Особенности сетчатки и зрительного нерва парных глаз пациентов с эпиретинальным фиброзом, оперированных по поводу отслойки сетчатки

Введение. Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) относится к наиболее тяжелым заболеваниям глаза, ее распространенность составляет от 6,3 до 17,9 случая на 100000 населения [1].

В настоящее время одним из основных методов лечения РОС является витрэктомия, которая позволяет получать стойкий анатомический результат в большинстве случаев. Широкое применение витрэктомии обусловлено большей атравматичностью и низким числом интраоперационных осложнений по сравнению с эписклеральным пломбированием. Хирургическое лечение РОС методом витрэктомии выполняется с применением различных тампонирующих агентов [2–4]. При лечении осложненных отслоек сетчатки витрэктомия выполняется с последующей тампонадой витреальной полости (ВП) силиконовым маслом (СМ), что позволяет произвести длительную и контролируемую тампонаду ВП [5–7].

Однако у части пациентов силиконовая тампонада несет риск послеоперационных осложнений, раз-

вивающихся в различные сроки ее использования, среди которых эпиретинальный макулярный фиброз, возникающий, по данным разных авторов, в 12,8– 21,5% случаев [8, 9]. Согласно одной из теорий развития эпиретинального фиброза (ЭРФ), нарушение целостности витреоретинальных структур инициирует миграцию и пролиферацию клеток ретинального пигментного эпителия, глиальных клеток, моноцитов и макрофагов в стекловидном теле и на поверхности сетчатки [10]. Отдельные исследователи отмечают формирование эпиретинального фиброза почти у половины пациентов после 23G-витрэктомии, не выявляя при этом статистически значимого влияния количества лазерных коагулятов, а также состояния макулы перед операцией (macula on, macula off) на частоту развития эпиретинальной мембраны [11]. На сегодняшний день нет единого мнения о причинах формирования эпиретинальной мембраны при силиконовой тампонаде (СТ). Считается, что провоцирующими факторами являются хирургическая травма, воспаление, токсическое влияние силиконового масла, длительность существования отслойки сетчатки, срок СТ, наличие больших разрывов сетчатки, количество лазерных коагулятов и др. Тем не менее от- мечены случаи, когда при подобных исходных ситуациях у одних пациентов происходит формирование эпиретинального макулярного фиброза, а у других нет [12–14]. Среди множества исследований данной проблемы, касающихся различных сторон и деталей, вопрос инициации возникновения пролиферативной ткани продолжает оставаться открытым.

Учитывая тот факт, что одним из механизмов запуска процессов пролиферации и фиброзирования в сетчатке является тканевая гипоксия [15, 16], представляет интерес оценка состояния кровообращения в центральной зоне сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) в парных глазах пациентов с силиконовой тампонадой.

Среди наиболее современных методов изучения микроциркуляции центральных отделов глазного дна выделяется оптическая когерентная томография с функцией ангиографии (ОКТА), но попытки оценить состояние кровообращения центральной зоны сетчатки в глазах с ЭРФ с помощью ОКТА не дают правильную информацию из-за невозможности получить качественные снимки. Поэтому актуальным представляется изучение возможных взаимосвязей возникновения ЭРФ с исходным состоянием при помощи исследования парных глаз оперированных этим методом пациентов.

Цель: исследовать взаимосвязь состояния макулярной области и диска зрительного нерва парных глаз пациентов, прооперированных по поводу рег-матогенной отслойки сетчатки, с развитием эпирети-нального фиброза на фоне силиконовой тампонады.

Материал и методы. В исследование включены 18 глаз (18 больных), оперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки с использованием тампонады витреальной полости силиконовым маслом (со степенью вязкости 1000 cСт, производства компании DORK).

