Особенности ургентной диагностики и тактики хирургического лечения ятрогенной травмы магистральных артерий и вен

Сосудистая хирургия за последние годы получила довольно широкое распространение. Предложено немало оригинальных и весьма обнадёживающих восстановительных и реконструктивных операций на артериях и венах крупного, среднего и малого калибра. Применение их позволило улучшить непосредственные и отдалённые результаты операций, возвратить к жизни и восстановить трудоспособность тысячам больных и пострадавших.

К сожалению, несмотря на большие достижения различных областях хирургии, трансплантологии и травматологии [1-3], в том числе и в хирургии повреждений магистральных сосудов, в этой сложной проблеме всё ещё существуют нерешённые вопросы, одним из которых является ятрогенная ангиотравма [4, 5]. По многолетним данным специализированных отделений, частота их растёт и достигает 22,4-48% в общей структуре сосудистых травм, летальные исходы составляют 7–16,7% [6, 7].

Цель исследования: изучить причины ятрогенной травмы сосудов, определить хирургическую тактику и наметить пути профилактики, а также привлечь внимание общих хирургов и травматологов районных и городских больниц к этой неотложной проблеме.

Материал и методы

Представлены данные ретроспективного анализа 47-летнего опыта лечения 106 больных с ятрогенными повреждениями магистральных артерий и вен в хирургических отделениях больниц г. Твери и Тверской области.

Возраст больных колебался от 2 до 69 лет, мужчин было 85, женщин – 21. Артерии повреждались у 80 больных, вены – у 26. Все пациенты разделены на две группы: первая (64–60,4%)–синтраоперационнойтравмойартерийивен,вторая (42 – 39,6%) – с осложнениями после артериографических исследований. Все осложнения вызвали необходимость неотложных внутрисосудистых вмешательств.

Результаты. Были выполнены: боковой сосудистый шов (14 – 13,2%), циркулярный сосудистый шов (12 – 11,3%), аутовенозное протезирование (7– 6,6%), реконструирование кровотока в глубокую артерию бедра (4 – 3,8%), перевязка сосуда (15 – 14,1%), консервативное лечение при повреждении сосудов спицами (8 – 7,5%), тромбэктомия (23 – 21,7%), консервативное лечение ретромбоза (9 – 8,5 %), резекция пульсирующей гематомы (6 – 5,7%), резекция ложной аневризмы (4 – 3,8%), первичная ампутация (2 – 1,9%), 2 (1,9%) больных умерли от венозной кровопотери на операционном столе. Артериальный кровоток восстановлен у 66 (62,3%) пациентов, коллатеральная компенсация наступила у 36 (33,9%). Магистральный венозный отток восстановлен у 20 пострадавших, коллатеральный венозный отток – у 4.

Обсуждение

Приводим клинические наблюдения. Ятрогенное повреждение сосудов во время травматологических операций имело место у 15 больных. У одного из них хирургом был ошибочно наложен артериовенозный свищ при восстановлении плечевой артерии в результате костно-сосудистой травмы в локтевой ямке. После устранения свища исчез изнуряющий систолодиастолический шум и венозный застой в конечности, однако нарушение функции руки сохранилось. У другого больного, оперированного по поводу остеомиелита локтевой кости, воз- никло обильное кровотечение, остановленное многократным прошиванием тканей в «вслепую». Обратился через 6 месяцев с жалобами на шум в области пораженной конечности, распространяющийся до плечевого пояса. Весьма трудоёмкая перевязка свищевых соустий между локтевой артерией и веной привела к выздоровлению. У третьего больного во время выделения из рубцов большого оссификата области локтевого сгиба была случайно пересечена распластанная на нём плечевая артерия, восстановленная циркулярным швом. Из оставшихся 12 пострадавших этой группы у одного, при накостном остеосинтезе оскольчатого перелома ключицы, была повреждена подключичная вена. Магистральный венозный отток восстановлен после наложения бокового сосудистого шва. У второго пациента, при многократном вправлении травматического вывиха плеча произошёл разрыв подмышечной артерии. Кровообращение восстановлено механическим сосудистым швом, однако полноценной функции кисти не наступило. У двух пациентов при накостном остеосинтезе была перфорирована бедренная артерия. Кровообращение по подколенным артериям и сосудам голени восстановилось после наложения циркулярных швов. Монтаж чрескостного компрессионно-дистракционного аппарата при переломах костей голени сопровождался ятрогенной травмой берцовых сосудов в 8 случаях. После перепроведения спиц Киршнера и консервативного гемостаза периферическое кровообращение оперированной конечности компенсировалось.

