Особенности ремоделиробания сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией с различным темпераментом и уровнем тяжести

Демографические данные свидетельствуют о том, что лидирующие позиции в снижении продолжительности жизни занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и АГ [6]. На течение АГ и ИБС существенно сказываются многие факторы, включая высокое психоэмоциональное напря-

жение, тревожность и депрессивные тенденции [2], [7], [13], [15]. Психоэмоциональное напряжение не всегда купируется врачами, а недостаточный учет активности симпатического (SNS) и парасимпатического (PSNS) отделов вегетативной нервной системы (ВНС), а также ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы (РААС) приводит к преимущественному назначению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в случаях с превалированием влияний SNS, а при превалировании влияний РААС – β-адреноблокаторов [4], [5].

Цель работы: определить толщину комплекса «интима-медиа» (ТКИМ) сосудистой стенки у мужчин с различным темпераментом, высокой (ВТ) и низкой (НТ) тревожностью, страдающих АГ-II, в процессе проведения 18-месячной антигипертензивной терапии (АГТ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1999 по 2012 год в условиях поликлиники обследовано 413 мужчин в возрасте 44–62 лет (в среднем 54,2 ± 1,8 года), страдающих гипертонической болезнью II стадии, 2-й степени, риск 3. Наличие ГБ-II устанавливали по критериям, изложенным в [8]. У 96 % обследованных ишемическая болезнь сердца отсутствовала. Средняя продолжительность АГ 11,6 ± 1,4 года. Контролем служили 415 здоровых мужчин, совместимых по основным антропосоциальным показателям. Всем обследуемым проводилось исследование ТКИМ, диаметра (Д) и линейной скорости кровотока (ЛСК) общей сонной (ОСА) и плечевой артерий (ПА) на аппарате Siemens Sonoline G 50 с линейным ультразвуковым датчиком 7,5 МГц для соответствующего сосудистого исследования с возможностью Triplex-сканирования. При определении ТКИМ использовалось сканирование ОСА в продольном сечении в дистальной трети. Измерения проводили по задней стенке ОСА на расстоянии 1,5–2 см ниже области бифуркации. ПА – артерия, которая мало подвержена атеросклеротическому поражению, в отличие от сонной, и больше мышечного, чем эластического типа, что позволяет определить эффективность ремоделирования сосуда на фоне той или иной схемы АГТ. Поскольку специфика ремоделирования ТКИМ была практически одинаковой, то в рамках статьи ограничились данными ПА ведущей (в 98 % правой) руки. Исследование осуществляли в продольном сечении ПА на 2–15 см выше локтевого сгиба. ТКИМ ПА измеряли путем установки ультразвукового курсора на границу раздела «адвентиция-медиа» – «интима – просвет сосуда» и рассчитывали как среднюю по трем сердечным циклам, синхронно с зубцом R ЭКГ (В-режим). Оценивали ТКИМ (мм), Д (мм) и ЛСК (мс-1). Активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы определяли по исходному вегетативному тонусу, а также вегетативному индексу Керде (ВИК) по А. Вейну [3]. В отличие от кортизола, с повышением содержания альдостерона в крови тесно связано увеличение ТКИМ [3], [5]. В литературе не найдено данных о том, у какой типологии людей (например, по темпераменту) это в большей степени выражено. Поэтому в сыворотке крови определяли содержание кортизола и альдостерона радиоиммунным способом с использованием наборов реактивов CEA-IRE-SORIN (Франция, Италия). Превалирующий темперамент – холерический (Х), сангвинический (С), флегматический (Ф) и меланхолический (М) – определяли с помощью тестов Дж. Айзенка и А. Белова [10]. Темперамент определяли не менее 4 раз до лечения и 1 раз в 3 месяца в течение 18 месяцев АГТ. Прямой аналогии с типом личности «А», «Б» или «Д» (дистрессорный) [9], [11] не найдено. Величину реактивной и личностной тревожности определяли по методу Ч. Спилбергера в модификации Ю. Ханина [14] с той же частотой, что и темперамент. Уровень НТ не превысил 29,6 ± 1,5 балла, а ВТ 48,6 ± 1,5 балла. Уровень депрессивности определяли с использованием психологических шкал-тестов [1]. Состояние легкой депрессии неврогенного (ситуативного) генеза (55 ± 0,5 балла) отмечено у ВТ/Ф и ВТ/М. Только им назначали антидепрессант (Ад) – в 96 % случаев коаксил (тианептин) по 12,5 мг утром и на ночь. ВТ/Х- и ВТ/С-пациентам психоневрологи назначали анксиолитики (Ах), преимущественно сибазон (диазепам) по 2,5 мг утром и на ночь. НТ-лицам и водителям Ах или Ад не показаны [12]. Ах и Ад ВТ-пациенты принимали 10–12 дней с перерывом в 3–4 дня. К особенностям психосоматического статуса у ВТ (НТ) Х и ВТ (НТ) С отнесли активность SNS-, а у ВТ (НТ) Ф и ВТ (НТ) М – PSNS-отдела ВНС. Кроме того, содержание альдостерона у ВТ (НТ) Ф и ВТ (НТ) М оказалось выше, а кортизола ниже, чем у ВТ (НТ) Х и ВТ (НТ) С соответственно. Различия расценили как превалирование активности РААС над активностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у Ф и М, и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы над РААС у Х и С. Это и определило акцент изучения эффективности вариантов АГТ. В настоящей статье представлена только эффективность эмпирической АГТ, при которой не блокировали активность SNS у Х и С и активности РААС (альдостерон) на фоне превалирования РSNS у Ф- и М-пациентов.

