Особенности течения гемолитической болезни новорожденных в Республике Мордовия по данным ГБУЗ РМ "ДРКБ" г. Саранска

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела на них вырабатываются в организме матери.

Гемолитическая болезнь новорождённых занимает особое место среди заболеваний новорождённых. Частота этой болезни в мире составляет 3-5 случаев на 1000 родов. По данным разных авторов, распространенность гемолитической болезни у новорожденных в Российской Федерации колеблется от 0,1 до 2,5% и составляет 2-7% от всех причин гибели детей в перинатальном периоде. Удельный вес ГБН в структуре заболеваемости новорождённых составляет 2,17% [4].

Несмотря на общие мировые успехи в области диагностики, лечения и профилактики гемолитической болезни, заболеваемость ГБН в Российской

Федерации остаётся на достаточно высоком уровне по сравнению со странами Западной Европы [4]. Ранняя неонатальная смертность у детей с ГБН может наступить в результате полиорганной недостаточности, а у выживших детей возможна инвалидизация в результате последствий билирубиновой энцефалопатии.

Цель работы: провести ретроспективный анализ особенностей гемолитической болезни новорождённых по данным отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ГБУЗ РМ «ДРКБ» г. Саранска с 2014 по 2018 гг.

Задачи:

• 1.    Проанализировать эпидемиологические и клинико-анамнестические данные у детей с ГБН.

• 2.    Оценить течение ГБН по АВО системе и Rh-фактору.

• 3.    Провести анализ методов лечения детей с ГБН.

• 4.    Провести оценку факторов, способствующих развитию постгемолитической анемии.

Материалы и методы: проанализировано течение ГБН у 103 новорождённых детей, находившихся на лечении в ГБУЗ РМ «ДРКБ» г. Саранска с 2014 по 2018 гг. Дети были разделены на 2 группы: в первую группу вошло 92 ребёнка с конфликтом по АВ0 системе, во вторую группу 11 детей с конфликтом по Rh-фактору.

На первом этапе нами было проанализированы эпидемиологические, клинико-анамнестические данные. Затем проведен анализ диагностических критериев ГБН и тактики терапии. На последнем этапе мы провели факторный анализ возникновения постгемолитической анемии у детей с гемолитической болезнью новорожденных.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 10,0.

Результаты и обсуждение.

В Республике Мордовии (РМ) заболеваемость детей гемолитической болезнью новорождённых за 5-летний период составила 2,1% от всех новорожденных, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ РМ «ДРКБ» г. Саранска с 2014 по 2018 гг.

Частота встречаемости конфликта по АВО системе у детей с ГБН достоверно выше (89,6%), чем по резус-конфликту (10,4%) (табл. 1). Ежегодное число детей с конфликтом по АВ0-системе можно считать стабильным. В этот же период отмечается снижение количества новорожденных с конфликтом по резус-фактору, возможно, это обусловлено профилактическим введением уже в антенатальном периоде матерям с резус-отрицательной группой крови анти-D-иммуноглобулина, что согласуется с данными научной литературы [1].

Среди исследуемых групп новорожденных с ГБН незначительно преобладали девочки (51,5%) над мальчиками (48,5%).

Таблица 1

Распределение новорожденных с ГБН по виду иммунологического конфликта

Годы	По системе АВО	По Rh-фактору
2014	18 (81,8%)	4 (18,2%)
2015	20 (86,9%)	3 (13,1%)
2016	18 (90%)	2 (10%)
2017	18 (94,7%)	1 (5,3%)
2018	18 (94,7%)	1 (5,3%)
M±m	18,4±0,4 (89,6%)	2,2±0,57 (10,4%)

По группам крови достоверно преобладали дети со второй группой крови, что составило 58,2 % (p<0,05). Преобладание несовместимости по АВО-системе, когда у матери ребёнка 0(I) группа крови, а у ребёнка А(II) группа крови соответствует литературным данным [7], и объясняется большей активностью антигена А по сравнению с другими, меньшей молекулярной массой альфа-агглютининов у лиц с 0 (I) группой крови, что облегчает их прохождение через плацентарный барьер. Что касается срока гестации, практически все дети – 96,1% родились доношенными.

