Особенности робот-ассистированной простатэктомии при выраженной средней доле предстательной железы

Обоснование

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения РФ в 2019 г. рак предстательной железы (РПЖ) занимал 2-е место [1]. По данным Европейской [2] и Американской [3] урологических ассоциаций на сегодняшний день общепризнанной хирургической методикой лечения РПЖ является радикальная простатэктомия, которую возможно выполнить открытым, лапароскопическим (робот-ассистированным) доступами. При этом радикальная робот-ассистиро-ванная простатэктомия ассоциируется с низкими показателями кровопотери и сроком госпитализации в условиях стационара [4]. С момента зарождения робот-ассистированных операций на предстательной железе (ПЖ) наличие средней доли ассоциировалось с возникновением дополнительных трудностей для хирурга. Альтернативные радикальные методы лечения — дистанционная лучевая терапия и брахитерапия у пациентов с большой средней долей связаны с высокой долей осложнений, одним из которых является острая задержка мочеиспускания [5; 6]. В 2005 г. Sarle R., et al. впервые описали «подводные камни» выполнения радикальной робот-ассистированной простатэкто- мии у пациента с выраженной средней долей: возможное повреждение дистальных отделов мочеточников, наличие положительного хирургического края и послеоперационное недержание мочи [7]. Labanaris A.P., et al. в своем исследовании делают акцент на опыте хирурга и относят робот-ассистированную радикальную простатэктомию с большой средней долей к операциям повышенной сложности [8].

Пациент Д., 64 лет, 24.04.2022 г. в плановом порядке поступил в НМХЦ им. Н.И. Пирогова с основным диагнозом: РПЖ (аденокарцинома) Т2аN0M0 I стадия.

Из анамнеза: перенес аппендэктомию в 1970 г. 20.01.2022 г. отмечено повышение уровня общего ПСА крови до 5,2 нг/мл. По данным МРТ органов малого таза от 10.02.2022 г.: ПЖ размерами 57 x 42 x 71 мм, приблизительным объемом 88 см³. Транзиторная зона ПЖ увеличена в размерах за счет стромальной и железистой гиперплазии, с наличием многочисленных инкапсулированных узлов в правой и левой долях. За счет гиперплазии ретроуретральной зоны ПЖ пролабирует в полость мочевого пузыря на 25 мм. Изменения в периферической зоне ПЖ могут соответствовать PI-RADS 5 (Рис. 1–3).

Рис. 1. МРТ органов малого таза (коронарная проекция).

Рис. 2. МРТ органов малого таза (сагиттальная проекция).

Рис. 3. МРТ органов малого таза (аксиальная проекция).

С целью верификации диагноза, 21.02.2022 г. выполнена трансректальная мультифокальная биопсия ПЖ, выявлен РПЖ (аденокарцинома) 7 баллов по Глисону (3+4).

Жалобы на момент поступления на затрудненное мочеиспускание вялой струей, ночное мочеиспускание до 4 раз.

25.04.2022 г. выполнена робот-ассистированная нервосберегающая про-статвезикулэктомия. Операция выполнялась опытным роботическим хирургом (опыт — более 800 операций, в том числе опыт проведения робот-ассистированных радикальных простатэктомий — более 500 операций). Интраоперационно: при осмотре органов брюшной полости отмечен спаечный процесс в правой подвздошной области (аппендэктомия в анамнезе). Произведено иссечение спаек с мобилизацией слепой кишки для возможности бестра-матичного функционирования троакара, установленного в данной области. Произведено рассечение париетальной брюшины по полукружной линии, соединяющей передние подвздошные ости. С выраженными техническими сложностями в виду значительно увеличенной «средней доли» простаты, пролабирующей в полость мочевого пузыря, шейка мочевого пузыря отсечена от основания ПЖ. Средняя доля полностью выделена, выведена из просвета мочевого пузыря, визуализированы устья мочеточников (Рис. 4).

Следует отметить, что в некоторых случаях устья могут прилежать к средней доле, это может увеличить риск их повреждения. С другой стороны, «неадекватная» резекция может привести к наличию положительного хирургического края. В связи с этим крайне важным моментом является проведение тщательной и прецизионной диссекции в области устьев обоих мочеточников. Произведена прецизионная мобилизация ПЖ с сохранением латеральных сосудистонервных пучков. Макропрепараты (ПЖ с семенными пузырьками) отправлены на гистологическое исследование (Рис. 5).

Рис. 4. Интраоперационная картина ПЖ с выраженной средней долей.

Рис. 5. Макропрепарат (ПЖ).

Длительность операции составила около 200 мин. Консольное время — 135 мин. Объем кровопотери не превысил 120 мл.

Результаты

Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводилась противовоспалительная, гемостатическая и симптоматическая терапия в послеоперационном периоде. С целью противовоспалительной и противоотечной терапии проведен курс инстилляций мочевого пузыря раствором гидрокортизона. На фоне проводимой терапии состояние пациента с положительной динамикой. При цистографии на обзорных снимках после введения водорастворимого контраста через катетер, контраст заполняет мочевой пузырь, контуры которого четкие, ровные. Достоверные признаки затеков в малый таз не определяются (Рис. 6).

На 7-е сутки уретральный катетер удален, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Проводилось динамическое наблюдение в период восстановления самостоятельного мочеиспускания. После удаления катетера наблюдалось частичное удержание мочи. По данным урофлоуметрии на следующие сутки после удаления катетера наблюдалась максимальная скорость — 24,1 мл/с, средняя скорость — 14,9 мл/с (Рис. 7, 8).

По результатам гистологического исследования установлен диагноз: РПЖ (аденокарцинома) pТ2сN0M0 R0 GG2 II стадия. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение уролога и онко-

Рис. 6. Цистография.

Результаты
Средняя скорость потока	: 14,9 ml/s
Макс.скорость потока	: 24,1 ml/s
Время до макс.потока	: 5,0 s
Выделенный объем	: 205,2 ml
Время потока	: 13,8 s
Время мочеиспускания	: 13,8 s
Интервалы	: 1
Время задержки	: 0,1 s

Рис. 8. Результаты урофлоуметрии (после удаления катетера).

лога по месту жительства. Через 3 месяца после оперативного вмешательства проведен опросник «международный индекс эректильной функции» (МИЭФ-5), по результатам которого пациент отметил полное восстановление эректильной функции.

Заключение

Клиническое наблюдение показывает, что проведение робот-ассистиро-ванной простатэктомии у пациентов с выраженной средней долей может столкнуть хирурга с проблемами, которые не характерны при стандартных операциях. При данной клинической картине возможно повреждение мочеточников при достаточно обширной резекции шейки мочевого пузыря и большой размер ПЖ изменяет анатомию малого таза, затрудняя проведение резекции, что, в свою очередь, может привести к наличию положительного хирургического края.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

250 p. (In Russ.)]