Особенности суицидального поведения у женщин (обзор литературы)

В. В. Васильев*

ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Росздрава 426034, Удмуртская Республика, Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281

В обзоре проанализированы литературные данные, касающиеся проблемы суицидального поведения женщин. Рассматриваются вопросы распространенности суицидального поведения среди женщин, характерных для них факторов суицидального риска и антисуицидальных факторов, особенностей самих суицидальных проявлений. Проведенный анализ показывает, что многие аспекты рассматриваемой проблемы остаются спорными или малоизученными и требуют дальнейших исследований. К л ю ч е в ы е с л о в а : суицидальное поведение; завершенный суицид; суицидальная попытка; фактор суицидального риска; женский суицид.

FEATURES OF SUICIDAL BEHAVIOR IN WOMEN (literature review). V. V. Vasilyev . Izhevsk State Medical Academy . Literature data on problem of suicide behavior of women is analyzed in the review. Questions of prevalence of suicide behavior among women, typical suicide risk factors and antisuicide factors for them, features of women's suicide expression were considered. The carried out analysis showed, that many aspects of a problem of women’s suicide behavior remains disputable or poorly researched and demands further research. K e y w o r d s : suicidal behavior; completed suicide; suicide attempt; suicide risk factor; women’s suicide.

Представленные в современной научной литературе сведения о суицидальном поведении женщин носят разрозненный характер и освещают лишь отдельные аспекты проблемы, тогда как полномасштабных и всеобъемлющих исследований в данной области, насколько удалось установить, до сих пор не проводилось. По этой причине в представлениях о рассматриваемом явлении до сих пор остается немало «белых пятен», что связано с менее высокой в сравнении с мужчинами смертностью женщин от самоубийств и, как следствие, с меньшим интересом исследователей к особенностям их суицидального поведения. Между тем проблема женских самоубийств имеет достаточно большое значение для общества как в связи с особой ролью женщины в семье, так и в связи с ее функцией продолжательницы рода.

В настоящем обзоре рассмотрены данные некоторых исследований суицидального поведения женщин, проводившихся в последние годы в России и других странах мира.

Эпидемиология женских самоубийств из числа работ последних лет, пожалуй, наиболее полно проанализирована в монографии В. Ф. Войцеха [1]. Подтверждая в очередной раз давно известный в суицидологии факт, согласно которому частота завершенных суицидов среди женщин значительно уступает таковой среди мужчин, автор показывает на фактическом материале, что соотношение частот мужских и женских суицидов непостоянно и преимущественно связано с уровнем мужских суицидов, так как уровень суицидов среди женщин значительно более стабилен. Согласно приведенным в монографии данным, в 1975 г. соотношение частот мужских и женских суицидов в нашей стране составляло 4,5:1, в 1994 г. – 4,9:1, а в 2004 г. – уже 5,2:1, причем изменение этого соотношения произошло, главным образом, вследствие роста частоты мужских суицидов. Рассматривая вклад самоубийства в общую статистику женской смертности, автор сообщает, что в европейских странах среди причин смертности женского населения в возрастной группе 15—34 года самоубийство в последние годы стоит на третьем ранговом месте, т. е. является одной из главных причин смертности женщин молодого возраста. Относительно зависимости уровня женских самоубийств от возраста в работе В. Ф. Войцеха сообщается, что с возрастом частота завершенных суицидов среди женщин равномерно растет, достигая максимума после 70 лет. Этим возрастная динамика самоубийств у женщин отличается от таковой у мужчин, для которых характерны два пика суицидальности – в среднем и пожилом возрастах.

