Особенности ведения больных после радиоволновых вмешательств на лор-органах

Радиоволновая хирургия за последние 10 лет прочно вошла в практику врачей- оториноларингологов. Это касается как амбулаторной хирургии [2, 3, 8], так и стационарных операций [4, 5, 9]. Техника операций достаточно отработана, определены четкие показания и противопоказания к радиоволновым вмешательствам, однако, вопрос о ведении ран в послеоперационном периоде практически не освещен и в доступной литературе не обсуждался.

В краткой инструкции к использованию радиоволнового хирургического аппарата «Сургитрон» мы обнаружили лишь общие рекомендации, которые сводились к тому, что раны на коже необходимо обрабатывать мазями, содержащими антибиотики. В отношении же слизистой оболочки никаких рекомендаций не дано. В то же время известно, что локальные иммунные и репаративные процессы слизистой оболочки носа и глотки чрезвычайно важны для гомеостаза организма в целом и для заживления ран в частности [1, 6].

В связи с этим, нами в процессе работы с больными, перенесшими радиоволновые вмешательства в полости носа, глотки и гортани по поводу доброкачественных новообразований (наиболее часто – папилломы, фибромы, гемангиомы), были использованы такие препараты, которые по механизму действия должны были предупреждать возможное нагноение и улучшать процесс заживления ран.

Поскольку в процессе операции и по ее окончании кровотечения из тканей носа, глотки и гортани были крайне редки, нам не приходилось прибегать к длительной тампонаде или наложению швов на разрезы.

При радиоволновых операциях в полости носа, если имели место значительные размеры раны или локальная кровоточивость тканей, мы вводили небольшой ватный тампон с мазью Левомеколь (обычно на 2–3 часа) или устанавливали тампон «Мероцель» (до 24 часов). После удаления тампона вели послеоперационный период следующим образом: все больные были разделены на две группы. В первой группе (25 пациентов) рану обрабатывали мазью Левомеколь (2 раза в день). Во второй группе (23 больных) использовали также дважды в день местно мазь Бактробан (назальную форму).

ЛЕВОМЕКОЛЬ (Нижфарм) – препарат с противо-микробным, противовоспалительным и улучшающим регенерацию тканей действием. 1 грамм мази содержит 7,5 мг хлорамфеникола и 40 мг метилурацила.

БАКТРОБАН (GlaxoSmith Kline) – 2% интраназаль-ная мазь, действующее вещество – мупироцин (антибиотик широкого спектра действия).

Мази применяли 2 раза в сутки, после удаления тампона, обычно в течение 10 дней. Контроль осуществляли ежедневно в течение 3 дней, затем на 5-й и 10-й дни.

Оказалось, что при применении мази Левомеколь в первые 2 суток наблюдался локальный отек слизистой оболочки в месте вмешательства. Больные в этот период жаловались на чувство заложенности носа и скудное слизисто-геморрагическое отделяемое. В последующие дни отек прогрессивно уменьшался, и к 5–6 дню после удаления корочек контурировалась чистая рана без видимых признаков отека и воспаления. Начиная с 3–4 дня, нивелировалась заложенность носа и прекращались выделения.

Использование Бактробана было эффективно уже в первый день послеоперационного периода. Отек слизистой оболочки был мало выражен; из 23 больных только 6 человек отмечали заложенность носа, и у 8 – было скудное отделяемое из носа. Риноррея и заложенность носа уменьшались на второй день после операции, на 4–5 день отмечалась эпителизация раны.

Таким образом, лучший клинический результат был получен при использовании в послеоперационном периоде назальной формы мази Бактробан, которую широко применяем в своей практике.

При ведении больных, перенесших радиоволновые вмешательства в области глотки, мы исходили из того, что в полости рта и глотки имеется значительный природный бактерицидный и иммунный механизм защиты против инфекционного начала. Поэтому своей целью мы считали усилить эти механизмы и направить их на улучшение репаративных возможностей организма. Для этого мы использовали следующие комбинации преператов: Мирамистин (полоскания глотки) и Имудон (для рассасывания) – одной группе больных и Стоматидин (полоскания глотки) и Лизобакт (для рассасывания) – второй группе больных.

