Особенности течения острого билиарного панкреатита в зависимости от предпринятой лечебной тактики

Актуальность проблемы

По данным литературы у 25–30% больных развитие острого панкреатита (ОП) носит деструктивный характер. Именно эти пациенты представляют наиболее тяжелую в диагностическом и лечебном плане группу больных, что подтверждается данными о высоких показателях летальности, частоты осложнений, сроков госпитализации и затрат, используемых в лечении этого тяжелого заболевания [1–5].

Высокая частота летальных исходов, половина которых приходится на раннюю фазу заболевания, в первую очередь, свидетельствует об актуальности проблемы комплексной интенсивной терапии СПОН. Второй важной задачей является профилактика инфицирования и своевременная диагностика различных гнойно-септических осложнений, на которые приходится около 60% поздней летальности при ТОП [6–10].

С целью совершенствования тактических аспектов лечения этой тяжелой патологии, которые затрагивает не только хирургические подходы, но и вопросы улучшения качества поликомпонентной консервативной терапии, представлен факторный анализ причин неудовлетвори- тельного исхода предпринятой тактики лечения ОП билиарной этиологии. При этом основными направлениями являлись изучение особенностей течения билиарного ОП в зависимости от предпринятой тактики лечения, проведение анализа структуры основных системных панкреатогенных осложнений и причин летальности при билиарном ОП и определение роли ОРДС в структуре системных панкреатит-ассоциированных осложнений и причин летальности при билиарном ОП.

Материалы и методы. Работа основана на анализе причин неудовлетворительного исхода предпринятой тактики лечения ОП билиарной этиологии — 438 больных из общей выборки пациентов с ОП из 1073 больных, которые находились в ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова» и клинике АндМИ за период с 2009 по 2018 гг. включительно.

Тяжесть состояния больных оценена динамически по шкалам Ransonи APACHEII (табл. 1). Так, отечный ОП или очаговый некроз и баллы менее 3 по Ranson и менее 8 по APACHE II отмечен в 80,6% (191 из 237 пациентов) случаях при поступлении и в 68,8% (163 из 237) случаях в процессе лечения. Деструктивный ОП с баллами более

Табл. 1. Динамика тяжести течения билиарного ОП в процессе лечения

Показатель	При поступлении		В динамике
	абс.	%	абс.	%
<3 Ranson; <8 APACHE II (отечный ОП или очаговый некроз)	191	80,6%	163	68,8%
>3 Ranson; >8 APACHE II (деструктивный ОП)	37	15,6%	51	21,5%
>6 Ranson; >15 APACHE II (тяжелый осложненный деструктивный ОП)	9	3,8%	23	9,7%
Итого	237	100,0%	237	100,0%
Критерий χ 2	10,567; Df = 3; р = 0,015

• 3    по Ranson и более 8 по APACHE II диагностирован в 15,6% (37 из 237) при поступлении и в 21,5% (51 из 237) случаях в динамике, что означало прогрессирование тяжести деструкции в процессе лечения.

Из общего числа обращений тяжелые осложненные формы ОП при более 6 баллах по Ranson более 15 баллов APACHE IIдиагностированы в 3,8% (9 из 237) случаях, тогда как в динамике отмечается рост доли тяжелых форм с частотой в 9,7% (23 из 237 наблюдений) (χ2 = 10,567; Df = 3; р = 0,015).

Распределение наблюдений билиарного ОП по классификации Атланта-92 третьего пересмотра (2012) отражено на рис. 1. Так, большинство случаев было отнесено к отечному панкреатиту, что составило 83,5% (198 больных) случая, диагностированных при поступлении и 66,2% (157 из 237) случая — в динамике, тогда как панкреонекроз диагностирован в 16,5% (39 из 237) случаях при поступлении. В процессе лечения наблюдалось достоверное увеличение деструктивных форм, что составило 33,8% (80 из 237) (χ2 = 18,861; Df = 1; р<0,001), в числе которых инфицирование отмечено в 11,8% случаях.

В процессе лечения проведена оценка тяжести билиарного ОП (табл. 2), по результатам которого исходно осложненные формы деструктивного ОП наблюдались в 2,5% (6 из 237) случаях, в динамике осложнения и инфицирование развились в 11,8% (28 из 237) случаях. Также наблюдался прирост стерильного панкреатита билиарной этиологии с 13,9% до 21,9% (критерий χ2 = 4,943; Df = 1; р = 0,027).

