Особенности течения преэклампсии у женщин на фоне ожирение

На сегодняшний день по данным ВОЗ, в мире насчитывается около 300 миллионов женщин, страдающих ожирением, причем не менее 30% из них – это женщины репродуктивного возраста. По данным национальной статистики различных стран, частота встречаемости избыточного веса и ожирения у женщин старше 15 лет составляет в среднем от 30 до 50%, а в некоторых странах превышает 90% [5].

Ожирение матери оказывает негативное влияние на развитие плода, а кроме того, зачастую предопределяет развитие у него в будущем ожирения, сахарного диабета и гипертензивных расстройств [3].

Диагноз ожирение ставится на основании индекса массы тела (ИМТ) – расчетного показателя, вычисляющегося как отношение массы тела к квадрату роста в метрах: ИМТ = масса тела (кг) рост(м)2.

Течение беременности на фоне ожирения является фактором риска возникновения осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов. Так, по данным ряда авторов, на фоне нарушения жирового обмена значимо повышается риск самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах [2]. Одними из наиболее часто возникающих осложнений беременности у пациенток с ожирением являются гестационная гипертензия и преэклампсия [4]. Гестационная гипертензия и преэклампсия являются наиболее распространенными осложнениями беременности, возникающими у женщин с ожирением. По данным I. Frederick и соавт. [2] увеличение ИМТ до беременности на единицу способствует повышению риска развития преэклампсии на 8%, и наоборот - снижение ИМТ достоверно сопровождается его уменьшением [5].

Цель нашего исследования - изучить особенности течения преэклампсии у женщин на фоне ожирения.

Материал и методы . Объектами исследования послужили 200 беременных женщин, гестация у которых осложнилась преэклампсией.

Критериями исключения из исследования послужили: наличие эндокринной патологии (заболевания щитовидной железы, надпочечников, сахарного диабета), профессиональных вредностей, тяжелых соматических заболеваний.

Всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное исследование, включающее оценку особенностей течения преэклампсии, показателей метаболизма и состояния новорожденного. Изучали следующие показатели метаболизма: концентрацию общего белка, общего холестерина, креатинина, содержание глюкозы, мочевины, общего билирубина и прямого билирубина, сывороточного железа, фибриногена, бета-липопротеидов, активность аланинаминотрансферазы, активность аспартатаминотрансферазы; определяли протромбиновый индекс в сыворотке крови, показатели клинического анализа крови в динамике беременности.

Для оценки роли нарушения жирового обмена в возникновении преэклампсии было отобрано 200 анкет, историй беременности и родов женщин в возрасте от 20 до 30 лет с преэклампсией легкой и средней степени тяжести. После оценки индекса массы тела (ИМТ) пациентки были распределены на группы в зависимости от величины показателя. Группу 0 составили пациентки с ИМТ менее 18,5 (16 женщин, 8% от всего числа обследованных), первую группу -116 (58%) пациенток с нормальной массой тела (ИМТ 18,524,9), во вторую группу вошли 48 пациенток (24%) с избыточной массой тела (ИМТ 25-29,9), в третьей группе было 20 пациенток (2%) с ожирением (ИМТ 30 и более). В группе женщин с ожирением с ИМТ 30-34,9 было 16 пациенток, с ИМТ 35-39,9 - 4 пациентки.

Результат. При оценки общей прибавки веса за беременность выявлено достоверное ее снижение с увеличением ИМТ (12,73±0,76 кг - при дефиците массы тела, 12,59±0,34 кг - при нормальной массе тела, 10,18±0,56 кг при ИМТ 25-29,9; 8,63±1,16 кг при ИМТ 30-34,9; 4,63±2,82 кг при ИМТ 35 и более (р < 0,001). У пациенток с ожирением отмечалось более раннее начало преэклампсии, большая его продолжительность. Так, в группе беременных с ИМТ<18,5 преэклампсия начинался в 29,67±0,94 недель гестации, при нормальной массе тела ‒ в 30,25±0,38 недель (р<0,001); при ИМТ 25-29,9 достоверно раньше - в 29,11±0,59 недель (р<0,001): при ИМТ 30-34,9 - в 28,13±0,83 недель (р<0,001); при ИМТ 35 и более - в 26,00±2,35 недель гестации (р < 0,001).

