Особенности течения беременности и родов у пациенток с гестационным сахарным диабетом

В настоящее время большое распространение в популяции получили метаболические расстройства, связанные с нарушением обмена углеводов во время беременности. Гестационный сахарный диабет (ГСД) характеризуется гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД). Частота его распространения в разных странах достигает 28% [5], что представляет серьезную медико-социальную проблему.

Цель исследования: выявление особенностей течения беременности и родов у пациенток с нарушением обмена глюкозы.

Главным фактором риска по развитию ГСД и количеству неблагоприятных исходов беременности является избыточный вес. Частота встречаемости ГСД среди женщин с избыточной массой тела больше в 2 раза, среди беременных с 1 степенью ожирения - в 3,5 раза, а среди пациенток со степенью ожирения 2 и более - в 8,5 раз [3].

В случае развития ГСД не происходит компенсаторного увеличения концентрации инсулина в крови, вследствие чего его становится недостаточно, чтобы метаболизировать глюкозу. В результате повышения количества глюкозы в крови происходит ее диффузия через гематопла-центарный барьер. Ткани плода становятся перенасыщенными глюкозой, что в ответ вызывает повышение уровня собственного инсулина плода. Как известно, повышенный уровень фетального инсулина может действовать в качестве фактора роста и способствовать формированию признаков макросомии у ребенка [2].

Нарушение метаболизма глюкозы вызывает массу осложнений, как у плода, так и у матери. Женщины, которые перенесли ГСД, относятся к группе высокого риска по развитию гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии. По данным литературы также возрастает вероятность родоразрешения путем операции кесарево сечение [1, 2, 4]. Дети, рожденные от матерей с ГСД, являются, как правило, незрелыми и обладают большой массой тела при рождении (более 4000 г). В результате этого, возникает риск дистоции плечиков во время родов и увеличивается процент родового травматизма (переломы костей, неврологические осложнения) [3].

Материалы и методы.

Для изучения особенностей течения беременности и родов у пациенток с ГСД сформировано две группы беременных по 40 человек. Критериями включения в исследование являются: обследование, лечение и родоразрешение на базе ГБУЗ Новосибирской области «Городской клинической больницы №1», репродуктивный возраст, одноплодная беременность, верифицированный диагноз ГСД во время текущей беременности, по поводу которого пациентки получали лечение (дието- или инсулинотерапия). В контрольную группу №2 включены женщины без нарушения углеводного обмена и тяжелой соматической патологии, с физиологически протекавшей беременностью.

Критериями исключения из исследования являются: многоплодная беременность, верифицированный диагноз СД 1 или 2-го типов, существовавшие до или манифестировавшие во время беременности. В исследовании не принимали участие женщины, чья беременность завершилась преждевременно (до 37 недель). Основой для выполнения работы является клиникоанамнестический метод. Особенности клиниколабораторного статуса способствовали контролю за состоянием беременных и соответствию критериям включения в исследования. В исследовании также использованы данные, полученные при помощи инструментального способа обследования, в частности ультразвукового исследования (УЗИ).

Для анализа полученных результатов использован U-критерий Манна-Уитни и χ2 Пирсона при помощи вычислительного оборудования с операционной системой Windows 7 и программным обеспечением Microsoft Word, Excel; SigmaPlot for Windows Version 11.0.

Результаты и обсуждение.

Сравнение между группами проводилось по нескольким параметрам, характеризующим течение беременности, процесс родоразрешения, а также состояние плода. Согласно данным литературы, одним из основных факторов риска развития ГСД является актуальная проблема современности – ожирение. В нашем исследовании показана прямая зависимость частоты развития ГСД и наличия избыточной массы тела у матери до беременности. Проведено сравнение ИМТ при постановке на учет в женскую консультацию у пациенток, беременность которых протекала физиологически и на фоне ГСД. Нормальным уровнем ИМТ принят диапазон от 18,5 до 24,9, к патологическому относится ИМТ более 25,0. Согласно полученным результатам, между двумя группами пациенток наблюдается статистически достоверное различие (Р≤0,001). Это свидетельствует о том, что женщины с исходно существовавшей избыточной массой тела чаще подвержены гипергликемии во время беременности, чем пациентки, ИМТ которых варьирует в пределах нормальных значений.

Полученные данные подтверждают, что женщины с исходно высоким ИМТ имеют меньшую прибавку веса, а в некоторых случаях даже снижают вес. Учитывая вышесказанное, следует предположить, что избыточная прибавка веса в течение беременности не влияет на частоту развития ГСД, но может привести к ряду других серьезных проблем.

Проведен анализ наиболее распространенного осложнения беременности на ранних сроках – угрозы самопроизвольного выкидыша. Были исследованы основные объективные и субъективные симптомы угрожающей потери беременности: укорочение шейки матки до критических значений (менее 25 мм), кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота, повышение сократительной активности миометрия. Из 80 женщин, принявших участие в исследовании, 28,75% отмечали наличие подобных симптомов, по поводу чего госпитализировались в стационар, где получили соответствующее лечение. При этом 20% из этих пациенток страдали ГСД, и только в 8,75% случаев угрожающий са- мопроизвольный выкидыш (УСВ) диагностирован в контрольной группе. Полученные результаты позволяют предположить, что исходная эндокринная дисфункция проявляется угрозой потери беременности в ранние сроки, а позже приводит к развитию ГСД (Р≤ 0,05).

Общеизвестна тенденция по возрастанию частоты оперативных родов, связанная с увеличением числа осложнений беременности и экстра-генитальной патологии. К оперативным методам родоразрешения принято относить операцию кесарево сечение, вакуум-экстракцию плода и наложение акушерских щипцов. В нашем исследовании частота оперативного родоразрешения у пациенток с ГСД составила 62,5%. В группе беременных без нарушения углеводного обмена оперативная активность составила 15%, что достоверно ниже предыдущего результата (Р≤ 0,001).

Изучение антропометрических данных новорожденных подтвердило описанную в литературе высокую частоту появления на свет крупных детей после беременности, отягощенной ГСД. В этой группе число крупных детей (весом более 4000,0 г и ростом более 52 см) в два раза превысило аналогичный показатель контрольной группы (40% и 20% соответственно). Относительно высокий процент крупных плодов в контрольной группе отражает общепопуляционную тенденцию и связан с особенностями образа жизни и питания современных беременных женщин, снижением их физической активности, а также наследственными факторами.

Выводы:

• 1.    Высокий показатель ИМТ до беременности достоверно коррелирует с частотой развития ГСД (Р≤0,001).

• 2.    Частота осложнений во время беременности и родов достоверно выше у пациенток с ГСД (Р≤0,05), по сравнению с контрольной группой, что приводит к статистически значимому увеличению количества родоразрешений оперативным способом (Р≤0,001).

• 3.    Количество крупных детей, рожденных вследствие физиологически протекавшей беременности, в два раза меньше, чем в группе пациенток с ГСД.