Всем пациентам выполняли полное офтальмологическое обследование через 2 месяца после операции во время силиконовой тампонады. Дополнительно с целью оценки состояния макулярной области и зрительного нерва парного глаза проводили исследование на оптическом когерентном томографе RTVue XR Avanti (Optоvue, США) с функцией ангиографии (AngioVue Phase 7 Software). В анализ были включены следующие показатели: толщина и объем сетчатки в макулярной зоне, относительная плотность капилляров в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях, параметры фовеолярной аваскулярной зоны (площадь, периметр, ацирку-лярный индекс и относительная плотность сосудов в зоне 300 мкм (FD-300) вокруг ФАЗ) и относительная сосудистая плотность ДЗН. Расчет показателей осуществлялся автоматически.

Пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу составили 9 человек — без эпиретинального макулярного фиброза по данным ОКТ; во 2-ю группу включили 9 человек — с эпиретинальныя макулярным фиброзом. Пациенты в обеих группах отобраны с сопоставимыми исходными данными: у всех пациентов имелась субтотальная или тотальная отслойка сетчатки с нижними разрывами и вовлечением макулярной области (macula off). Длительность существования отслойки сетчатки составила от 1 до 3 месяцев. Все пациенты были прооперированы методом субтотальной витрэктомии с использованием технологии 25 gauge, завершенной силиконовой тампонадой. Анатомический эффект на фоне силиконовой тампонады достигнут у всех больных. Количество лазерных коагулятов было от 400 до 600. Срок силиконовой тампонады на момент обследования составил 2 месяца. Средний возраст в 1-й группе 61,9±11,6 года (33–76 лет); во 2- группе 59,7±12,7 года (36-73).

Исследования и сравнение данных, полученных методом ОКТА, проводили для парных глаз пациентов двух анализируемых групп.

Статистическая обработка экспериментальных данных осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft, США). Так как распределение признаков отличалось от нормального, использовали непараметрические методы: описание групп представлено в виде медианы (Ме) и квартилей (Q25 и Q75), при сравнении групп использовали непараметрический метод Манна–Уитни. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты. Анализ толщины и объема сетчатки в фовеа, парафовеа и перифовеа показал, что эти параметры меньше в группе с эпиретинальным фиброзом, причем применительно к толщине сетчатки в фовеа снижение статистически значимо (на 9 мкм).

При оценке относительной сосудистой плотности в поверхностном и глубоком сплетениях, а также в фовеальной сосудистой плотности (FD-300) отмечено преобладание этих показателей в группе с эпи-ретинальным фиброзом. В глубоком сосудистом сплетении и в фовеальном (показатель ФАЗ FD-300) сосудистом сплетении это увеличение статистически значимо: на 5,07 и 4,86% соответственно.

Среди параметров фовеолярной аваскулярной зоны установлено статистически значимое расширение площади (на 0,06 мм2) ФАЗ и увеличение периметра (на 0,18 мм) ФАЗ в группе с эпиретинальным фиброзом.

При исследовании показателей относительной сосудистой плотности ДЗН в обеих группах различий не выявлено.

Полученные результаты представлены в таблице.

Параметры макулярной области и диска зрительного нерва парных глаз пациентов по данным ОКТА (Me (Q25; Q75))

Параметры

1-я группа: парный глаз (без ЭРФ), n=9

2-я группа: парный глаз (с ЭРФ), n=9

Значимость различий

Толщина сетчатки, µm

Фовеа	274,0 (269,0; 283,0)	274,0 (269,0; 283,0)	Z=2,72 р=0,007
Парафовеа	329,0 (319,0; 339,0)	329,0 (319,0; 339,0)	Z=1,46 р=0,146
Перифовеа	293,0 (283,00; 303,0)	293,0 (283,00; 303,0)	Z=1,27 р=0,206

Окончание таблицы

Параметры

1-я группа: парный глаз (без ЭРФ), n=9

2-я группа: парный глаз (с ЭРФ), n=9

Значимость различий

Объем сетчатки, мм3

Фовеа	0,21 (0,21; 0,22)	0,21 (0,21; 0,22)	Z=0,32 р=0,752
Парафовеа	2,04 (2,03; 2,05)	2,04 (2,03; 2,05)	Z=1,14 р=0,255
Перифовеа	3,59 (3,46; 3,76)	3,59 (3,46; 3,76)	Z=0,76 р=0,448

