Особенности строения лицевого черепа и верхнечелюстной пазухи как предпосылка возникновения осложнений при эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Сакко и Ванцетти, 34, кв. 29.

Тел.: 8-9053692597.

1981-1990 гг число случаев синусита на 1000 населения выросло с 4,6 до 12,2. За последние десять лет в нашей стране появились и нашли широкое применение новые эндодонтические технологии, поэтому проблема адекватного пломбирования каналов была и остается весьма актуальной. По данным различных авторов [4-6], почти в 80% случаев каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% наблюдений развившиеся осложнения в виде попадания пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи требуют оперативного лечения.

Считается, что основной предпосылкой к перфорации дна верхнечелюстной пазухи и проталкива- нию в полость синуса пломбировочного материала являются топографо-анатомические соотношения дна верхнечелюстной пазухи и верхушек малых и больших коренных зубов верхней челюсти [7]. Так, самая низкая точка верхнечелюстной пазухи расположена обычно соответственно первому моляру. Еще Е. Zuckerkandl (1882) [8] описал три типа соотношения дна верхнечелюстной пазухи с корнями верхних зубов: при первом типе (в 19% случаев) корни зубов верхней челюсти располагаются около дна или проникают в пазуху, при втором (47% случаев) верхушки верхних зубов не доходят до дна верхнечелюстной пазухи, а толщина костной стенки при этом составляет от 1 до 13 мм. Третий (комбинированный) тип встречается в 34% случаев. Альвеолярная бухта пазухи, по результатам наблюдений Л. И. Свержев-ского [7], в 42% случаев опускается ниже носового хода (иногда до 11 мм), в 17,9% располагается выше него и в 39,3% находится на одном уровне с ним. По данным А. Л. Шнейдера [9], в 18% всех случаев корни зубов располагаются у самого дна или проникают в пазуху. По данным В. П. Воробьева [10], наибольшее расстояние дна пазухи от корней зубов следующее: от корней второго и третьего моляров 2,3 мм, от корня первого премоляра 7,6 мм; 30% верхушек корней первых моляров, 45% верхушек корней вторых моляров и 27% верхушек корней вторых премоляров отстоят от дна пазухи на 0,5 мм и менее. При глубоком дне верхнечелюстной пазухи дно зубных ячеек вдается в синус в виде бугров. J. Januszewicz и со-авт. [11] определяли расстояние между верхушками корней и дном пазухи на 95 мацерированных костях верхней челюсти. Отмечена большая разница в толщине костной пластинки между верхушками различных корней и дном пазухи — меньше 0,1 мм у второго и первого моляра и до 14,8 мм у клыка и первого премоляра. Автором установлено также, что во всех препаратах верхушки зубов покрыты костной тканью, иногда достигающей толщины папиросной бумаги. В. И. Синева [12] пришла к заключению, что верхушки корней зубов всегда отделены от дна пазухи слоем костной ткани, толщина которой колеблется от 0,2 до 12 мм и обусловлена типом строения пазухи.

Таким образом, немаловажным аспектом этой проблемы является изучение анатомических особенностей строения верхней челюсти и ее альвеолярного отростка и их взаимоотношений в системе целого черепа, выявление основных предрасположенностей к подобным осложнениям эндодонтических вмешательств (ЭВ). В литературе подобные вопросы освещены недостаточно полно; имеющиеся данные были получены путем описания сравнительно небольших выборок из коллекций мацерированных черепов, что не дает возможности выявить основные закономерности строения лицевого скелета и расположения альвеолярного отростка и зубов, в современной литературе не представлено репрезентативной антропологической выборки из человеческой популяции.

Цель: определение предрасполагающих анатомотопографических факторов, которые способствуют развитию осложнений ЭВ.

Методы. Всего в исследовании принимали участие 105 лиц, которым была выполнена компьютерная томография, в возрасте от 18 до 60 лет. Из них 48 лиц мужского пола, 47 женского пола. Обследованные были поделены на следующие группы:

• 1.    Лица без патологии верхнечелюстных пазух — 75 человек.

• 2.    Лица с инородными телами верхнечелюстных пазух — 30 человек.