Среди гнойно-септических осложнений в процессе лечения флегмона забрюшинной клетчатки диагностирована в 4,6% (11 из 237) случаях, инфицированные постнекротические кисты ПЖЖ — 4,6% (13 из 237), гнойный перитонит наблюдался в 7 (3,0%) случаях и панкреатогенные абсцессы — в 4 (1,7%).

Таким образом, динамика тяжести течения билиарного ОП в процессе лечения характеризуется возможностью прогрессирования патологического процесса с достоверным увеличением доли деструктивных форм заболевания с 16,5% (39 из 237) при поступлении до 33,8% (80) (критерий χ2 = 18,861; Df = 1; р<0,001), включая при-

I При поступлении

В динамике

Рис. 1. Динамика тяжести течения билиарного ОП с учетом международной классификации Atlanta (2012).

Табл. 2. Динамика тяжести течения билиарного ОП в процессе лечения

Осложнения	При поступлении		В динамике
	абс.	%	абс.	%
Деструктивный ОП	39	16,5%	80	33,8%
Осложненные формы тяжелого деструктивного ОП	6	2,5%	28	11,8%
инфицированные постнекротические кисты ПЖЖ	2	0,8%	13	5,5%
флегмона забрюшинной клетчатки	2	0,8%	11	4,6%
гнойный перитонит	2	0,8%	7	3,0%
абсцессы сальниковой сумки	2	0,8%	8	3,4%
панкреатогенные абсцессы	1	0,4%	4	1,7%

Примечание : на одного больного приходилось от 1 до 3 осложнений.

рост стерильного (с 13,9% до 21,9%) и инфицированного (с 2,5% до 11,8%) панкреонекроза (критерий χ2 = 4,943; Df = 1; р = 0,027) с различными гнойно-септическими осложнениями.

По предпринятой тактике лечения пациенты с билиарным ОП распределены следующим образом (табл. 3): группа больных, которым в качестве основной терапии выполнены малоинвазивные хирургические вмешательства — 22 (9,3%), среди которых в 12 (7,6%) случаев отечной формы ОП; группа больных после традиционных операций — 51 (21,5%), в том числе 25 (15,9%) пациентов с отечным панкреатитом; и группа больных с консервативным лечением — 164 (69,2%) пациента,

Табл. 3. Распределение пациентов с билиарным панкреатитом по предпринятой тактике лечения

Лечение	Отечный панкреатит		Панкреоне-кроз		Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Малоинвазивные вмешательства	12	7,6%	10	12,5%	22	9,3%
Традиционные операции	25	15,9%	26	32,5%	51	21,5%
Консервативное	120	76,4%	44	55,0%	164	69,2%
Итого	157	100,0%	80	100,0%	237	100,0%

Рис. 2. МСКТ больного от 04.07.19 г.: признаки ОП (Balthazar степень Е). Хронический холецистит. Умеренный асцит. Невыраженный двухсторонний гидроторакс с частичным коллапсом базальных отделов обоих лёгких.

Рис. 3. МСКТ от 9.07.19 г. МСКТ-признаки ОП (Balthazar степень Е). Киста ПЖЖ. Хронический холецистит. Умеренный асцит.

большинство наблюдений (120; 76,4%) отнесено к отечной форме ОП.

Для иллюстрации успешной консервативной интенсивной терапии приводим клиническое наблюдение:

Проведенная терапия дала положительную динамику. Состояние пациента улучшилось. При контрольной УЗИ и МСКТ на 8 сутки выявлена киста ПЖЖ.

Зависимость характера течения билиарного ОП от различных тактик лечения с оценкой частоты и структуры различных системных осложнений представлены ниже. При этом на одного больного приходилось от 1 до 3 осложнений. Так печеночная дисфункция нарастала в 3,0% (5 наблюдений) случаях консервативного и 17,8% (13 пациентов) случаях после хирургических вмешательств. Тяжелая форма дыхательной недостаточности — ОРДС — отмечена в 4,3% (7 пациентов) случаев на фоне консервативной терапии и в 30,1%

• (22 наблюдения) — хирургической тактики. При этом в 2,1% (5 случаев) ОРДС диагностирован при аутопсии.

