Особенности течения инфекционных осложнений, вызванных панрезистентными Acinetobacter baumanii у онкологических больных

В Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН увеличилось количество инфекционных осложнений, вызванных резистентными ко всем группам антибактериальных препаратов (pan-drugresistant, PDR) штаммами A. baumanii. Такая тенденция отмечена во многих крупных клиниках разных стран. Частота выделения PDR A. baumanii, по данным разных авторов, колеблется от 45 до 83 % [2, 9, 10, 14, 15]. Механизмы резистентности к 3-му и более классам антибактериальных препаратов A. baumanii, эпидемиология, а также клиническое течение этих инфекций активно обсуждаются в литературе и на конгрессах по антимикробной химиотерапии [1, 4–8, 11, 13]. Особенно тяжело протекают инфекции нижних дыхательных путей, вызванные A. bau- manii [1, 7, 11, 12]. Обычно течение таких пневмоний сопровождается развитием инфильтратов, формированием свищей, абсцедированием [12]. Устойчивость A. baumanii ко всем известным на сегодняшний день антибактериальным препаратам значительно ограничивает возможности терапии, течение пневмоний приобретает непредсказуемый характер. Летальность при инфекциях, вызванных PDR A. baumanii, составляет 36–64 %, в случае пневмонии – 70 % [2, 3, 5, 7, 12, 14].

Целью исследования явилось изучение особенностей течения различных инфекционных осложнений, вызванных PDR A. baumanii.

Материал и методы

С использованием автоматического микробиологического анализатора «Vitek 2 System»

(BioMerieux) исследовано и сопоставлено количество A. baumanii , выделенных в течение последних 6 лет. PDR A.baumanii были устойчивы ко всем группам антибактериальных препаратов. В качестве тестовых антибиотиков исследовались амикацин, гентамицин, ампициллин, ампициллин/ сульбактам, пиперрациллин/тазобактам, цефазо-лин, цефуроксим, цефтазидим, цефепим, колистин, имипенем, меропенем. Все штаммы получены из патологических материалов (мокрота, раневое отделяемое, кровь, отделяемое по дренажам, моча) от разных больных. Для лечения у 13 больных были использованы карбапенемы: меропенем 1,0 г × 3 р/ день либо имипенем/циластатин 500 мг × 4 р/день; 12 пациентам проводилась терапия цефоперазон/ сульбактамом в дозе 4,0 г × 2 р/день. Данные антибиотики являются препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных A. baumanii.

Результаты и обсуждение

В 2005 г. было выделено 1144 штамма микроорганизмов, среди которых 29 (2,5 %) составили A. baumanii (табл. 1). В 2006 г. A. baumanii выделялся в 2,2 раза чаще – 64 из 1457 штаммов (4,4 %), р<0,005. В 2007 г. выделено 151/1558 (9,7 %) штаммов A. baumanii , что в 2,4 раза чаще по сравнению с 2006 г. (р<0,005) и в 5,2 раза чаще по сравнению с 2005 г. (р<0,0001). В 2008 г., в 2009 г. и в 2010 г. A. baumanii выделялся в 10,1, 9,0 и 9,5 % случаев соответственно, что достоверно выше по сравнению с 2005 г. и 2006 г. (р<0,0001) и соответствует 2007 г.

Также увеличилось количество PDR штаммов A. baumanii. В 2006 г. PDR A. baumanii выделялись в 1,4 раза чаще по сравнению с 2005 г., а в 2007 г. – в 1,4 раза чаще по сравнению с 2006 г. (р>0,005). В 2007 г. PDR A. baumanii выделялись в 1,9 раза

Таблица 1

Характеристика больных с различными ВБИ, вызванными PDR A. baumanii

чаще по сравнению с 2005 г. (р<0,005). В 2008 г., в 2009 г. и в 2010 г. PDR штаммы A. baumanii выделялся в 42,4, 39,4 и 40,7 % случаев, что достоверно выше по сравнению с 2005 г. (р<0,005). В течение последних 3 лет количество PDR штаммов A. bau-manii сохраняется на одном уровне.

У всех больных инфекционные осложнения явились результатом специфического лечения: у 20 (80,0 %) – развились в послеоперационном периоде, у 5 (20,0 %) – после проведения полихимиотерапии на фоне фебрильной нейтропении. Всего было отмечено 54 инфекционных и 14 неинфекционных осложнений (табл. 2).

Следует отметить, что у 16 (64,0 %) больных одновременно возникло несколько инфекционных осложнений. У 15 (60,0 %) пациентов пневмонии протекали в сочетании с другими инфекциями: у 8 (25 %) – с гнойным эндобронхитом, у 1 (4,0 %) – с гнойным эндобронхитом и эмпиемой плевры, у 5 (20,0 %) – пневмония и гнойный эндобронхит осложнились развитием сепсиса и септического шока, у 1 (4,0 %) – сепсис и септический шок явились результатом течения пневмонии и гнойного медиастинита. У 1 (4,0 %) пациента имелся перитонит на фоне несостоятельности швов анастомоза, в результате чего развился сепсис.