При анализе возникновения ГБН в зависимости от акушерско-гинекологического анамнеза нами выявлено, что в 20,4% случаев дети с ГБН были рождены от первой беременности, первых родов. Достоверно большая часть 79,6% (p<0,05) детей были рождены от 2 и более беременностей, из них почти у половины (43,8 %) матерей были выкидыши и медицинские аборты в анамнезе. Нами было замечено, что Rh-конфликт между матерью и плодом наблюдался в 81% случаев именно от повторных беременностей, что согласуется с данными литературы [2, 5, 8].

Кроме того, выявлено 8% женщин, у которых в анамнезе от предыдущих беременностей имелись дети, получавшие лечение по ГБН, что свидетельствует о высокой сенсибилизации организма матери к эритроцитам плода.

Среди показателей антенатального периода, усугубляющих сенсибилизацию иммунной системы матерей, наиболее значимыми оказались плацентарные нарушения (20,7%) и инфекционные заболевания матери во время беременности (18,6%), угроза прерывания беременности (13,6%) (рис. 1). Согласно Н.Н. Володину и соавт., наиболее вероятным временем возникновения иммунизации является именно интранатальный период. По нашим данным в 12,9% случаев отмечались роды путём операции кесарева сечения, что увеличивает трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери [5].

По клиническим проявлениям преобладающей формой ГБН была – желтушная – 96,1% новорождённых (p<0,05), отёчная форма в анализируемый период не встречалась. В доступной нам литературе отмечается также преобладание желтушной формы [3, 6].

Рис. 1. Показатели антенатального и интранатального периода, усугубляющие сенсибилизацию организма матери к антигенам плода-новорождённого в анализируемых группах (%).

По степени тяжести ГБН дети были распределены следующим образом: лёгкая степень тяжести чаще всего регистрировалась у больных со II группой крови (51,8%), доля детей с тяжёлой степенью ГБН чаще отмечалась у детей с III группой крови (41,7%). У большей части больных с ГБН по резус-конфликту отмечалось средне - тяжёлое течение (45,5%) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение детей по степеням тяжести ГБН в исследуемых группах, %

Степень тяжести ГБН	A(II)	B(III)	Rh(+)
Лёгкая	51,8%	25%	27,3%
Средняя	32,1%	33,3%	45,5%
Тяжёлая	16,1%	41,7%	27,3%

Манифестация заболевания в виде иктеричности кожных покровов у детей с III группой крови (33,3%) и у детей с резус- конфликтом (36,4%) чаще появлялась с рождения в сравнении со II группой крови, где желтуха появлялась чаще ближе к концу первых суток жизни (32,1%) (рис. 2).

Максимальный пик значений общего билирубина приходится на 4 сутки при несовместимости по АВО системе – у 31(30,1%) ребёнка, по Rh-системе максимальные значения общего билирубина отмечались на 5 сутки и позднее – у 8 (8,7%) детей. В среднем значения общего билирубина у детей с конфликтом по АВ0-системе практически одинаковы: у новорожденных со А (II) группой крови – 242,45±9,16 мкмоль/л и у детей с В (III) группой крови – 242,42±9,65 мкмоль/л. Чуть выше средний уровень билирубина регистрировался у детей с Rh-конфликтом – 249,74±24,37 мкмоль/л.

Рис. 2. Сроки появления желтухи в исследуемых группах и подгруппах новорождённых, %.

При анализе осложнений течения ГБН в исследуемых группах выявлено преобладание детей с неосложнённой формой (71,9%) (p < 0,05), у четверти детей установлена постгемолитическая анемия различной степени тяжести (25,2%), и у небольшого числа детей выявлен синдром холестаза (2,9%).

91 ребёнку в целях диагностики была проведена прямая реакция Кумбса.

Отрицательная проба Кумбса выявлена более чем в половине случаев (51%) при конфликте по АВО-системе, однако на динамику показателей билирубина в крови и течение заболевания данный метод существенного влияния не оказывал, что согласуется с данными литературы [7]. При конфликте по Rh- фактору прямая реакция Кумбса у всех детей была положительная.