Статистические данные, касающиеся распространенности среди женского населения целых стран или регионов суицидальных попыток, не закончившихся летальным исходом, отсутствуют в силу сложности выявления и учета данной формы суицидального поведения. Определенную ясность в этот вопрос могут внести выборочные эпидемиологические исследования. И. В. Журавлева и др. [2], изучив по данным скорой медицинской помощи распространенность суицидальных покушений среди населения г. Иваново в 2000—2002 гг., сообщают, что показатель их частоты среди женщин составил 110,7 на 100 000 женского населения. При сравнении этого показателя с показателем распространенности завершенных суицидов среди женщин выясняется, что женщины совершают суицидальные попытки более чем в 10 раз чаще, чем завершенные суициды. Изучение зависимости частоты суицидальных по- пыток от возраста позволяет авторам констатировать, что уровень суицидальных покушений среди женщин, в противоположность уровню завершенных суицидов среди них, наиболее высок в молодости и заметно снижается с возрастом. В возрастной группе 14—29 лет этот показатель за исследуемый период составил 241,8, а в возрастной группе 30 и более лет – 81,8 на 100 000 женского населения соответствующего возраста. Авторы указывают также, что вопреки распространенному мнению о более высокой частоте нелетальных суицидальных покушений среди женщин, чем среди мужчин, в действительности данный показатель не имеет существенных половых различий, т. е. уровень суицидальных попыток среди женщин и среди мужчин примерно одинаков. Ранее о практическом равенстве частоты суицидальных попыток среди женщин и среди мужчин уже сообщали А. Г. Амбрумова, В. М. Гилод [3].

Отдельными исследователями изучается влияние экономических факторов на суицидальное поведение женщин. В частности, D. E. Kalist et al. [4] сообщают, что женщины, совершающие суицидальные попытки, имеют средний уровень дохода на 13 % ниже среднего уровня дохода в женском населении в целом. М. Rezaeian [5], исследовавший распространенность суицидального поведения на модели Восточно-Средиземноморского региона, сообщает, что женщины в странах с более низким уровнем жизни имеют более высокие показатели частоты самоубийства во всех возрастных группах по сравнению со странами с высоким уровнем жизни. Автор отмечает также, что, несмотря на более низкий уровень смертности от самоубийств среди женщин в сравнении с мужчинами, суициды составляют у них существенно более высокую долю от всех случаев насильственной смерти.

Ряд исследований посвящен изучению влияния на склонность к суицидальному поведению профессионального статуса женщин. I. H. Makinen, D. Wasserman [6] указывают, что высокие уровни суицидов характерны для женщин с наиболее высоким и наиболее низким профессиональным статусом (определяемым по уровню квалификации и служебному положению), тогда как низкие показатели суицидов характерны для женщин, занимающих средние по профессиональному статусу позиции. Этим, по сведениям авторов, женщины отличаются от мужчин, среди которых частота суицидов наиболее низка у лиц с наиболее высоким профессиональным статусом и наиболее высока у лиц с самым низким профессиональным статусом. Касаясь влияния брачного статуса на формирование суицидального поведения, В. Ф. Войцех [7] сообщает, что незамужние женщины совершают повторные суицидальные попытки чаще мужчин-холостяков. Это позволяет рассматривать безбрачие как более значимый фактор суицидального риска для женщин, чем для мужчин.

Отдельные исследователи сообщают о крайне высоком уровне суицидальной активности среди женщин, находящихся в заключении. A. L. Chapman et al. [8] выявили суицидальные покушения у 38,1 % обследованных заключенных женского пола. Авторами были установлены важнейшие факторы суицидального риска для изучаемого контингента, к которым они отнесли антисоциальное и пограничное расстройства личности, наличие суицидов и аффективных расстройств в семейном анамнезе, чувство безнадежности, депрессию, неправильное физическое или эмоциональное обращение в детстве. В то же время вероятность суицидальной попытки у исследуемых лиц отрицательно коррелировала с уровнем дохода, наличием жизненных планов и сформированных навыков проблемно-решающего поведения. Суицидальному поведению женщин, находящихся в заключении, посвящено также исследование M. S. Daigle, G. Cote [9]. Данные авторы приводят еще более высокие цифры распространенности суицидальных попыток у представительниц данного контингента – 40,8 %, причем этот показатель оказался существенно более высоким, чем у аналогичной категории мужчин, среди которых частота суицидальных покушений составила 16 %. Исследование M. S. Daigle, G. Cote показало, что женщины с суицидальным поведением отличаются от женщин без такового более высоким уровнем таких психологических свойств, как агрессивность и импульсивность.