Среди значимых системных осложнений необходимо выделить также почечную дисфункцию (3,7% при консервативном и 24,7% при хирургическом лечении), ССН (2,4% и 23,3%) и сепсис (2,4% и 19,2%). В общем, из 237 наблюдений осложнения билиарного ОП выявлены у 59 (24,9%) пациентов: 19 (11,6%) — при консервативном и 40 (54,8%) — при хирургическом лечении.

Необходимо отметить, что в динамике лечения повторные операции выполнены в 45,2% случаях в группе хирургического лечения, что составило 13,9% от общего числа наблюдений (33 из 237). Характер повторных оперативных вмешательств был следующим: повторные некро- и секвестрэктомии выполнены в 17 (7,2%) случаях; лапаротомия, санация брюшной полости, некро- и

секвестрэктомия после малоинвазивных оперативных вмешательств — 12 (5,1%), остановка аррозивного кровотечения — 4 (1,7%) случаях.

Общая летальность составила 11,4% (27 случаев); в группе консервативного лечения — 2,4% (4 случая), в группе хирургического — 31,5% (23 наблюдения).

Интенсивная консервативная терапия отечного билиарного ОП характеризовалась развитием системных осложнений в 7,5% (9 из 120) случаях без летальных исходов. На фоне хирургической тактики, примененной при отечной форме заболевания, осложнения развились в 32,4% (12 из 37) случаях (χ2 = 15,399; Df = 1; р<0,001) с летальным исходом в 2 (1,3%) наблюдениях.

При панкреонекрозе билиарной этиологии частота развития системных осложнений составила 47,5% (38 из 80 наблюдений) с показателем летальности 31,3% (25 случаев из 80). При этом на фоне интенсивной консервативной терапии осложнения наблюдались у 10 (22,7%) пациентов с летальностью 9,1% (4 из 44), на фоне хирургического лечения — 28 (77,8%) пациентов с летальностью 58,3% (21 из 36) (χ2 = 16,372; Df = 1; р<0,001).

Системные осложнения билиарного ОП отмечены у 5 (31,3%) пациентов на фоне консервативного лечения с летальностью 18,8%; в 8 (50,0%) случаях на фоне хирургической тактики у больных, сопоставимых по тяжести состояния с консервативным лечением, летальность составила 37,5%; и у 20 (100,0%) больных — на фоне хирургической тактики при более тяжелом состоянии по отношению к консервативному лечению с летальностью 75,0%.

Таким образом, в зависимости от предпринятой тактики лечения билиарного ОП частота различных системных осложнений составила 11,6% (19 из 164) при консервативной терапии и 54,8% (40 из 73) после хирургических вмешательств с уровнем летальности 2,4% (4) и 31,5% (23), соответственно, в свою очередь при отечной форме заболевания доля осложнений составила 7,5% (9) и 32,4% (12), летальности 0 против 5,4% (2) (критерий χ2 = 15,399; Df = 1; р<0,001), при панкреонекрозе 22,7% (10) против 77,8% (28) и 9,1% (4) против 58,3% (21) (критерий χ2 = 16,372; Df = 1; р<0,001). Указанные различия частоты системных осложнений и летальности при консервативной и хирургической тактике могут быть обусловлены с одной стороны тяжестью течения патологического процесса, когда в пределах отечной или деструктивной формы панкреатита возможен значительный разброс показателей по прогностическим шкалам и, соответственно, более тяжелое состояние в группе оперативной активности, однако с другой стороны, это может быть и результатом выбора неадекватного вида лечения панкреатогенных осложнений.

Сравнительный анализ результатов предпринятой тактики лечения при билиарном панкреонекрозе с учетом репрезентативности (сопоставимость тяжести течения ОП по Ranson и APACHE II: по 16 больных с консервативным и хирургическим лечением) показал, что при хирургических вмешательствах частота системных осложнений достигала 50% (8) против 31,3% (5) при консервативной тактике, летальности — 37,5% (6) против 18,8% (3), что доказывает непосредственное влияние оперативного вмешательства не только на попытку ликвидации местных панкреатогенных осложнений, но и с другой стороны на риск прогрессирования основного патологического процесса и пакреатит-ассоцированных системных осложнений.