МИРАМИСТИН («Инфамед») – препарат с выраженным местным антисептическим и противогрибковым действием. Применяется в виде 0,01% раствора для полосканий 3 раза в день.

ИМУДОН (Solvay Pharma) – представляет из себя лизат 15 видов бактерий, наиболее часто вызывающих воспалительные заболевания полости рта и глотки. Относится к генерации препаратов, повышающих местный и общий иммунный ответ, и, тем самым, усиливает действие местных и общих специфических и неспецифических защитных механизмов [7]. Используются таблетки для рассасывания 4–6 раз в день.

СТОМАТИДИН (Bosnalijek) – антисептик для полости рта и глотки. Действующее начало – гексетидин. Оказывает противовоспалительное, противогрибковое и вяжущее действие. Используется в качестве полоскания от 2 до 5 раза в день.

ЛИЗОБАКТ (Bosnalijek) – местный антисептик для полости рта и глотки, имеет свойство улучшать регенеративные способности слизистой оболочки. Одна таблетка содержит лизоцима гидрохлорид 20 мг, пиридоксина гидрохлорид 10 мг; применяется для рассасывания по 2 таблетки 3 раза в день.

В послеоперационном периоде у 26 больных, перенесших удаление доброкачественных новообразований в глотке, мы использовали сочетание лизобакта со стомати-дином, а у 28 больных применяли сочетание мирамистина с имудоном.

Оценку эффективности определяли по жалобам пациентов (боль, ощущение «инородного тела в горле», слюнотечение), наличию температурной реакции, а также объективной фарингоскопической картине (толщина налетов, перифокальные воспалительные явления).

В первой группе наблюдений (лизобакт со стомати-дином) мы отметили умеренную воспалительную реакцию слизистой оболочки глотки. Больные предъявляли жалобы на боли в горле в течение 2–3 дней. Температурная реакция до 37,5° С наблюдалась у 1 пациента. Налеты обычно отходили на 5–6 день, и заживление происходило без грубого рубцевания.

Во второй группе пациентов (использование имудона с мирамистином) болевой синдром был более выраженным и сохранялся до 4–5 дней. Температурный подъем наблюдался до 37,5° С у 3 больных. Кроме того, местная воспалительная реакция, а также толщина налетов фибрина были большими, чем у пациентов первой группы.

Таким образом, мы отметили, что лучшим вариантом лечения больных после радиоволновых вмешательств в полости глотки является сочетание лизобакта со стома-тидином, которые мы в настоящее время и используем в повседневной практике.

В послеоперационном периоде у больных, перенесших радиоволновые вмешательства в гортани, для профилактики осложнений использовали интраоперационное введение антибиотика (ципрофлоксацин в дозе 200 мг внутривенно, однократно) – у первой группы пациентов (22 человека). Во второй группе больных (21 человек) антибиотики назначали уже в палате после операции на протяжение 3–5 дней (ципролет по 500 мг в таблетках 2 раза в день).

Кроме того, пациентам первой и второй групп ежедневно производили традиционное вливание 2 мл 1% раствора диоксидина с эмульсией гидрокортизона (5 мг –0,2 мл) гортанным шприцем.

Оценивая эффективность лечения, мы учитывали наличие болевого синдрома, температурную реакцию, выраженность налетов фибрина (при микроларингоскопии или фиброларингоскопии), динамику улучшения голоса. Оказалось, что выраженность этих симптомов была примерно равной у больных обеих групп. Однако, учитывая, что интраоперационное введение антибиотика проводится 1 раз в процессе операции, а прием антибиотика в послеоперационном периоде проводится в течение 3–5 дней, что может вызвать нарушения состава кишечной флоры и требует определенных затрат, мы рекомендуем однократное введение препарата в процессе операции. Это наиболее удобно, проще для пациента и не требует дополнительных материальных вложений.

Таким образом, анализируя ведение больных после радиоволновых операций в полости носа, глотки и гортани, мы можем рекомендовать следующее: для улучшения заживления ран слизистой оболочки носа использовать бактробан дважды в день до исчезновения отека тканей и очищения слизистой оболочки. Раны глотки требуют применения стоматидина и лизобакта обычно в течение 5–6 дней. При операциях на гортани под общей анестезией показано интраоперационное введение антибиотиков, что помогает предупредить осложнения после внутри-гортанного вмешательства.