АГТ проводилась с использованием 6 групп препаратов, согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 254 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией». Из препаратов группы β-адреноблокаторов пациенты получали атенолол, лабеталол, окспренолол и другие, но в 96 % случаев назначался метопролол, который ВТ-пациенты принимали по 200 мг/сут., а НТ – по

100 мг/сут., поскольку в дозе 200 мг/сут. был нежелательный гипотензивный эффект [12]. Если пациентам прописывался ингибитор ангиотен-зинпревращающего фермента, то это были каптоприл или лизиноприл, или квинаприл и др., но в 96 % случаев – эналаприл. ВТ-пациенты принимали эналаприл по 20 мг/сут., а НТ/Ф и НТ/М – по 10 мг/сут. В качестве диуретика пациентам назначали гипотиазид, индапамид, верошпирон, но в 96 % случаев гипотиазид, который ВТ-пациен-ты принимали по 25 мг/сут., а НТ-пациенты – по 12,5 мг/сут. Все больные принимали панангин по 1–2 табл. 2 раза/сут. и аспирин по 0,25 г утром после еды (или кардиомагнил по 1 табл./сут.). Выбор препаратов обусловлен наличием в аптечной сети и экономической доступностью для пациентов. Об эффективности АГТ судили по снижению ТКИМ и числу лиц, перенесших острый инфаркт миокарда или острое транзиторное нарушение мозгового кровообращения. Учитывался только первичный случай. Все исследования, в том числе забор крови, осуществляли утром с 8.00 до 10.00 натощак. Значения показателей учитывали через 3, 6, 9, 12 и 18 месяцев АГТ. В работе представлены данные через 6, 12 и 18 месяцев АГТ. Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики с использованием прикладных программ «StafStat» США и параметрического t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при р < 0,05. Результаты в таблицах представлены как М ± m, где M – среднестатистическое значение, m – стандартная ошибка от среднего. Методики не вышли за рамки Хельсинкской декларации лечения и обследования людей, одобрены Комитетом по этике Новосибирского государственного медицинского университета от 20.11.2009, протокол № 18.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование показало, что перед проведением АГТ значение исходного вегетативного тонуса по SNS-отделу ВНС в группе ВТ/Х составило 75,8 ± 0,8 %, ВИК +9,1 ± 0,1 усл. ед.; в группе ВТ/С 68,8 ± 0,4 %, а ВИК +3,2 ± 0,1 усл. ед. Напротив, в группах ВТ/Ф и ВТ/М значения исходного вегетативного тонуса лежали в плоскости влияний PSNS: 70,6 ± 0,7 % у первых и 71,2 ± 0,5 % у вторых. Значения ВИК составили: –26,4 ± 0,9 усл. ед. у ВТ/Ф, –38,4 ± 0,7 усл. ед. у ВТ/М. Полученные данные свидетельствовали о том, что АГ у ВТ/Х и ВТ/С развивалась на фоне преимущественно симпатических, а у ВТ/Ф и ВТ/М – парасимпатических влияний вегетативной нервной системы. В группах НТ/Х и С-пациентов значения исходного вегетативного тонуса по SNS-отделу ВНС составили 60,6 ± 0,7 % и 53,6 ± 0,6 %, а ВИК: –6,3 ± 0,5 и –15,3 ± 0,6 усл. ед. соответственно. Согласно методике по определению темперамента [10], это трактуется как состояние отде- лов ВНС с несущественным превалированием функции SNS. В группах НТ/Ф и НТ/М значения исходного вегетативного тонуса по SNS-отделу составили 35,8 ± 0,7 % и 30,6 ± 0,7 %, а ВИК: –25,4 ± 0,6 и –34,8 ± 0,6 усл. ед. соответственно, что свидетельствовало о развитии АГ на фоне парасимпатических влияний. При проведении эмпирической АГТ существенных изменений со стороны активности отделов вегетативной нервной системы не обнаружено.

