Особенности ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава после удаления конструкций, крепящихся по резьбе

• ¹ Вв едение. Бурное развитие в последние десятилетия тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его различной патологии и последствии травм вызвало появление нового направления - ревизионного эндопротезирования [1].

Возникающие осложнения в ближайшие и отдаленные сроки после тотального эндопротезирования сустава создают огромные сложности в реабилитации пациентов.

Одной из главных причин этого является возникающий дефицит костной ткани при функционировании эндопротеза в условиях его нестабильности [2, 3]. Неменьшие трудности представляют реэндопротезирования в условиях, когда использовались ранее «оригинальные» конструкции. В доступной литературе мы не встретили описания способов решения данной проблемы.

Цель работы – изучить особенности имплантации ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава конструкциями, крепящимися в костномозговом канале бедренной кости по резьбе.

Методы. В Саратовском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии эндопротезирование тазобедренного сустава конструкцией, крепящейся в костномозговом канале, применялось крайне редко. В результате наш опыт основан на неудовлетворительных результатах операций, выполненных в других лечебных учреждениях. Под нашим наблюдением находились 12 больных в возрасте от 24 до 72 лет (М=48), которым было выполнено ревизионное эндопротезирование. Среди пациентов были 5 мужчин и 7 женщин. Период наблюдения за данной группой пациентов не превышает 5 лет.

Результаты. Оценку результатов хирургического лечения проводили по следующим критериям. Хорошим признавался исход операции, если больной избавлялся от боли в оперированном суставе, функция тазобедренного сустава почти полностью восстанавливалась (сгибание – 90° и более, отведение – 15-30°, приведение – 15-30°), конечность становилась опороспособной, самообслуживание не было затруднено. Удовлетворительным считался исход операции, когда появлялись умеренные боли в тазобедренном суставе во время ходьбы; функция сустава была несколько ограниченной (сгибание – 60-90°, отведение – 10-15°, приведение – 10-15°); больные использовали дополнительную опору при ходьбе; самообслуживание затруднено. Неудовлетворительным считали результат лечения, когда больной испытывал постоянные боли во время ходьбы, функция в оперированном суставе не восстанавливалась или резко ухудшалась, больной не мог ходить без костылей, при самообслуживании требовалась посторонняя помощь.

При клинико-рентгенологическом обследовании установлено, что у 8 больных отмечены хорошие и у 4 – удовлетворительные ближайшие результаты оперативного вмешательства. По истечении 5-летно-го срока наблюдения будут определены отдаленные результаты прооперированных пациентов.

Приводим описание клинического примера.

Больная Г., 1957 г.р., поступила в отдел новых технологий в ортопедии через 5 лет после операции по замене тазового компонента сустава Вирабова с жалобами на резкие боли в левом тазобедренном суставе, отсутствие опоры на конечность, металли-

ческий треск конструкции в области оперированного сустава (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы больной Г. до операции (переломовывих конструкции эндопротеза Вирабова)

В трехлетнем возрасте был диагностирован двусторонний врожденный вывих головок бедренных костей, по поводу чего в 1970 году последовательно произведено открытое вправление вывихов. В послеоперационном периоде, со слов больной, после наложения скелетного вытяжения сформировалась правостороння косолапость. В 1988 году после родов появились боли в обоих тазобедренных суставах, хромота. В 1990 по поводу болевого синдрома выполнена операция – корригирующая межвертельная остеотомия левого бедра. В последующем развились резкое ограничение движений в суставе и укорочение левой нижней конечности, что явилось причиной для тотального эндопротезирования конструкцией Вирабова в 2000 году. Через год выполнено реэндопротезирование со сменой тазового компонента конструкции в связи с переломом эндопротеза вертлужной впадины.

В ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» больная поступила в 2006 году, где в результате обследования установлен диагноз: двусторонний диспластический коксартроз III степени, состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава по Вирабову, переломо-вывих тазового компонента эндопротеза с миграцией мелких металлических осколков конструкции. Сопутствующие заболевания – правосторонняя эквиноварусная деформация стопы. 6.10.2006 – выполнено ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Во время операции обнаружены перелом протеза вертлужной впадины с отрывом её лепестков и вывих головки эндопротеза. Кроме того, оказалось, что проксимальный отдел тотального эндопротеза отделён от его ножки из-за раскручивания резьбовой части. Тазовый компонент и мелкие металлические осколки конструкции удалены без технических сложностей. Бедренный компонент специально изготовленными и штатными инструментами невозможно было удалить из-за врастания в витки резьбы костной ткани, в связи с чем выполнена продольная, двусторонняя остеотомия бедренной кости по всей длине ножки эндопротеза. Костные отломки бедра разведены, открылась ножка конструкции, при извлечении которой произошел перелом бедренной кости на границе нижней и средней ее частей. Выполнен интрамедуллярный остеосинтез бедра четырехгранным стержнем ЦИТО,

Рис. 2. Рентгенограммы больной Г. после удаления конструкции эндопротеза, остеосинтеза бедренной кости и имплантации протеза вертлужной впадины

Рис. 3. Рентгенограммы больной Г через 12 месяцев после первого этапа операции (сросшийся перелом бедренной кости)

Рис. 4. Рентгенограммы больной Г. после удаления внутрикостного стержня, имплантации и сборки шарнира тотального шарнирно-соединенного, ревизионного эндопротеза БМСИ

Рис. 5. Общий вид удаленного тотального эндопротеза конструкции Вирабова

отломки остеотомированного бедра скреплены сер-кляжными швами. В вертлужную впадину установлен шарнирно-соединенный эндопротез фирмы БМСИ (рис. 2, 3).

31.10.2007 года после сращения бедренной кости произведена повторная операция по удалению внутрикостного стержня с установкой ревизионной ножки фирмы БМСИ (головка 28 мм) и восстановлению шарнирносоединенного тазобедренного сустава (рис. 4).

Послеоперационный период протекал без особенностей. Ближайший результат оценен как удовлетворительный, т.е. восстановлена в полном объеме функция сустава, при полной опороспособности конечности. Общий вид разрушенной конструкции эндопротеза Вирабова представлен на рисунке 5. Отмечается явление контаминации костной ткани в резьбовую часть ножки эндопротеза.

Заключение. Таким образом, приведённый клинический пример показывает, что при возникновении тяжелых осложнений при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава возможно выполнение операции в два этапа с получением ближайших положительных результатов.