Эффективность интенсивного консервативного лечения билиарного ОП составила 88,4%, тогда как при хирургическом лечении стабилизация состояния пациентов наблюдалась в 64,4% случаях (χ2 = 18.965; Df = 1; р<0,001). Прогрессирование патологического процесса отмечено в 11,6% (19 из 164) случаях консервативной терапии и 35,6% (26 из 73) — хирургического лечения.

При консервативной тактике лечения трансформация отечного панкреатита в стерильный панкреонекроз отмечена в 6,7% (11 из 164) случаях, при хирургической — в 11,0% (8 из 73). Трансформация стерильного пан-креонекроза в инфицированный наблюдалась в 4,9% (8 из 164) и 19,2% (14 из 73) случаях консервативного и хирургического лечения, соответственно (χ2 = 17,590; Df = 3; р<0,001). Прогрессирование гнойно-септических осложнений имело место в 35,6% (26 из 73) случаях при хирургической тактике лечения, тогда как на фоне консервативного лечения таковые осложнения не были отмечены.

При оценке основных показаний к хирургическому лечению билиарного ОП и его осложнений выделено три группы: вынужденные вмешательства (34 из 73), необоснованная хирургическая тактика (31 из 73) и несвоевременный переход с консервативной терапии на хирургическое лечение (8 из 73) (табл. 4).

В группе вынужденных вмешательств стабилизация состояния больных отмечена в 31,5% (23 пациента), прогрессирование процесса — в 15,1% (11), при этом ПОН прогрессировала в 24,7% (18) случаях. Показаниями к хирургии послужили ущемленный камень БДС с неэффективной эндоскопической попыткой, перитонит, инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс и забрюшинная флегмона. Причем, наибольший процент прогрессирования ПОН наблюдался при инфицированном панкреонекрозе и забрюшинной флегмоне (16,4% и 12,3%).

Необоснованная хирургическая тактика была предпринята при выпоте в сальниковой сумке или ограниченных жидкостных скоплениях без признаков инфицирования процесса (9 случаев; 12,3%); холедохо-литиазе на фоне не купированного ОП (5 наблюдений; 6,8%); очаговом панкреонекрозе без инфицирования (5 наблюдений; 6,8%); при выпоте в брюшной полости без клиники перитонита (4 случая; 5,5%); и на фоне панкреатогенного шока без признаков инфицирования (8; 11,0%). Стабилизация состояния больных отмечена в 28,8% (21), прогрессирование процесса — в

Табл. 4. Оценка основных показаний к хирургическому лечению ОП и его осложнений

Показания	Кол-во больных		Стабилизация ОП		Прогрессирование ОП		Прогрессирование ПОН
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Вынужденные вмешательства
Ущемленный камень БДС с неэффективной эндоскопической попыткой	3	4,1%	3	4,1%	0	0,0%	1	1,4%
Перитонит	7	9,6%	5	6,8%	2	2,7%	5	6,8%
Инфицированный панкреонекроз	24	32,9%	15	20,5%	9	12,3%	12	16,4%
Панкреатогенный абсцесс	8	11,0%	5	6,8%	3	4,1%	5	6,8%
Забрюшинная флегмона	11	15,1%	5	6,8%	6	8,2%	9	12,3%
Итого	34	46,6%	23	31,5%	11	15,1%	18	24,7%
Необоснованная хирургическая тактика
Выпот в сальниковой сумке или ограниченные жидкостные скопления без признаков инфицирования процесса	9	12,3%	7	9,6%	2	2,7%	2	2,7%
Лапаротомия по поводу холедохолитиаза на фоне не купированного ОП	5	6,8%	4	5,5%	1	1,4%	2	2,7%
Очаговый панкреонекроз без инфицирования	5	6,8%	4	5,5%	1	1,4%	3	4,1%
Выпот в брюшной полости без клиники перитонита	4	5,5%	3	4,1%	1	1,4%	1	1,4%
Операция на фоне панкреатогенного шока без признаков инфицирования	8	11,0%	3	4,1%	5	6,8%	7	9,6%
Итого	31	42,5%	21	28,8%	10	13,7%	15	20,5%
Несвоевременный переход с консервативной терапии на хирургическое лечение
Стойкая или прогрессирующая полиорганная дисфункция на фоне системной воспалительной реакции, независимо от факта инфицирования, при проведении компетентной консервативной терапии более 7 суток	3	4,1%	1	1,4%	2	2,7%	3	4,1%
Попытка консервативного лечения гнойно-некротических осложнений ОП без положительной динамики в течение 3 суток	5	6,8%	2	2,7%	3	4,1%	4	5,5%
Итого	8	11,0%	3	4,1%	5	6,8%	7	9,6%
Всего больных	73	100,0%	47	64,4%	26	35,6%	40	54,8%

