9,8	79,4
		200	164,4	196	158

На рисунк е 4 отображен баланс минерального комплекса, представленного 10-дневного рациона в процентном соотношении для детей 3–7 лет.

Данные представленные в таблице 2 указывают на то что, в рационе содержание витаминов превышает нормативные значения. Однако, учитывая особенности построения рациона для детей с целиакией стоит, учесть, что, отказываясь от традиционных продуктов питания, организм также, отказывается и от витаминов, которые содержаться в них, в конечном итоге это приводит к авитаминозу.

Так, к примеру, основными продуктами, от которых стоит отказаться при целиакии, являются мучные изделия из пшеничной муки и поскольку данные группы продуктов содержат клейковину, зерновые являются хорошим источником витаминов группы В.

Необходимо отметить переизбыток витаминов группы В.Степень суточного удовлетворения в витамине В 1 превышает в рационе на – 100%, а содержание витамина В 2 на – 64%.

Недостаток в организме витамина С приводит к ослаблению иммунной системы, целому ряду нарушений и является причиной такого острого заболевания, как цинга [7] содержание его в рационе превышает на – 58%.

На рисунке 4 отображен баланс минерального комплекса, представленного 10-дневного рациона в процентном соотношении для детей 3–7 лет.

Основными характерными проблемами для 99% больных целиакией являются дефицит магния (Mg) и дефицит железа (Fe).

Данная проблема является вытекающим фактором безглютеновой диеты, основанной на не сбалансированном рационе.

В данном рационе, основываясь на правилах замены продуктов питания содержания магния от суточного удовлетворения составляет – 198,8 %, а железа – 116,8 % (таблица 3) .

Для обеспечения витаминной и минеральной сбалансированности в рацион включены продукты питания с высоким содержанием магния, железа и витаминов группы B.

Рисунок 4. Баланс минерального комплекса, представленного 10-дневного рациона в процентном соотношении для детей 3–7 лет

• Figure 4.    The balance of the mineral complex represented by a 10-day diet as a percentage for children 3–7 years

В таблице 3 представлена степень суточного удовлетворения в содержание минеральных

Дефицит железа и витаминов группы B проявляется аналогичными симптомами и лечится сбалансированным питанием. Из железа образуется гемоглобин, который участвует в переносе кислорода по кровеносной системе. Витамины группы B участвует в кровообразовании. Их совместный недостаток приводит к анемии.

Остальные микронутриенты, представленные в таблице, соответствуют нормам суточного удовлетворения, кальций (Са) – 100,4%, и фосфор(P) – 95,2% соответственно.

На рисунке 5 отображен баланс витаминного комплекса, представленного 10 дневного рациона в процентном соотношении для детей 3–7 лет.

элементов в рационе.

Таблица 3.

Степень суточного удовлетворения в содержание минеральных элементов в рационе

The degree of daily satisfaction in the content of mineral elements in the diet

Table 3.

День Day	Показатель | Indicator	Ca, мг	P, мг	Mg, мг	Fe, мг
	Нормативное значение | Normative value	900	1100	200	10
1	Значение | Value	919,1	1177,3	412,0	10,3
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	102,1	107,0	206	10
2	Значение | Value	804,8	1014,2	452,2	15,1
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	89,4	92,2	226,1	151
3	Значение | Value	729,2	893,4	417,0	16
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	81,0	81,2	208,5	160
4	Значение | Value	1038,8	1192,6	435,7	11,0
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	115,4	108,4	217,8	110
5	Значение | Value	1079,2	1125,6	453,8	15,3
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	119,9	102,3	226,9	153
6	Значение | Value	953,2	1050,1	312,4	7,5
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	105,9	95,4	156,2	75
7	Значение | Value	807,5	978,0	337,8	11,0
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	89,7	88,9	168,9	110
8	Значение | Value	823,5	1005,9	448,6	10,4
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	91,5	91,4	224,1	104
9	Значение | Value	951,2	986,7	312,9	11,4
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	105,6	89,7	156,4	114
10	Значение | Value	935,8	1056,6	393,6	13,8
	% от суточного удовлетворения | % of daily satisfaction	103,9	96,0	196,8	138
Средние значения Mean values		904,3	1048,1	358,4	12,7
		100,4	95,2	198,8	116,8

Рисунок 5. Баланс витаминного комплекса, представленного 10-дневного рациона в процентном соотношении для детей 3–7 лет

• Figure 5.    Balance of the vitamin complex, represented by a 10-day diet as a percentage for children 3–7 years

Заключение

Организация по формированию навыков здорового питания у детей дошкольного возраста как составной части здорового образа жизни, должна носить системный характер, обеспечивающий преемственность и непрерывность данного процесса, а также учитывать возрастные и индивидуальные особенности детей. Поскольку безглютеновая диета является профилактикой здоровья для людей с заболеванием целиакией соблюдать ее придется продолжительное количество времени, а чаще пожизненно.

Поэтому детским дошкольным учреждениям, в которых обучаются дети с целиакией необходимо выполнять все требования для организации плавильного и сбалансированного питания. Данные требования распространяются не только на работу пищеблока, но и на состав педагогического персонала, который должен быть квалифицированным и обладать необходимой информацией. Для повышения эффективности организации питания авторами разработан рацион питания для детей с заболеванием целиакией.

Разработанный рацион в целом соответствует по содержанию и обеспечению детского организма в основных макронутриентах и суточной калорийности.

Содержание витаминов и минеральных веществ основывается на особенности построения рациона для детей с целиакией в котором,