При анализе показателей артериального давления пациенток, течение беременности у которых осложнилось преэклампсией, нами выявлено, что у пациенток с избыточной массой тела и ожирением показатели артериального давления (систолического, диастолического, среднего) были достоверно выше, чем у беременных без избытка массы тела. Отмечалось достоверное повышение показателей артериального давления у пациенток с ожирением и избыточной массой тела выше нормальных величин, кроме того, имелась прямая корреляция ИМТ с показателями артериального давления. При возрастании степени тяжести преэклампсии отмечено повышение показателей артериального давления выше нормальных величин уже во втором триместре беременности и дальнейшее их повышение в третьем триместре.

При оценке показателей клинического анализа крови выявлено наиболее выраженное снижение гемоглобина у беременных с ожирением в первом триместре гестации (Hb -130,91±40,15 г/л - при ожирении, Hb - 90,64±10,18 г/л - при нормальной массе тела, р<0,001), максимальное количество эритроцитов (4,36±0,10х109/л - при ожирении и 4,07±0,04х109/л - при нормальной массе тела, р<0,001), тромбоцитов (241,95±11,77∙109/л и 228,23±4,80х109/л соответственно, р<0,001), максимальное нарастание количества тромбоцитов в третьем триместре (Δ ‒ 4,89±14,09∙109/л - при ожирении и Δ - 4,45±5,26∙109/л - при нормальной массе тела, р<0,001), а также увеличение СОЭ во всех триместрах беременности с увеличением массы тела. При оценке показателей метаболизма выявлено, что с увеличением массы тела беременной при преэклампсии наблюдается увеличенное содержание общего билирубина (9,17±0,52 мкмоль/л - при избыточной массе тела, 9,27±1,08 мкмоль/л – при ИМТ 30-34,9; 12,47±0,58 мкмоль/л - при ИМТ 35 и более, р< 0,001), фибриногена (4,30±0,14 г/л - при нормальной массе тела, 4,60±0,23 г/л - при избыточной массе тела, р <0,001;  5,08±0,49 г/л - при ожирении с ИМТ более 35,  р<0,001); активности аспартатаминотрансферазы (16,20±0,00 МЕ/л - при дефиците массы тела, 22,04±2,54 МЕ/л - при избыточной массе тела, (р<0,001); 23,11±3,09 МЕ/л при ИМТ 30-34,9; 36,50±12,50 МЕ/л - при ожирении с ИМТ более 35, (р<0,001). У беременных с преэклампсией с увеличением ИМТ отмечено снижение содержания мочевины (3,17±0,22 ммоль/л - при избыточной массе тела, 2,86±0,22 ммоль/л - при ИМТ 30-34,9, р<0,001, 2,79±0,18 ммоль/л - при ожирении второй степени, р=0,002), повышение общего холестерина (5,37±0,43 ммоль/л - при нормальной массе тела, 5,01± 0,91 ммоль/л - при ИМТ 30-34,9, р = 0,009; 4,60 ± 0,54 ммоль/л -при ожирении второй степени, р<0,001); при этом уровень бета-липопротеидов увеличивался (0,58±0,13 - при нормальной массе тела, 0,64±0,18 - при избыточной массе тела, р=0,018; 0,69±0,17 - при ожирении, р=0,001). Рассматривая величину протромбинового индекса при преэклампсии, мы выявили, что с увеличением массы тела беременной индекс снизился с 94,86±1,19% на 3,4% при ожирении первой степени (р<0,001), на 9,9 % при ожирении второй степени (р=0,006).

Нами выявлено, что соотношение масса/длина новорожденного при преэклампсии выше у пациенток с ожирением (64,28±1,83 - при ожирении, 62,40±1,15 - при избыточной массе тела, 59,65±0,79 - при нормальной массе тела, р<0,001). Однако чем больше был ИМТ женщины, тем ниже была оценка новорожденных по шкале Апгар (6,25±0,75 баллов - при ИМТ матери 35 и более; 6,35±0,42 баллов - при ИМТ от 30‒34,9; 6,86±0,11 баллов - при нормальной массе тела, р<0,001).

Изучив течение преэклампсии у женщин с ожирением, можно сделать заключение, что у женщин с ожирением отмечалось более раннее начало преэклампсии, большая его продолжительность, с большими цифрами артериального давления, чем у пациенток с нормальной массой тела. Кроме того, у беременных с ожирением оценка новорожденных по шкале Апгар ниже, чем у беременных с нормальной массой тела.

Вывод. Таким образом, ожирение – дополнительный неблагоприятный фактор при беременности, ухудшающий течение метаболических процессов у женщин, что и приводит к более раннему развитию и более тяжелому течению такого осложнения беременности, как преэклампсия, и ухудшает исход беременности для плода. Данное обстоятельство требует детальному изучению патогенез развития преэклампсии на фоне ожирения и разработка методов ее прогнозирования и профилактики у женщин с ожирением.