Для исследования использованы компьютерные томограммы (КТ), полученные при помощи КТ-аппарата I-CAT (Imaging Sciences International, США). Сканер дентального томографа I-CAT работает с высоким разрешением, что позволяет получать изображения с разрешением до 0,12 мм. Измерения анатомических структур проведены на трехмерной реконструкции черепа по КТ в лицензионном пакете программного обеспечения Vision для просмотра КТ-формата DICOM, прилагаемом к I-CAT. Всего на каждой томограмме измерялось 30 параметров:

• 1.    Измерение лицевого черепа (полная высота, верхняя высота лица, скуловой диаметр, лицевой и верхнелицевой указатель).

• 2.    Измерение верхней челюсти (Март. 60.; Март. 62. Биом. ОI.; Март. 62а. Биом. GI.; Март. 61.; Март. 63. Биом. GI.; Биом. ЕН.).

• 3.    Измерение верхнечелюстной пазухи (высота — наибольший вертикальный размер на сагиттальном срезе; ширина — наибольшая ширина на фронтальном срезе; глубина — переднезадний размер — наибольший переднезадний размер на сагиттальном срезе).

• 4.    Измерения толщины костной пластинки альвеолярного отростка над корнями зубов (16 измерений).

Результаты исследования занесены в электронные таблицы формата Microsoft Excel. Для обработки полученных данных использованы статистические методы математического анализа из пакета прикладных программ StatSoft Statistica 7.0 for Windows. Для каждого признака определялись: среднее арифметическое значение, ошибка среднего арифметического, среднее квадратическое (стандартное) отклонение и коэффициент вариации. Кроме того вычислялись критерий значимости различия вариационных рядов (t-критерий Стьюдента), f-критерий (критерий Фишера). Степень выраженности связи между разными признаками изучалась с использованием линейной корреляции Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05, если не указан дополнительно.

Результаты. Большинство верхнечелюстных пазух в контрольной выборке в нашем исследовании с обеих сторон относились к типу гиперпневматизиро-ванных (76,0%), гипопневматизированных и умеренно пневматизированных пазух значительно меньше (3,4 и 20,6%); с обеих сторон, как правило, наблюдается симметрия типа развития пазух (97,3%). Необходимо отметить несколько большее значение гипопневматизированных и умеренно пневматизированных верхнечелюстных пазух с левой стороны (на 10,7% чаще, чем справа). Это явление статистически достоверно с Р<0,05 при сравнении по f-критерию.

При определении типа строения лицевого скелета обнаружено, что в группе лиц с гипопневматизацией верхнечелюстной пазухи находятся исключительно (100%) лица с лептопрозопическим типом строения лицевого скелета; в группе лиц с умеренной пневматизацией околоносовых пазух также отмечается более значительное преобладание удлиненного строения лицевого скелета (60,0%), присутствуют мезопрозопы (33,3%), а также иногда встречаются и лица эупрозопического типа (6,7%). Указанные отличия в группах статистически значимы по парному f-критерию с Р<0,05 от общего распределения в контрольной группе. Распределение лиц с гиперпневма- тическим типом строения верхнечелюстной пазухи близко к общему распределению в группе сравнения. При распределении по полу и степени пневматизации синусов отличия от общего распределения в группе сравнения не зафиксировано. Таким образом, можно сделать вывод о наличии взаимосвязи типа строения лицевого черепа со степенью пневматизации синусов: только лица с лептопрозопическим и мезопрозопическим типом строения лицевого скелета могут иметь гипо- и умеренно пневматизированные пазухи.

Средней силы прямая корреляционная связь (коэффициент линейной корреляции k=0,41) была получена между такими значениями, как наибольшая высота и ширина верхнечелюстной пазухи и верхняя высота лица, а также скуловой диаметр (k=0,35). Слабая обратная зависимость (k=–0,12) наблюдается между лицевым указателем и наибольшей высотой верхнечелюстной пазухи, что указывает на большую выраженность ее пневматизации у лиц с эупрозо-пическим и мезопрозопическим типом строения лицевого скелета. Это подтверждает тезис о наличии гипопневматизованных пазух исключительно у лиц с лептопрозопическим типом лицевого скелета. Наблюдается также средней силы прямая связь между высотой синуса и ее наибольшей шириной (k=0,55) и глубиной (k=0,46). Ширина синуса зависит от ширины твердого нёба М61 (k=0,47), а также может в некоторой степени зависеть от его длины М62а (k=0,33). Сильная прямая связь высоты альвеолярного отростка наблюдается между параметрами М61, М62, М62а, (k=0,40; k=0,34; k=0,47), что свидетельствует о зависимости высоты альвеолярного отростка от его длины и ширины. Следует отметить зависимость высоты альвеолярного отростка от количества отсутствующих зубов — средней силы обратная зависимость.

