Особенности течения ОРДС вызванной новым коронавирусом COVID-19

Актуальность. ОРДС определяется как гипоксемия, вызванная быстрым возникновением некардиогенного отека легких [2]. Этиологические факторы риска ОРДС включают как прямое, так и косвенное повреждение легких, включая, но не ограничиваясь этим, пневмонию, сепсис, некардиогенный шок, аспирацию, травму, ушибы, переливание крови и повреждение легких в результате вдыхания токсичных веществ.

Несмотря на то, что клиническая диагностика и лечение ОРДС значительно улучшились за последние 25 лет, она по-прежнему остается ведущей причиной смерти среди пациентов в критическом состоянии, при этом показатели смертности постоянно колеблются от 30 до 40 % [5]. Протоколы лечения ОРДС были разработаны для улучшения результатов лечения ОРДС

Инфекция, вызванная тяжелым ОРДС, вызванным коронавирусом-2 (SARS-CoV-2), опосредуется связыванием вирусного спайка с ангиотензинпревращающим ферментом-2 на клетках альвеолярного эпителия 2 типа [3] Вирусная инфекция заставляет клетки реагировать, высвобождая хемокины и цитокины [1] Инфекция также может поражать эпителиальные клетки и вызывать их гибель через пироптоз, что приводит к высвобождению воспалительных поражений и молекулярных паттернов, связанных с патогенами. Распознавание повреждений и связанных с патогенами молекулярных паттернов и цитокинов активирует альвеолярные макрофаги, а хемокины действуют, рекрутируя воспалительные иммунные клетки в легкие. Чрезмерное высвобождение иммунными клетками антимикробных эффекторов, таких как протеазы металломатрицы, эластазы и активные формы кислорода, вызывает повреждение коллатеральных тканей, что приводит к потере целостности эпителиальных и эндотелиальных барьеров и проникновению белковой жидкости в альвеолярное пространство [4].

Кроме того, появляется все больше и больше данных, подтверждающих важную роль эндотелиальных клеток в инициации воспаления и развитии обширной внутрисосудистой коагулопатии легких, которая часто встречается у пациентов с COVID-19 [3]. В тяжелых случаях у пациентов с COVID-19 развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) [4].

Учитывая, что ключевой патологической особенностью COVID-19 является распространенность тромботической коагулопатии в легочной сосудистой сети, большое внимание было уделено тому, может ли антикоагулянтная или тромболитическая терапия обеспечить терапевтическую эффективность при ОРДС COVID-19. В свете нынешнего признания патофизиологической роли коагулопатии при инфекции SARS-CoV-2 было начато несколько клинических испытаний, направленных на установление роли эмпирического терапевтического дозирования антикоагулянтов при ОРДС COVID-19.

В дополнение к антикоагуляции в качестве спасительной терапии было предложено тромболитическое лечение пациентов с ОРДС COVID-19. Научное обоснование применения фибринолитической терапии при ОРДС COVID-19, а именно последовательные данные о тромбозе микрососудов легких, привели к началу столь необходимых клинических испытаний, изучающих роль антитромботических агентов при ОРДС COVID-19 [2].

Цель исследования. Основываясь на клинических и лабораторных показателях, в его основе лежит тактика ведения состояния ОРДС у пациентов с COVID-19 с учетом тяжести и характера этих заболеваний.

Материалы и методы исследования. ОРДС развивается у 42 % пациентов с пневмонией COVID-19, и 61-81 % из них нуждаются в лечении в отделении интенсивной терапии. ОРДС COVID-19 развивается предсказуемо в течение нескольких дней со средним временем интубации 8,5 дней после появления симптомов.

Результаты исследования. Неинвазивная вентиляция легких (NIV) не рекомендуется. Клинический опыт показал противоречивые преимущества NIV, и существует озабоченность по поводу образования аэрозолей и повышенного риска передачи вируса. Легкая вентиляция полезна при острых респираторных инфекциях COVID-19.

Положение человека на животе способствует более равномерной аэрации легких при ОРДС и может улучшить насыщение кислородом. В то время как искусственная вентиляция легких используется только примерно у 16 % пациентов с типичным ОРДС в COVID-19, она успешно применяется при раннем течении ОРДС, и ее рекомендуется использовать >12 часов в день. Венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) может быть использована в качестве спасательного средства для взрослых с искусственной вентиляцией легких с COVID-19 и гипоксемией, которая сохраняется, несмотря на оптимизированную вентиляцию, использование методов спасательного лечения и искусственную вентиляцию легких.

Среди тяжелобольных пациентов, проходивших лечение в Ухане, искусственная вентиляция легких и лечение ЭКМО оказались не столь эффективными, как при ОРЗ, вызванных другими патогенами. Возможные причины включают:

• 1.    Пневмония COVID-19 все еще прогрессировала и не находилась под контролем;

• 2.    Травмы легких не полностью зависели от силы тяжести под воздействием ультразвука, поэтому влияние положения на животе было ограничено;

• 3.    Иммунный статус пациента не был восстановлен, и вторичная внутрибольничная инфекция ухудшила состояние;

• 4.    Когда число случаев заболевания в результате эпидемии велико, схемы лечения, изоляция и людские ресурсы все еще нуждаются в обсуждении и укреплении.

Стратегия защитной вентиляции, используемая при типичном ОРДС, обеспечивает низкий дыхательный объем (6 мл/кг) и более высокие показатели ПИП. Для ОРДС COVID-19 предлагается изменить более высокие целевые показатели дыхательного объема, позволяющие достигать 8 мл/кг, и более низкие уровни PEEP для предотвращения повреждения легких у пациента (P-SILI).

Вывод. Последние 25 лет крупномасштабных рандомизированных клинических испытаний внесли огромный вклад в развитие клинической практики искусственной вентиляции легких с защитой легких. Действительно, внедрение клинически доказанных терапевтических вмешательств, таких как использование низких дыхательных объемов и лежание на животе, значительно улучшило результаты лечения ОРДС.

Однако смертность остается высокой, и нет никаких целевых вариантов лечения. Тем не менее, новые фундаментальные научные исследования привели к появлению новых терапевтических мишеней, таких как гипоксия, аденозин и сигнализация микроРНК, которые могут проложить путь к новым фармакологическим методам лечения ОРДС [29]. Кроме того, недавняя пандемия COVID-19 стимулировала быстрое начало клинических испытаний, направленных на лечение ОРДС.