Особенности сочетанного течения инфаркта миокарда и внебольничной пневмонии

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения, одну треть всех причин смертности взрослого населения (15 миллионов смертей в год во всем мире) составляют сердечно-сосудистые заболевания, связанные с атеросклерозом. Прогрессирующий рост числа больных инфарктом миокарда, широкое его распространение среди социально активной группы населения, утрата трудоспособности и инвапидизация пациентов, приводящие к большим экономическим затратам государства, придают проблеме не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение. Показатель заболеваемости внебольничной пневмонией в большинстве стран составляет 10-12%, варьируя в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий обследуемых популяции. Несмотря на известные диагностические приемы и характерные жалобы примерно в 60% случаев пневмония остается нераспознанной, правильный ее диагноз в первые 3 суток ставится только в 35 % случаев, а у 30-40% заболевших устанавливается лишь в конце первой недели болезни. В основе взаимного отягощения ИБС и пневмонии лежит общность ряда факторов риска и звеньев патогенеза, включая курение, гемодинамические, нейрогормональные и иммуновоспалительные сдвиги. Однако, в доступной нам литературе не были найдены данные о распространенности и особенностях сочетанного течения инфаркта миокарда и внебольничной пневмонии. Не определена динамика и роль про- и противовоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов у больных с сочетанным течением инфаркта миокарда и внебольничной пневмонии.

Цель исследования: Изучить особенности сочетанного течения инфаркта миокарда и внебольничной пневмонии и на основании этого разработать направления их диагностики.

Материалы и методы исследования. На первом этапе с целью изучения частоты встречаемости сочетанной патологии проанализированы 1718 историй болезни пациентов, перенесших инфаркт миокарда и 88 протоколов патологоанатомических исследований умерших от ИМ. На втором этапе наблюдали 120 больных с сочетанной патологией ИМ+ВП (изучение структуры и исходов, анализ клинической симптоматики, результатов рентгенологического обследования). На третьем этапе осуществляли углубленное сравнительное исследование в двух группах больных. Обследованы 57 больных с верифицированным ИМ, среди которых были 48 мужчин и 9 женщин. Средний возраст составил 74,6+4,1 года. Все больные были разделены на 2 группы: в 1-ю (основную) вошли 27 больных ИМ в сочетании с ВП, 2-я группа являлась группой сравнения и состояла из 30 пациентов только с ИМ. В сравниваемых группах проведен анализ клинической симптоматики, данных клинических и биохимических анализов, ЭхоКГ, результатов рентгенологического обследования и результатов определения содержания в крови про- и противовоспалительных цитокинов (11_-1Ь, 1Ь-2, 1Ь-б, Т№-а, 1Ш-у, ГЬ-4, И-10, П.-17,1ёА, ДО, 1ёМ). Все больные в сравниваемых группах были рандомизированы по полу, возрасту и тяжести течения заболевания.

Результаты исследования. На первом этапе работы на основании анализа 1718 историй болезней были получены данные о частоте встречаемости сочетанного течения ИМ и ВП среди пациентов, поступивших на лечение в отделение кардиореанимации в разные годы наблюдения. Частота встречаемости сочетанного течения ИМ и ВП среди больных, поступивших на лечение в отделение кардиореанимации в разные годы наблюдения, колебалось от 5,6% в 2012 году до 8,2% в 2009 году. В среднем, изучаемый показатель за 4 года (с 2009 по 2012 гг.) составил 7,0%. Длительность лечения больных с сочетанным течением ИМ и ВП была, в среднем, на 32% больше, чем сроки нахождения в стационаре больных инфарктом миокарда. Летальные исходы у больных с сочетанной патологией имели место в 2 раза чаще, чем у пациентов ИМ без ВП (16,7% и 8,0% соответственно). При анализе 88 протоколов патологоанатомических исследований больных ИМ, умерших в первые 48 часов после госпитализации, в 22,7% случаев при вскрытии выявлялись признаки легочного воспаления. Частота расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по внебольничной пневмонии (гиподиагностика) при этом была весьма существенной и достигала до 40% в разные годы. Таким образом, представляется очевидным, что у некоторых больных инфарктом миокарда имела место внебольничная пневмония (до 7% по клиническим данным и до 22,7% по секционным). Указанное сочетанное (ВП) заболевание в ряде случаев не диагностировалось при жизни. Длительность лечения ИМ, развывшегося на фоне ВП значительно (более чем на 30%) превышала длительность лечения больных с одним лишь ИМ. Летальность среди больных с сочетанной патологией составила 16,7% и более чем в 2 раза превышала летальность в группе сравнения. Нами изучались клинические особенности сочетанного течения ВП и ИМ, изменения показателей лабораторных и функциональных исследований. Сравнение по указанным критериям осуществлялось в двух группах больных. Основную группу (I) составили 27 больных с сочетанным течением ИМ и ВП. В группу сравнения (ИМ без ВП) вошли 30 пациентов. Группы были рандомизированы по полу, возрасту, тяжести состояния. Первоначально исследовали особенности развития ИМ на фоне ВП. Выводы: 1. У ряда больных с ИМ, поступивших на лечение в кардиореанимационное отделение, имела место ВП (до 7,0% по клиническим данным и до 22,7% - по секционным), что свидетельствует о том, что у некоторых пациентов легочное воспаление не диагностируется при жизни. Длительность стационарного лечения пациентов с ИМ на фоне ВП составляла, в среднем, 28 дней и на 31,6% превышала длительность лечения больных с ИМ без ВП.

• 2.    Среди больных с сочетанным течением ИМ и ВП в сравнении с пациентами, перенесшими ИМ без ВП, отмечалось более тяжелое течение ИМ с более частым развитием нарушений сердечного ритма (100% и 47%, соответственно), проводимости (15,0% и 3,3%), миокардита (7,4% и 0%), ХСН (29,6% и 16,6%), ранней постинфарктной стенокардии (44,4% и 26,6%).