В 14 случаях у больных развились неинфекционные осложнения: в 7 (50,0 %) – полиорганная недостаточность как следствие септических осложнений, в 1 (7,1 %) – артерио-венозный тромбоз и ТЭЛА, в 2 (14,3 %) – инфаркт миокарда и нарушения ритма сердца, в 4 (28,6 %) – энцефалопатия.

У 7/25 (28,0 %) больных в сроки от 14 до 74 сут (в среднем – на 51,6 сут) отмечался летальный исход. У 6 (24,0 %) – непосредственной причиной смерти явились инфекционные осложнения: у 5 (20,0 %) – абсцедирующая пневмония и как осложнение – сепсис, у 1 (4,0 %) – перитонит и сепсис. У 1 (4,0 %) пациента смерть наступила вследствие ТЭЛА.

В первые 3 дня до получения результатов микробиологического исследования пациенты получали терапию цефалоспоринами III–IV поколения. После выделения панрезистентных штаммов A. baumanii 13 (52,0 %) больных получали терапию карбапенемами (меропенем, имипенем/циласта-тин), 12 (48,0 %) – цефоперазоном/сульбактамом. У 9 (36,0 %) больных отмечался полный эффект на фоне проводимой терапии, у 9 (36,0 %) – ча-

Таблица 2

Вид осложнения	Кол-во осложнений (n=54)
Сепсис	7 (12,9 %)
Септический шок	6 (11,1 %)
Гнойный эндобронхит	14 (25,9 %)
Пневмония	15 (27,8 %)
Эмпиема плевры	1 (1,9 %)
Медиастинит	1 (1,9 %)
Нагноение послеоперационной раны	4 (7,4 %)
Перитонит/несостоятельность швов анастомоза	1 (1,9 %)
Инфекция мочевыводящих путей	3 (5,6 %)
Острый холангит	2 (3,7 %)

Характеристика инфекционных осложнений в исследуемой группе больных

стичный эффект (ЧЭ), у 7 (28,0 %) – отсутствие клинической эффективности (БЭ) от проводимой терапии (табл. 3).

При анализе клинической эффективности результатов лечения больных карбапенемами и цефоперазон/сульбактамом статистически значимых различий не выявлено (табл. 4). Из 12 больных, получавших терапию цефоперазон/ сульбактамом, 3 (25,0 %) при ухудшении состояния были переведены на терапию карбапенемами. Однако смена терапии не привела к улучшению состояния и не предотвратила развитие летального исхода.

Можно отметить, что наиболее опасными по клиническому течению были инфекции нижних дыхательных путей, вызванные PDR штаммами A. baumanii. У всех больных пневмонии имели абсцедирующий характер и клинически сопровождались выраженными явлениями дыхательной недостаточности. Только у 1 (4,0 %) пациента был получен полный клинический и рентгенологический эффект. У 14 (56,0 %) пациентов эффективность либо отсутствовала – в 6 (24,0 %) случаях, либо имелось некоторое улучшение состояния, но оставались клинические и рентгенологические признаки пневмонии – в 8 (32,0 %) случаях. К 90-му дню от начала наблюдения у 8 пациентов, выписанных с неполным клиническим эффектом, был отмечен летальный исход: у 1 – причиной смерти было прогрессирование основного заболевания, у 7 – инфекции нижних дыхательных путей. К этому моменту летальность среди всех больных составила 60 % (15/25), непосредственно связанная с инфекцией – 56 % (14/25), а среди больных с пневмониями – 93,3 % (14/15).

Таким образом, инфекции, вызванные PDR A. Baumanii, имеют тяжелое течение, сопровождаются высокой летальностью. На сегодняшний день в России согласно in vitro данным не существует антибиотика, обладающего достаточной активностью в отношении PDR штаммов A. baumanii . Потенциальная активность в отношении A .baumanii карбапенемов и препаратов, содержащих сульбактам, позволила использовать эти препараты для целенаправленной терапии. У 9 больных (36 %) при лечении карбапенемами и цефоперазон/суль-бактамом получен полный клинический эффект при отсутствии достоверной разницы в исполь-

Таблица 3

Группы больных	Количество осложнений в группах
ПЭ – 9 (36,0 %)	4 – раневые инфекции
	3 – инфекции мочевыводящих путей
	1 – острый холангит
	1– пневмония + эндобронхит
ЧЭ – 9 (36,0 %)	7 – пневмония + эндобронхит
	1 – пневмония + эндобронхит + эмпиема плевры
	1– острый холангит
БЭ – 7 (28,0 %)	5 – сепсис + септический шок + пневмония + эндобронхит
	1– сепсис + септический шок + пневмония + медиастинит
	1– сепсис + перитонит/несостоятельность швов анастомоза

Таблица 4

Антибиотики	Число больных (n=25)
	ПЭ	ЧЭ	БЭ
Карбапенемы	4/13 (30,8 %)	5/13 (38,5 %)	4/13 (30,8 %)
Цефоперазон/сульбактам	5/12 (41,6 %)	4/12 (33,3 %)	3/12 (25,0 %)

Оценка клинической эффективности антибиотиков, используемых для лечения больных ВБИ, вызванных PDR A. baumanii

Оценка клинической эффективности в зависимости от выбора антибактериального препарата (р>0,05)

зуемых препаратах. Это позволяет рекомендовать их для лечения инфекций, вызванных A. baumanii, включая панрезистентные штаммы.