При рассмотрении группы сравнения необходимо отметить, что у значительной части лиц отмечены зубы, подвергавшиеся ранее ЭВ, не приведшему к появлению инородных тел в верхнечелюстных пазухах. Наибольшее число таких зубов имеется у лиц в возрастном промежутке 40-49 лет, в дальнейшем оно незначительно снижается, что обусловлено потерей зубов после ЭВ с возрастом. Всего в группе сравнения из 75 человек зубы после ЭВ были обнаружены у 38 лиц (50,6%), в общем количестве 126 зубов.

Наименьшая толщина костной пластинки над корнями зубов верхней челюсти отмечена у 2-го премоляра и всех моляров. Нередко толщина этой пластинки менее 0,3 мм и она не визуализируется при КТ. У 3-го зуба корень обычно расположен в передней стенке верхней челюсти, что препятствует выведению пломбировочного материала при ЭВ. Задняя поверхность 3-го зуба нередко граничит с небольшой передне-медиальной бухтой верхнечелюстной пазухи, и расстояние от этой части зуба до синуса бывает минимальным. Нами отмечен лишь 1 случай попадания пломбировочного материала при ЭВ на 3-м моляре верхней челюсти.

У 30 обследованных на КТ было обнаружено 31 инородное тело верхнечелюстных пазух (у одной больной отмечались инородные тела c обеих сторон). Можно отметить, что наиболее часто инородными телами верхнечелюстной пазухи осложняются ЭВ на 1, 2-м премолярах и 1 моляре верхней челюсти (80,6% от всей группы инородных тел). Достаточно часто встречаются и инородные тела после проведенного лечения на 2-м моляре (12,9%). На стороне осложнения верхнечелюстной синус обычно имел гиперпневматический тип строения (90,3%) и лишь в 9,7% верхнечелюстной синус имел умеренно-пневматический тип строения; гипопневматического типа не отмечалось.

Обращает на себя внимание, что все «причинные зубы» имеют костную пластинку, отделяющую ее от верхнечелюстной пазухи крайне незначительной толщины — до 0,3 мм, а в ряде случае эта пластинка не визуализируется на КТ. Указанное отличие в ее толщине от группы сравнения значимо во всех группах зубов при сравнении по парному двухстороннему t-критерию.

Обсуждение. Основным фактором, способствующим попаданию инородных тел в верхнечелюстную пазуху при эндодонтических вмешательствах, является снижение толщины костной пластинки над корнями зубов верхней челюсти. Толщина костной пластинки над корнем зуба на верхней челюсти связана с анатомо-топографическими особенностями строения лицевого скелета человека в целом. Критической толщиной костной пластинки над корнем зуба следует признать толщину порядка 0,3 мм, при снижении этого показателя выведение инородного тела при эндодонтическом вмешательстве в верхнечелюстную пазуху практически неизбежно. Данные размеры хорошо согласуются с указанными в литературных источниках [9-11]. Отсутствие зубов на верхней челюсти является важным фактором, способствующим общим атрофическим изменениям альвеолярного отростка со снижением его высоты, уменьшением толщины костных пластинок над корнями зубов [13].

Среди лиц с мезопрозопическим и лептопрозо-пическим типом строения лицевого скелета в 29% случаев встречаются пазухи гипо- и умеренной пневматизации, что практически исключает у них риск развития осложнений эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти, ввиду значительной толщины костной пластинки над корнем зуба. Наиболее опасными с точки зрения попадания инородных тел в верхнечелюстную пазуху следует считать эндодонтические вмешательства на 2-м премоляре и всех молярах, так как толщина костной пластинки над корнями этих зубов наименьшая.

Заключение. Возможно формирование групп риска по таким признакам, как тип строения лицевого скелета (что хорошо определяется в большинстве случаев без антропометрических измерений, по внешнему виду больного). В группах риска показано проведение КТ-исследования головы для изучения типа строения лицевого скелета, пневматизации пазух, соотношения зубов и дна верхнечелюстной пазухи перед проведением эндодонтических вмешательств.