Относительная плотность сосудов, %

Поверхностное сплетение	48,50 (45,70;51,90)	48,50 (45,70;51,90)	Z=1,20 р=0,229
Глубокое сплетение	47,10 (45,40; 49,10)	47,10 (45,40; 49,10)	Z=2,72 р=0,007

Фовеолярная аваскулярная зона

Площадь, мм2	0,17 (0,16;0,19)	0,17 (0,16;0,19)	Z=4,87 р=0,000
Периметр, мм	1,61 (1,50; 1,73)	1,61 (1,50; 1,73)	Z=3,23 р=0,001
Ациркулярный индекс	1,07 (1,06; 1,08)	1,07 (1,06; 1,08)	Z=1,39 р=0,164
FD-300, %	49,35 (47,24; 51,71)	49,35 (47,24; 51,71)	Z=3,35 р=0,001

Относительная плотность сосудов ДЗН, %

Общий показатель (Whole)	48,10 (46,90; 50,80)	48,10 (46,90; 50,80)	Z=0,70 р=0,486
Внутри ДЗН (Inside)	49,90 (46,70; 52,10)	49,90 (46,70; 52,10)	Z=0,95 р=0,343
Перипапиллярно	51,10 (47,40; 55,50)	51,10 (47,40; 55,50)	Z=0,44 р=0,658

П р и м еча н ие : ДЗН — диск зрительного нерва; ЭРФ — эпиретинальный фиброз.

Обсуждение. Использование оптической когерентной томографии (ОКТ) для анализа состояния сетчатки на фоне силиконовой тампонады в основном связано с морфологическими изменениями [11, 17]. В нашем исследовании мы оценивали микроциркуляцию макулярной зоны и ДЗН в парных глазах пациентов, оперированных по поводу РОС, в связи с развитием или отсутствием эпиретинального макулярного фиброза с помощью ОКТ с функцией ангиографии. Прослежена отрицательная корреляция между показателями толщины сетчатки и относительной плотности сосудов в обеих группах.

При анализе макулярной зоны парных глаз пациентов с эпиретинальным фиброзом и без него достоверность получена только в половине параметров, в другой половине отмечается тенденция к различиям, но она однонаправленная. И направление этих изменений показывает некоторые особенности парных глаз пациентов с развитием эпиретинального макулярного фиброза: тенденция к снижению толщины и объема сетчатки (в фовеа статистически значимые различия), увеличение площади и периметра ФАЗ, а также преобладание показателя относительной сосудистой плотности в сравнении с 1-й группой (без ЭРФ). Полученные с помощью ОКТ и ОКТА данные позволяют заметить предрасположенность пациентов с эпиретинальным макулярным фиброзом к этому состоянию при допущении, что парный глаз отражает изначальное состояние оперированного глаза. С одной стороны, уменьшение толщины и объема сетчатки в макулярной области, с другой — более активная гемодинамика в этой зоне. И все это на фоне увеличения площади и периметра ФАЗ.

Заключение. Выявлено статистически значимое снижение толщины сетчатки (на 9 мкм) в фовеа парных глаз пациентов с эпиретинальным макулярным фиброзом, в сравнении с группой пациентов без ЭРФ.

Установлены статистически значимые изменения параметров фовеолярной аваскулярной зоны: расширение площади (на 0,06 ммІ) ФАЗ, увеличение периметра (на 0,18 мм) ФАЗ и увеличение относительной сосудистой плотности в фовеальном (показатель ФАЗ FD-300) сплетении (на 4,86%) в парных глазах пациентов с эпиретинальным макулярным фиброзом, в сравнении с группой пациентов без ЭРФ.

Зарегистрировано статистически значимое увеличение относительной сосудистой плотности в глубоком сплетении (на 5,07%) в парных глазах пациентов с эпиретинальным макулярным фиброзом, в сравнении с группой пациентов без ЭРФ.

Не выявлено статистически значимых различий показателей относительной сосудистой плотности ДЗН в обеих группах.