Значительное количество работ, касающихся суицидального поведения женщин, посвящено изучению влияния на него психопатологических факторов. В ряде публикаций подчеркивается особое значение данной группы факторов для формирования суицидального поведения у женщин. По мнению Р. Qin et al. [10], для женщин психические расстройства являются более важным фактором суицидального риска, чем для мужчин. Эта точка зрения подтверждается также исследованиями М. П. Соколова [11], установившего, что у женщин, совершающих суицидальные попытки, психопатологические мотивы суицидального поведения встречаются в 53,4 % случаев, и это более чем на 10% чаще, чем у мужчин. Наибольшее значение среди всех психических расстройств с точки зрения суицидоопасности для женщин придается в литературе аффективным расстройствам. T. Kanchan, R. G. Menezes [12], изучая завершенные суициды посредством отравления в Южной Индии, установили, что на момент совершения суицида в состоянии клинически очерченной депрессии находились 27,8 % исследуемых женщин. Важно отметить, что частота встречаемости депрессии среди суициден-ток женского пола, выявленная в данном исследовании, оказалась более чем в 2,5 раза выше, чем среди аналогичной категории мужчин.

Наряду с общепризнанными суицидоопасными психическими расстройствами (такими как аффективные расстройства, шизофрения), для женщин характерен и ряд других психических расстройств, отличающихся высокой суицидо-опасностью, например дисморфофобическое расстройство, нервная анорексия и нервная булимия, инволюционные депрессии. К. А. Phillips et al. [13], исследовав 200 человек с дисмор-фофобическим расстройством, установили, что суицидальные мысли имели место у 78,0 % из них, а суицидальные попытки – у 27,5 %. При этом само дисморфофобическое расстройство, по данным авторов, было первичной причиной 70,5 % случаев суицидальных мыслей и почти половины суицидальных попыток у обследуемых. Особого внимания заслуживают результаты исследования J. M. Holm-Denoma et al. [14], согласно которым самоубийство является ведущей причиной смертности больных нервной анорексией. М. Corcos et al. [15], исследовавшие суицидоопасность нервной булимии, сообщают, что частота суицидальных попыток среди обследованных ими 295 женщин, страдающих данным расстройством, составила 27,8 %, при этом попытки часто были серьезными или многократными. Авторы отмечают, что женщины-суицидентки с нервной булимией отличаются от несуициденток с тем же расстройством большей выраженностью депрессивных расстройств и импульсивности. Анализируя суицидальное поведение женщин, страдающих инволюционной депрессией, Ю. Ф. Чуев [16] отмечает, что данное заболевание характеризуется высокими показателями суицидального риска и истинностью суицидальных намерений, использованием больными наиболее насильственных, потенциально летальных способов суицида, высокой вероятностью повторных покушений и завершенного суицида. Автор описывает два варианта суицидального поведения больных инволюционными депрессиями – психопатологический и смешанный, в генезе которых участвуют как психотические симптомы депрессии, так и разные по содержанию внешние психические травмы. Г. В. Старшенбаум [17] указывает на суицидо-опасность также и неврозоподобных климактерических состояний у женщин.

В ряде работ изучаются особенности суицидального поведения женщин, страдающих личностными расстройствами. Н. М. Ситченко [18] указывает, что данный контингент отличает разная степень суицидальной активности, соответственно типу психопатической структуры: наибольшая суицидальная активность отмечается у женщин с истерической и возбудимой формами психопатий, сравнительно реже имеют место суицидальные попытки у женщин с психастеническим и шизоидным радикалами личности. При этом сообщается, что попытки демонстративного характера чаще встречаются при истерической и возбудимой психопатиях, а истинные – при психастенической и шизоидной. Автор подчеркивает также, что при всех типах психопатий у женщин суицидальный риск возрастает в период их становления, что связано с большей подверженностью психопатических личностей на этом этапе психогенным воздействиям.

В целом ряде публикаций сообщается о важной роли в качестве суицидогенного фактора для женщин перенесенного в прошлом физического, эмоционального или сексуального насилия. S. E. Ullman, L. R. Brecklin [19] установили, что частота суицидальных попыток среди женщин, перенесших сексуальное насилие в детстве или во взрослом возрасте, достоверно выше, чем среди женщин, не подвергавшихся сексуальному насилию. P. L. Anderson et al. [20], изучая связь между наличием физического, эмоционального или сексуального насилия в детстве и вероятностью суицидального поведения во взрослом возрасте у афроамериканских женщин с низким уровнем дохода, установили, что в сравнении с женщинами, не подвергавшимися в детстве ни одному из видов насилия, женщины, которые подвергались в детстве одной, двум или трем из изучаемых форм насилия, имели вероятность суицидальной попытки выше в 1,83, 2,29 или 7,75 раза. Кроме того, женщины, подвергавшиеся в детстве трем формам насилия, по данным авторов, имели достоверно более высокую вероятность суицидальной попытки, чем женщины, подвергавшиеся только двум формам насилия.

