Особенности состояния гемостаза у беременных с преэклампсией в разных этнических группах

Актуальность. На сегодняшний день роль таких факторов, как нарушение инвазии трофобласта, маточно-плацентарная ишемия и генерализованная активация эндотелиальных клеток в патогенезе преэклампсии, не вызывает сомнений, как и роль повреждения эндотелия и дисфункции эндотелиальных клеток [5]. Кроме того, имеются обширные научные данные, свидетельствующие о непосредственной связи нарушений в системе гемостаза с преэклампсией [2, 3].

В процессе беременности происходит перестройка функций всех органов и систем, направленная как на обеспечение жизнедеятельности плода, так и на подготовку к процессу родов, который неизбежно сопровождается кровотечением [3, 4].

У беременных имеют место повышенная свертываемость крови, замедленный кровоток и повреждение сосудистой стенки. В целом физиологические изменения в системе гемостаза относятся к проявлениям общей циркуляторной адаптации организма беременной женщины к гестационному процессу, что и способствует эффективному гемостазу, однако данные физиологические изменения создают фон для срыва адаптационных механизмов при любой критической ситуации во время беременности и родов [1, 5].

Исследования системы гемостаза во время беременности позволяют определить важные закономерности развития адаптационных изменений свертывающей системы крови. Установлено, что в первом и во втором триместрах нормально протекающей беременности существен- ных изменений общеоценочных тестов, характеризующих активность факторов свертывания крови, агрегационные свойства тромбоцитов и их количество, не происходит [1, 2, 6] .

Реальная гиперкоагуляция – снижение активности фибринстабилизирующего фактора, рост фибриногена, укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового времени, тромбинового времени происходит в третьем триместре и является подготовительным механизмом к родам [3].

Цель исследования : изучение состояния системы гемостаза у беременных с преэклампсией в разных этнических группах и неосложненным течением беременности.

Материалы и методы . На основании проспективного исследования были изучены показатели гемостаза у 183 беременных, находившихся в отделении патологии беременных Республиканского перинатального центра г. Улан-Удэ, которые были разделены на 3 группы. 1 группа – 80 пациенток с преэклампсией бурятской национальности, 2 группа – 30 пациенток бурятской национальности с неосложненным течением беременности, 3 группа – 73 беременные русской национальности с преэклампсией. Исследования системы гемостаза проводили в I, II, III триместрах беременности.

Результаты . Беременные достоверно не различались по возрасту (в 1 группе – 28,4±7,3, во 2 группе – 25,9±5,8, в 3 группе – 28,4±5,7) и паритету, отмечено преобладание первобеременных в группах женщин с преэклампсией.

При изучении системы гемостаза у беременных с преэклампсией в разных этнических груп- пах и неосложненным течением беременности   выявлены достоверные различия (таблица 1).

Основные показатели системы гемостаза у женщин при физиологической беременности и преэклампсии

Таблица 1

Показатель	Триместр	1 группа	2группа	3группа
Время свертывания	1	4,29±1,07	4,02±1,2	4,16±1,24*
крови, мин	2	4,19±1,35	3,89±1,31	4,1±1,38*
	3	4,18±1,24	4,28±1,1**	4,32±1,39
Время кровотечения,	1	1±0,58	1,22±1,04	1,32±1,07
мин	2	1,32±0,59	1,26±0,58	1,07±0,56*
	3	1,08±0,52	1,31±0,58	1,17±0,58
	1	4,15±0,62	3,75±0,77**	4,02±0,69
Фибриноген, г/л	2	3,89±0,93	3,86±0,75	4,44±0,77*
	3	4,68±0,8	4,56±0,61	4,71±0,88
	1	0,98±0,05	1,01±0,05**	0,95±0,07*
МНО	2	0,98±0,05	1,01±0,05	1,08±0,05
	3	1,33±0,05	0,94±0,1	0,96±0,2
	1	28,19±1,39	27,45±1,25**	29,14±2,30
АПТВ, с	2	28,35±2,32	27,38±1,39**	28,39±2,55
	3	29,20±5,27	29,48±3,14	28,48±4,32
Протромбиновое вре-	1	14,12±2,23	14,16±2,01	14,48±2,39
мя, с	2	14,07±2,11	14,14±2,19	13,4±2,43
	3	10,53±1,48	11,11±2,03	10,53±2,5
	1	13,22±1,2	13,43±2,25	13,42±2,39
Тромбиновое время, с	2	13,31±2,36	13,42±2,19	13,54±2,1
	3	11,43±1,32	12,27±1,53	10,28±1,02*
	1	231,49±52,66	257,46±75,39**	254,74±48,64*
Тромбоциты, 10/л	2	214,22±28,84	257,53±75,48**	254±44,21*
	3	209,5±39,05	204,22±17,19	226,78±43,76*
	1	10,17±4,05	8,92±4,04	9,16±4,32
РФМК, мг%	2	8,21±3,58	8,21±3,64	12,55±5,35*
	3	10,69±2,97	10,42±4,13	11,19±3,74
	1	13,12±3,87	13,42±2,39	11,86±2,84*
Агрегация с УИА	2	12,36±3,47	12,78±2,71	11,68±3,66
	3	11,78±4,78	13,39±10,75	12,61±6,55

** достоверность различий между первой и второй группами, * достоверность различий между первой и третьей группами.

При изучении показателей гемостаза здоровых беременных в первом и во втором триместрах существенных изменений общеоценочных тестов, характеризующих активность факторов свертывания крови, количество тромбоцитов, не происходит. Наши данные согласуются с мнением вышеуказанных исследователей. Но отмечается некоторое укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, что указывает на умеренную гиперкоагуляцию. В третьем триместре сохраняется укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, укорочение тромбинового времени на 9%, протромбинового времени на 21%, снижение МНО, рост фибриногена на 21,6%, РКМФ на 14,4%, снижение количества тромбоцитов на 25,9%.