До начала лечения содержание кортизола в сыворотке крови достоверно снижалось в последовательном ряду: Х > С > Ф > М, а альдостерона также снижалось, но в обратном порядке: М > Ф > С > Х, как у ВТ, так и НТ-лиц (p < 0,05) (табл. 1). У ВТ-пациентов содержание альдостерона и кортизола было выше, чем у НТ-пациентов, а у здоровых ВТ (НТ) ниже, чем у ВТ (НТ)-боль-ных соответствующего темперамента.

Оказалось, что ТКИМ и ЛСК у ВТ (НТ)/Х и ВТ (НТ)/С достоверно ниже, а диаметр плечевой артерии – выше, чем у ВТ (НТ)/Ф и ВТ (НТ)/М (табл. 2–4). У ВТ-пациентов ТКИМ и ЛСК были достоверно выше, а Д – ниже (p < 0,05), чем у НТ-лиц. Следовательно, до приема препаратов АГТ с более высоким содержанием альдостерона у ВТ/Ф и ВТ/М, по сравнению с ВТ/Х и ВТ/С, тесно связано более негативное изменение ТКИМ, диаметра и скорости кровотока в плечевой артерии.

Прием препаратов АГТ сочетался с достоверным (p < 0,05) снижением концентрации альдостерона у всех пациентов. Вместе с тем у Х и С содержание кортизола в процессе лечения достоверно снижалось, а у Ф и М хотя и несущественно, но достоверно повышалось (см. табл. 1). Кроме того, на фоне эмпирической антигипертензивной терапии с изменением содержания гормонов ТКИМ снижалась, а Д и ЛСК достоверно увеличивались у всех пациентов (см. табл. 2–4). Через 1,5 года лечения различия в значениях изучаемых показателей не выравнялись с таковыми у ВТ (НТ)-здоровых лиц соответствующего темперамента (см. табл. 1–4).

Исследование показало, что на фоне лечения смертельных случаев не отмечено. Однако через 18 месяцев АГТ доля лиц с осложнениями АГ у ВТ изменялась в следующем «темпераменталь-ном» ряду: ВТ/Х – 28 человек (56,0 % из 50 человек), ВТ/С – 30 человек (57,0 % из 50 человек), ВТ/Ф – 43 человека (74,1 % из 61), ВТ/М – 40 человек (80,0 % из 50). У НТ/Х – 10 человек (20,0 % из 50), НТ/С – 11 человек (22,0 % из 50), НТ/Ф – 13 человек (26,0 % из 50), НТ/М – 11 человек (22,0 % из 50). B ВТ-группах доля лиц с осложнениями была достоверно выше, чем в НТ-группах соответствующего темперамента (p < 0,05). С другой стороны, в группе ВТ/Х и ВТ/С доля лиц с осложнениями была одинакова, но достоверно ниже (p < 0,05), чем в группах ВТ/Ф или ВТ/М.

Таблица 1

Содержание кортизола и альдостерона в крови у больных АГ-II до (0), через 6, 12 и 18 месяцев на фоне «эмпирической» АГТ за период исследования с 1999 по 2012 год (p < 0,05)

Таблица 3

Диаметр (мм) плечевой артерии у больных АГ-II мужчин до (0), через 6, 12 и 18 месяцев лечения за период исследования с 1999 по 2012 год (p < 0,05)

Таблица 4

Линейная скорость кровотока (см/с) в плечевой артерии у больных АГ-II до (0), через 6, 12 и 18 месяцев лечения за период исследования с 1999 по 2012 год (p < 0,05)