• 13,7% (10), при этом ПОН прогрессировала в 20,5% (15) случаях.

Несвоевременный переход с консервативной терапии на хирургическое лечение отмечен в 11,0% (8 из 73) случаях: при стойкой или прогрессирующей ПОН на фоне ССВО независимо от факта инфицирования при проведении компетентной консервативной терапии более 7 сутокв 4,1% (3 из 73) случаях и при попытке консервативного лечения гнойно-некротических осложнений ОП без положительной динамики в течение 3 сутокв 6,8% (5 из 73) случаях.

При этом в 4,1% (3) случаях отмечена стабилизация состояния пациентов, в 6,8% (5) — прогрессирование заболевания, в 9,6% (7) — прогрессирование ПОН.

В структуре всех хирургических вмешательств по поводу билиарного ОП определено, что адекватная по объему и времени выполнения тактика была предпринята только в 46,6% (34 из 73) случаев, у 11,0% выявлен несвоевременный переход с консервативной терапии, а у 42,5% (31) больных установлена переоценка показаний к операции на фоне панкреатогенных осложнений, требующих динамического консервативного наблюдения.

В группе консервативного лечения стабилизация ОП наступила в 88,4%, прогрессирование — 11,6%, а прогрессирование ПОН — в 6,7% случаях (табл. 5). Своевременное вмешательство позволило добиться ста-

Табл. 5. Влияние лечения на тяжесть течения патологического процесса и системных осложнений при ОП

Факторы вида лечения Стабилизация ОП Прогрессирование ОП Прогрессирование ПОН абс. % абс. % абс. % Консервативная тактика (n = 164) 145 88,4% 19 11,6% 11 6,7% Своевременное вмешательство (n = 34) 23 67,6% 11 32,4% 18 52,9% Необоснованная хирургическая тактика (n = 31) 21 67,7% 10 32,3% 15 48,4% Позднее оперативное лечение (n = 8) 3 37,5% 5 62,5% 7 87,5% билизации патологического процесса в 67,6% (23 из 73) случаев, прогрессирование панкреатита отмечено у 32,4% (11) больных, а системных панкреатогенных осложнений у 52,9% (18) пациентов с уровнем летальности — 44,1% (15 из 34 больных).

В свою очередь необоснованная хирургическая тактика обусловила в 32,3% случаев прогрессирование патологического процесса, а системных осложнений у 48,4% (15 из 31) пациентов с летальностью 19,4% (6).

Летальность при проведении консервативной терапии составила 2,4% (4 из 164), при хирургическом лечении на фоне тяжести течения ОП — 35,3% (12 из 34), при не-

обоснованной хирургической тактике — 19,4% (6 из 31), при позднем оперативном лечении — 62,5% (5 из 8).

Заключения

Динамика тяжести течения билиарного ОП в процессе лечения характеризуется возможностью прогрессирования патологического процесса с достоверным увеличением доли деструктивных форм заболевания с 16,5% (39 из 237) при поступлении до 33,8% (80) (р<0,001), включая прирост стерильного (с 13,9% до 21,9%) и инфицированного (с 2,5% до 11,8%) панкрео-некроза (р = 0,027) с различными гнойно-септическими осложнениями.

Различия частоты системных осложнений и летальности при консервативной и хирургической тактике могут быть обусловлены с одной стороны тяжестью течения патологического процесса, когда в пределах отечной или деструктивной формы панкреатита возможен значительный разброс показателей по прогностическим шкалам и соответственно более тяжелое состояние в группе оперативной активности, однако с другой стороны, это может быть и результатом выбора неадекватного вида лечения панкреатогенных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).