При венэктомии по поводу варикозной болезни ятрогенная травма отмечена в 14 наблюдениях. Бедренная артерия повреждена у 4 больных. В одном случае произошло боковое ранение стенки сосуда, в двух других – циркулярное пересечение ствола Наложены боковой (1) и циркулярный (2) ручные швы. У четвёртого пострадавшего причиной нарушения целости бедренной артерии было ошибочное введение зонда в просвет бедренной артерии и проведение его до уровня коленного сустава с последующей экстракцией артерии на протяжении 25 см. Магистральный кровоток успешно восстановлен аутовенозным протезированием. Бедренная вена изолированно повреждалась 10 раз: в 4 случаях пристеночно, в 6 – с полным пересечением. Все сосуды перевязаны. Ещё у одной больной причиной ятрогенной перфорации бедренной вены стало неосторожное продвижение венэк-страктора через перфорированную стенку большой подкожной вены бедра. Интенсивное кровотечение остановлено лигатурой. Аутотрансплантация венозных стволов при ятрогенной травме в этой группе пострадавших произведена дважды. В одном наблюдении у больной после окончания операции в районной больнице выявлено отсутствие проксимальной трети бедренной вены на протяжении 10 см. Ствол большой подкожной вены бедра удалён. Бедренная вена ниже устья глубокой вены бедра пересечена и перевязана. Произведена аутотрансплантация большой под кожной вены бедра, взятой со здоровой конечности, с восстановлением проходимости бедренной вены. В другом случае была ошибочно перевязана бедренная вена проксимальнее устья глубокой вены бедра у пациента с повреждением сосуда на большом протяжении. Осуществлена трансплантация повреждён- ной бедренной вены фрагментом бедренной вены, взятым ниже устья глубокой вены бедра. Венозный отток, восстановленный по глубокой вене бедра, устранил венозную гипертензию.

Опасность повреждения подвздошных вен, имевшего место у 6 больных, возникает во время оперативного вмешательства при синдроме Лериша и неспецифическом артериите в связи с плотным сращением стенок сосудов между собой. В четырёх наблюдениях вена была пересечена на одну четверть окружности, в одном – на три четверти. На раны сосуда были наложены боковые (4) и циркулярный (1) швы. Один больной погиб на операционном столе от неостановленного профузного кровотечения.

Ятрогенные ранения нижней полой вены во время выполнения плановых операций при отделении кальцинированной аорты для последующего аорто-бедренного протезирования отмечены у 5 пациентов. Они всегда опасны неожиданным кровотечением и техническими трудностями создания надёжного гемостаза. У всех пациентов на раны вены наложены герметичные боковые швы. Ещё у одного больного повреждение нижней полой вены возникло при удалении феохромоцитомы, которая имела плотное сращение с ней и смещала её. В момент гемостаза хирургом была ошибочно перевязана аномально расположенная позади аорты почечная вена. Возник инфаркт почки, кровоизлияние в надпочечник, больной умер.

У 11 больных выполнено оперативное лечение по поводу ложной аневризмы в местах соединения синтетического протеза с артериальной магистралью. Полное восстановление кровотока достигнуто у 5 больных после выполнения циркулярного сосудистого шва, у 4 пациентов кровообращение реконструировано аутовеной в систему глубокой артерии бедра. Ампутация произведена 2 пострадавшим.

Прошивание бедренной вены и артерии во время грыжесечения у 4 пациентов привело к сужению и тромбозу просвета сосудов. Артериальный кровоток восстановлен аутовенозным протезированием, венозный – боковым сосудистым швом.

У одной пациентки обильное кровотечение, возникшее при удалении кисты яичника, было остановлено многократным прошиванием «единым блоком» с перевязкой подвздошных артерий, что сопровождалось повреждением мочеточника на большом протяжении. Развитие гнойного пиелонефрита привело пострадавшую к инвалидности.

У семи детей от 2 до 5 лет бедренная (2) и плечевая (5) артерии были повреждены во время венесекции. Кровообращение конечностей в 6 случаях восстановлено аутовенозным протезированием, в одном случае восходящий продолженный тромбоз плечевой артерии осложнился субкомпенсацией артериального кровообращения кисти и предплечья.

Вторая группа – больные с осложнениями после ангиографического исследования (42). Острый катетеризационный тромбоз плечевой артерии наблюдался у 7 пациентов. После тромбэктомии магистральный кровоток и функция конечности восстановились. У 25 больных тромбоз бедренной артерии диагностирован через 3–5 часов, в 16 случаях после тромбэктомии кровоток в конечности восстановлен, в 9 – возник ретромбоз. В 6 наблюдениях посткатетеризационная ангиография осложнилась образованием пульсирующей гематомы бедренной артерии. Магистральный кровоток восстановлен методом аутовенозного протезирования. В 4 случаях осложнение проявилось образованием ложной аневризмы бедренной артерии. Кровообращение восстановлено аутовенозной пластикой магистрального сосуда.

Профилактикой ятрогенных повреждений сосудов являются: пунктуальное знание вариантов той анатомической области, в которой выполняется оперативное вмешательство, особенно вблизи сосудисто-нервного пучка; педантичное соблюдение всех правил при проведении ангиографического исследования и катетеризации магистральных сосудов. Угрожающий характер последствий ятрогенной травмы артерий, венозных стволов, должен постоянно ориентировать оперирующего хирурга на готовность к выполнению восстановительной сосудистой операции. Необходимо также усилить клиническую подготовку по ангиохирургии и ангиотравматологии врачей всех хирургических специальностей. Учёт этих факторов позволит практическим врачам избежать неблагоприятных последствий случайных повреждений магистральных артерий и вен.

Выводы

• 1.    При ятрогенной травме магистральных сосудов конечностей профузное кровотечение и тромбозы артерий являются основной причиной летальности и первичных ампутаций.

• 2.    Профилактика ятрогенной травмы должна предусматривать возможность угрожающего кровотечения, вероятность регионарного и продолженного тромбообразования, а также артериального спазма во время оперативного вмешательства и инструментального исследования.

• 3.    Для оказания своевременной, квалифицированной помощи пациентам при ятрогенных кровотечениях и тромбозах необходима постоянная, целенаправленная подготовка хирургов всех специальностей по вопросам неотложной сосудистой хирургии и ангиотравматологии.