На высокую суицидальность женщин, ставших жертвами изнасилования, указывает З. Р. Зулкарнеева [21]. Автор описывает клинические разновидности суицидального поведения у данной категории женщин: острые аффективные реакции, приводящие к суицидальному поведению в первые часы или дни после изнасилования; отставленные аффективные реакции с суицидальными действиями, реализующимися спустя несколько месяцев после изнасилования; протрагированные аффективные реакции с поздно реализующимися суицидальными действиями; демонстративношантажное суицидальное поведение. По мнению автора, прогноз при каждом из описанных вариантов различается, риск летального исхода наиболее высок при протрагированных ре- акциях. Исходя из этого, различаются и подходы к оказанию помощи суициденткам при каждой из описанных реакций.

E. Baca-García et al. [22] сообщают, что частота суицидов у женщин в первую неделю менструального цикла существенно выше, чем в остальные его недели. Данный факт требует дальнейших исследований для своего разъяснения, хотя наиболее вероятной представляется версия о влиянии гормональных колебаний на эмоциональное состояние женщины. Авторы, кроме того, отмечают, что попытки самоубийства, совершаемые на третьей неделе менструального цикла, чаще, чем в другие недели, коррелируют с историей психиатрических проблем у суициденток и с более низким уровнем их образования. В исследовании K. Skegg et al. [23] проанализировано влияние направленности сексуального влечения женщины на уровень суицидального риска. Авторами сообщается, что у женщин с гомосексуальным влечением риск суицидальных мыслей и попыток примерно в 3 раза выше, чем у женщин с гетеросексуальным влечением, при этом вероятность суицидальной попытки тем выше, чем выше степень выраженности гомосексуального влечения. Данный результат требует дальнейших исследований для своего разъяснения, поскольку не вполне ясно, определяется ли повышенный суицидальный риск у гомосексуали-сток особенностями их сексуального поведения и связанными с этим проблемами, либо в его основе лежат сопутствующие психологические особенности или психопатологические расстройства, присущие данной категории женщин.

В исследовании D. B. Sarwer [24] рассматривается такой специфически женский фактор суицидального риска, как применение косметического оперативного увеличения молочных желез. Автор сообщает, что частота суицидов у женщин, подвергшихся данной операции, в 3— 4 раза превышает среднестатистический уровень. В то же время и в этом случае пока не ясно, обусловлен ли повышенный суицидальный риск у рассматриваемой категории женщин последствиями самой операции, или он является результатом личностно-психологических особенностей, а может быть, и психопатологических отклонений, изначально присущих некоторым женщинам, идущим на увеличение молочных желез.

Ряд исследований посвящен рассмотрению различных факторов суицидального риска у женщин в их совокупности. В. М. Гилод [25] на контингенте пациенток кризисного стационара исследовал соотношение между факторами суицидального риска и степенью тяжести суицидального поведения у женщин. По данным автора, среди пациенток с суицидальными намерениями преобладали лица с психастениче- скими или астеническими чертами характера, имевшие высшее или незаконченное высшее образование, работающие в сфере обслуживания; среди пациенток с самопорезами – лица, имеющие детей, с высшим образованием, служащие; среди пациенток с самоотравлениями – лица с астеническими, истерическими и возбудимыми чертами характера, имеющие образование не ниже среднего; наконец, среди пациенток с брутальными суицидальными попытками – одинокие женщины с истероэпилептоид-ными чертами характера, имеющие высшее или среднее специальное образование, служащие или обслуживающий персонал, имеющие органическое поражение головного мозга. Анализируя в той же работе характерные для женщин суицидогенные конфликты, В. М. Гилод сообщает, что наиболее часто встречающимся их содержанием у женщин является разрыв значимых для них отношений. По данным В. Ф. Войцеха [7], специфическим содержанием суицидогенного конфликта для женщин, совершающих повторные суицидальные попытки, являются неудовлетворенность актуальных ситуационных потребностей, физические недостатки, измена супруга или любовника, одиночество, несправедливое отношение со стороны других лиц.