У беременных бурятской национальности с преэклампсией в первом триместре появляются признаки гиперкоагуляции, проявляющиеся в укорочении активированного парциального тромбопластинового времени, увеличении концентрации фибриногена, растворимых фибринмономерных комплексов, снижении МНО. Во втором триместре снижается концентрация фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, количество тромбоцитов. В третьем триместре укорочение активированного парциального тромбопластинового времени сохраняется, по сравнению со вторым триместром вновь отмечается повышение концентрации фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов на 23,1% укорочение протромбинового времени на 25,4%, тромбинового времени на

• 15,6%, снижение количества тромбоцитов на 10,5%, повышение МНО.

У беременных русской национальности с преэклампсией на протяжении всей беременности отмечается повышение уровня фибриногена, укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, которое более выражено в третьем триместре, укорочение тромбинового и протромбинового времени в третьем триместре

(30,5 и 37,5% соответственно), снижение количества тромбоцитов на 12,3%, рост РКМФ на 18,1% снижение МНО на 12,5%.

При сравнении данных показателей в разных этнических группах мы выявили достоверные отличия по следующим показателям: тромбоциты, РКМФ, МНО, фибриноген, тромбиновое время (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Динамика снижения тромбоцитов по триместрам у беременных с преэклампсией в разных этнических группах

—♦— 1 группа

—■— 3 группа

В 1 триместре в 1 группе количество тромбоцитов составило 231,49±52,66, что достоверно ниже, чем в 3 группе, – 254,74±48,64, р <0,004. Во 2 и 3 триместрах в 1 группе количество тромбоцитов еще более уменьшается по сравнению с 3 группой, что составляет 214,22±28,84 и 209,5±39,05 против 254±44,21 и 226,78 соответственно, р <0,00 и р <0,01.

Содержание РКМФ в 1 группе в 1 триместре повышено относительно 3 группы на 9%, но достоверных отличий не выявлено. Однако максимальное повышение РКМФ (на 34%) выявлено в 3 группе во втором триместре по отношению к 1 группе, р <0,000. В 3 триместре в 3 группе содержание РКМФ повышено на 4% относительно 1 группы, но достоверных отличий не выявлено.

У беременных 1 группы в 1 триместре МНО достоверно повышено относительно 3 группы – 0,98±0,05 и 0,95±0,07 соответственно, р <0,05. Во 2 и 3 триместрах отмечается повышение

МНО в 1 группе относительно 3 группы, но достоверных отличий не выявлено. Повышение уровня МНО свидетельствует об усилении протромбиназной активности.

Содержание фибриногена у беременных с преэклампсией в разных этнических группах в 1 триместре повышено, но достоверных отличий не выявлено. Во 2 триместре отмечается некоторое снижение уровня фибриногена до 3,87 г/л в 1 группе, в 3 группе достоверно повышается относительно 1 группы и составляет 4,44 г/л, р <0,000. Однако максимальное содержание фибриногена обнаружено в третьем триместре в обеих группах, но достоверных отличий не выявлено. Роль фибриногена в развитии тромбогеморрагических осложнений у беременных с преэклампсией может быть обусловлена тем, что этот белок определяет вязкость плазмы, участвует в агрегации, адгезии тромбоцитов и эритроцитов [2,5].

Диаграмма 2

Рис . 2. Содержание фибриногена у беременных с преэклампсией

Сравнивая показатели тромбинового времени в 1 и 2 триместрах у беременных с преэклампсией не было получено статистически значимых различий, тромбиновое время в обследуемых группах соответствовало норме. В 3 триместре выявлено достоверное укорочение тромбинового времени в 3 группе по сравнению с 1 группой, что составило 10,28±1,02 с и 11,43±1,32 с, р <0,02.

Таким образом, при обследовании беременных женщин с физиологическим и осложненным течением беременности установлено, что во время физиологической беременности и при ее патологическом течении происходит незначительное повышение активности факторов, определяющих внешний путь активации свертывания крови, о чем свидетельствуют результаты исследования протромбинового комплекса.

При преэклампсии у женщин нарастает гиперкоагуляция, проявляющаяся в повышении содержания фибриногена и РКМФ, укорочении активированного парциального тромбопластинового времени, что свидетельствует о более выраженном, чем при физиологической беременности, повышении активности свертывающего звена гемостаза и тромбинемии. В сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза при преэклампсии и нормальной беременности отмечается снижение количества тромбоцитов. Конечный этап свертывания, а именно превращение фибриногена в фибрин, по данным тромбинового теста, при физиологической беременности соответствует нормативным показателям у женщин вне беременности, а при преэклампсии отмечается укорочение тромбинового времени, что свидетельствует о гиперкоагуляции.

Сравнивая показатели гемостаза в разных этнических группах при преэклампсии установлено, что у беременных русской национальности имеет место более выраженная гиперкоагуляция, проявляющаяся в повышении содержания фибриногена и растворимых фибрин- мономерных комплексов, укорочении активированного парциального тромбопластинового времени, по сравнению с беременными бурятской национальности. В сосудисто-тромбоцитарном звене отмечается снижение количества тромбоцитов у беременных бурятской национальности.