Всем детям (100%) в исследуемых группах, поступившим в отделение патологии новорождённых, было проведено консервативное лечение в виде фототерапии, которая является основным методом лечения детей с ГБН и, по данным литературы [3, 6], позволяет исключить инфузионную терапию, уменьшает необходимость многократного заменно-го переливания крови (рис. 3). А при её неэффективности детям off-label проводилась иммунотерапия препаратами человеческого иммуноглобулина (25,2%), при тяжёлых формах ГБН в случаях неэффективности фототерапии проводилась операция заменного переливания крови (ОЗПК) (7,8%), что регламентировано современными руководствами, утверждёнными РАСПМ [5, 6].

Рис. 3. Виды терапии, проводимые детям с ГБН (%), * - p < 0,05.

На следующем этапе нами была проведена оценка развития постгемолитической анемии (ПА), как одного из состояний, требующих особого наблюдения педиатра. Постгемолитическая анемия встречалась в исследовании у 1/4 части новорождённых. При анализе степени тяжести постгемолитической анемии нами замечено, что среднетяжёлая и тяжёлая формы постгемолитической анемии в большинстве случаев встречались у детей, имеющих В (III) группу крови (15,4%; 26,9% соответственно) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных с ГБН по степени тяжести постгемолитической анемии, %

Степень тяжести ПА	А(И)	B(III)	Rh(+)
Лёгкая	3 (11,5%)	2 (7,7%)	1 (3,8%)
Средняя	2 (7,7%)	4 (15,4%)	1 (3,8%)
Тяжёлая	4 (15,4%)	7 (26,9%)	2 (7,7%)

Анализ терапии у детей с ГБН, развивших на 610 сутки постгемолитическую анемию разной степени тяжести, позволил установить, что при тяжелой степени анемии детям до этого проводилась либо исключительно фототерапия (26,9%), либо в комбинации с иммуноглобулином (19,2%), (табл. 4).

А вот у детей, развивших средне-тяжелую ПА, применялись при лечении все виды терапии: фототерапия (15,4%), как единственный метод, а также фототерапия в комбинации с иммуноглобулином (7,7%), или иммуноглобулином и ОЗПК (3,8%).

Таблица 4 Виды терапии ГБН детям, развившим в последующем постгемолитическую анемию (ПА), %

Терапия при ГБН	Лёгкая степень ПА, %	Средняя степень ПА, %	Тяжёлая степень ПА, %
ФТ	-	15,4	26,9
ФТ+ Ig	7,7	7,7	19,2
ФТ + Ig + ОЗПК	-	3,8	-

На последнем этапе мы провели факторный анализ с целью определения факторов, влияющих на возникновение постгемолитических анемий у детей с ГБН. В структуре анализируемых факторов, повышающих риск развития постгемолитической анемии, наибольшее значение имели: степень анемии при рождении ребенка - 0,96, лечение новорожденных полусинтетическими пенициллинами -0,98 и цефалоспоринами - 0,93. К менее значимым факторам по нашим данным можно отнести: кровоизлияния в головной мозг - 0,78; тяжелая асфиксия - 0,81; недоношенность - 0,80, гипоксия плода -0,68 , гипоксия новорождённого - 0,68.

Выводы:

• 1.    Частота встречаемости конфликта по АВ0 системе в исследуемых группах достоверно значительно выше (89,6%), чем по резус-конфликту (10,4%).

• 2.    Наиболее значимыми показателями антенатального и интранатального периода в развитии ГБН явились плацентарные нарушения (20,7%), и инфекционные заболевания матери во время беременности (18,6%). Достоверно чаще дети с ГБН рождались от второй и более беременностей (79,6%), из них почти у половины (43,8 %) матерей были выкидыши и медицинские аборты в анамнезе.

• 3.    По клиническим проявлениям преобладающей формой ГБН была - желтушная - 96,1% ново-

• рождённых. При этом заболевание протекает тяжелее (41,7%) у детей с В(III) группой крови. У детей с этой же группой крови отмечалось более частое развитие средне-тяжёлых (15,4%) и тяжёлых форм (26,9%) постгемолитических анемий.

• 4.    Всем детям (100%) в исследуемых группах было проведено консервативное лечение в виде фототерапии, ОЗПК применялось только при тяжелой степени (14,6%).

• 5.    Наиболее значимыми факторами, ведущими к развитию постгемолитической анемии, являются: тяжелая анемия при рождении ребенка (0,96), лечение новорожденных полусинтетическими пенициллинами (0,98) и цефалоспоринами (0,93).