В ряде работ, напротив, анализируются характерные для женщин антисуицидальные факторы. По мнению A. L. Beautrais [26, именно большим, чем у мужчин количеством антисуи-цидальных факторов и объясняется более низкая частота самоубийств среди женщин. В качестве одного из важнейших таких факторов исследователями рассматривается состояние беременности. По данным P. M. Marzuk et al. [27], беременные женщины имеют в 3 раза более низкий риск самоубийства, чем небеременные женщины детородного возраста. В то же время, Г. В. Старшенбаум [17] указывает, что у женщин, страдающих психопатиями, течение беременности, напротив, может осложниться суицидоопасной реактивной депрессией. В исследовании Р. Qin et al. [10] установлен существенный антисуицидальный эффект наличия у женщины маленького ребенка.

В многочисленных публикациях сообщается о склонности женщин к выбору более «мягких», чем у мужчин, способов суицидальных действий. Обобщая результаты различных исследований данного вопроса, К. Hawton [28] приходит к выводу, что женщины выбирают менее летальные способы суицида, чем мужчины, в силу того, что суицидальные попытки чаще используются ими не с целью убить себя, а с целью повлиять на окружение или привлечь внимание к своим проблемам.

G. E. Murphy [29] обращает внимание на тот факт, что женщины, болея большой депрессией в 2 раза чаще мужчин, тем не менее кончают с собой более чем в 4 раза реже, несмотря на то что большая депрессия является причиной более чем половины всех суицидов. Объяснение данному парадоксу автор пытается найти в области гендерной психологии. По его мнению, мужчины, высоко ценя независимость и решительность, рассматривают потребность в помощи как слабость, и потому часто избегают обращения за помощью в кризисные периоды. Женщины же, напротив, высоко ценят взаимную поддержку, в силу чего в трудные моменты жизни склонны консультироваться с друзьями и с готовностью принимают помощь. Кроме того, по мнению данного автора, женщины, будучи психологически более гибкими, чувствуют себя более свободными в отношении того, чтобы передумать и отказаться от уже принятого суицидального решения. К еще более интересным выводам в своей работе приходит S. S. Canetto [30]. Оценивая гендерные различия в суицидальном поведении с кросскультуральных позиций, данная исследовательница отмечает, что в тех странах, где самоубийство традиционно рассматривается как типично мужской вид поведения (европейские страны, США, Канада), среди женщин оно встречается реже, чем среди мужчин. Напротив, в тех странах, где к самоубийству привыкли относиться как к проявлению слабости, недостойному настоящего мужчины (Китай), оно более распространено среди женщин, чем среди мужчин. В этой связи, по мнению автора, правильно понять гендерные особенности суицидального поведения можно только с учетом культуральных факторов, в частности исторически сложившихся особенностей гендерных ролей в конкретной культуре.

Завершая обзор, следует отметить, что исследования суицидального поведения женщин находятся еще в своей начальной стадии. На сегодняшний день существует лишь несколько более или менее точно установленных положений, касающихся рассматриваемого явления. Не вызывает сомнений тот факт, что в большинстве стран мира женщины погибают от суицидов в несколько раз реже мужчин. При этом соотношение частоты мужских и женских самоубийств непостоянно и колеблется из года в год. Суицидальные попытки, не заканчивающиеся летальным исходом, предположительно совершаются женщинами с той же частотой, что и мужчинами. Наиболее общепризнанными из установленных на сегодня факторов суицидального риска для женщин представляются пожилой возраст, низкий уровень дохода, наличие психического расстройства (аффективного, расстройства личности, дисморфофобического или нарушения пищевого поведения) и подверженность в прошлом (особенно в детстве) физическому, эмоциональному или сексуальному насилию. Характерными чертами суицидального поведения женщин являются высокая значимость фактора психической патологии, превосходящая значимость этого фактора для суицидального поведения мужчин, и склонность к выбору более мягких, щадящих в сравнении с используемыми мужчинами способов самоубийства, что, по-видимому, и является причиной более низкой суицидальной летальности женщин. Проведенный анализ литературы показывает, что в рассматриваемом явлении остается еще много неясного и спорного: не до конца ясна роль в формировании суицидального поведения женщин культуральных факторов, особенностей их сексуального поведения, гормональных процессов в женском организме и др. Фактически на сегодняшний день исследования, затрагивающие суицидальное поведение женщин, ставят больше вопросов, чем дают ответов, что говорит о необходимости дальнейшего научного поиска в рассматриваемом направлении.