Особенности развития, течения и прогноза гломерулярных заболеваний у детей

Актуальность. Гломерулопатии (ГП) - гетерогенная группа заболеваний, основным признаком которых является первичное страдание гломерулы (клубочка)[1,3,5]. Этим ГП отличаются от другой гетерогенной группы нефрологических заболеваний, где первичным является поражение тубулоинтестициальной ткани и называется эта патология - тубулопатиями. Существует и третья группа поражения почек, когда одновременно наблюдается включение в патологический процесс и гломерул, и тубул, что предполагает название «нефропатия»[4,6,7]. Однако последний термин употребляется очень редко, хотя сочетание поражения гломерулярного и тубуляр-ного отделов нефрона встречается практически во всех случаях прогрессирования патологии почек вне зависимости от первичного страдания того или иного его отдела[2,4,8].

В настоящее время стало очевидным, что неблагоприятное развитие патологии почек как у взрослых, так и у детей связано с развитием тубулоинтерстициальных изменений, которые в сочетании с прогрессированием ГП приводят к неблагоприятному исходу - развитию хронической почечной недостаточности (ХПН).

Цель исследовании Установить закономерности формирования, течения и прогрессирования первичных гломерулярных заболеваний деткого возраста их дебюта для выбора оптимальной тактики ведения пациентов.

Материалы и методы исследования. Нами было обследовано 139 детей с впервые обнаруженный проявлениями гломерулопатий в возрасте 7-16 лет (75 мальчиков и 64 девочки).

Результаты исследования. При анализе анамнестических данных было выявлено, что развитию гломерулопатий в катамнезе у детей с переходом в хроническое течение в роли хронического очага инфекции в 2,1 раза чаще выявлялся множественный кариес; в 2,9 раза чаще отмечалось сочетание нескольких хронических очагов инфекции по сравнению с пациентами без признаков хронизации ГН. У детей второй группы в 2,0 раза чаще выявлялась высокая отягощенность наследственного анамнеза по патологии почек (30,5 и 15,5% соответственно) и в 1,4 раза чаще по артериальной гипертензии (АГ) у родителей (69,4, и 50,5% соответственно).

Кроме того, в течение последнего месяца до начала заболевания у большинства детей (69,4%) с последующей хронизацией ГН наблюдались изменения в анализах мочи в виде оксалурии (28,8%), микрогематурии (19,4%), микропротеинурии (13,9%), уратурии (8,3%); 8 (22,2%) пациентов наблюдались по поводу «инфекции мочевыводящих путей».

Анализ клинических проявлений дебюта заболевания показал, что у 96,1% больных первой группы ГН протекал типично, с острым развитием нефритического синдрома (ОНС) (рис. 1). Критериями ОНС являлось острое начало заболевания с развитием отечного синдрома, наличие артериальной гипертензии и изменений в анализах мочи (в виде протеинурии, микро- или макрогематурии). В то же время у большинства пациентов второй группы (91,6%) клиническая картина была малосимптомной, в основном представлена изолированным мочевым синдромом.

Оценку результатов лечения проводили перед выпиской из клиники (к 4-6-й неделе от момента госпитализации), в последующем у 139 детей через 1 год, отдаленный исход заболевания у 36 детей был изучен через 5 лет от дебюта ГН путем определения функционального состояния почек, степени выраженности протеинурии и эритроцитурии. Непосредственная эффективность лечения оценивалась как хорошая - отсутствие протеинурии при нормальной или минимальной эритроцитурии; удовлетворительная - отсутствие протеинурии при умеренной эритроцитурии или минимальная протеинурия при нормальной, минимальной, умеренной эритроцитурии; низкая - минимальная протеинурия при выраженной эритроцитурии или наличие умеренной протеинурии.

Верификация эффективности комплексной терапии спустя 12-14 месяцев после окончания лечебных мероприятий показала, что нормализация анализов мочи зарегистрирована у 103 (74,1%) пациентов. Из них у 81 (78,6%) ребенка удалось добиться полной клиниколабораторной ремиссии через 4-5 недель от начала лечения, у 8 (7,8%) детей несколько позднее - через 10-12 недель, у 11 (10,6%) пациентов через 18 недель, у 3 (2,9%) детей - изолированные изменения в моче выявлялись до 1 года, что в целом является характерным для типичной формы острого гломерулонефрита. Через 5 лет наблюдения в этой группе констатировано клиническое выздоровление.

В то же время у 36 (25,9%) детей регресса симптомов получить не удалось, в результате чего, в последующем сформировался хронический гломерулонефрит. У 33,3% больных фиксировались рецидивы мочевого синдрома после нормализации состояния в первые 3 месяца. В 66,7% случаев изменения в моче в виде протеинурии и (или) гематурии персистировали более 12 месяцев. В дальнейшем мочевой синдром сохранялся к концу 2 года болезни у 20,9% детей, к концу 3-го года у 5,1% пациентов. Через 5 лет от начала заболевания никто из пациентов второй группы не выздоравливал.

Вывод. На основании результатов наших исследований, можно сделать вывод, что возраст младше 2-х лет у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом и длительность терапии циклоспорином А более 36 мес являются предрасполагающими факторами к повреждению канальцев.

Таким образом, в работе представлена современная структура гломерулярных заболеваний по данным нашей клиники, установлены их возрастные особенности. Мы дали клинико-лабораторную характеристику каждой из морфологических форм первичных гломерулопатий, охарактеризовали течение, выделив факторы прогрессирования. Важную диагностическую и прогностическую информацию несут изученные нами биомаркеры.

На основании результатов собственных исследований нами предложена концепция, согласно которой развитие и течение гломерулярных заболеваний зависит от взаимодействия: 1) генетических факторов, предопределяющих или предрасполагающих к возникновению заболевания; 2) факторов окружающей среды, изменение которых приводит к изменению структуры гломерулярных заболеваний и 3) факторов прогрессирования, которые определяют скорость снижения функций почек у детей с гломерулярными заболеваниями.