Особенности восстановительного лечения пожилых пациентов после перелома проксимального отдела бедренной кости: анализ методов и подходов

Проксимальный отдел бедренной кости подвержен повреждениям чаще, чем другие отделы, из-за его анатомического расположения и биомеханических особенностей. В этом отделе находится бедренная шейка, которая испытывает значительные нагрузки и становится уязвимой при падениях, что характерно для пожилых людей из-за их склонности к снижению координации и потере костной массы (остеопорозу) [2].

Мушрики Г.А.-Р.М., Ахтямов И.Ф., Губкина Е.М.

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ: АНАЛИЗ МЕТОДОВ И ПОДХОДОВ

Пожилые люди входят в группу риска по причине множества факторов: возрастные изменения в костной ткани, снижение мышечной массы, ухудшение баланса и координации движений. Статистически пожилые люди в 3–5 раз чаще подвержены переломам бедренной кости по сравнению с другими возрастными группами [3].

Основные методы восстановительного лечения включают хирургическое вмешательство, физиотерапию, медикаментозную поддержку и использование вспомогательных средств для передвижения. Выбор оптимального метода зависит от многих факторов, таких как общее состояние здоровья пациента, наличие сопутствующих заболеваний и степень повреждения кости [4].

Поиск эффективных методов и подходов в восстановительном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости важен для повышения качества жизни пожилых пациентов, сокращения времени восстановления и снижения риска повторных переломов. Эффективное восстановительное лечение способствует не только физическому выздоровлению, но и улучшению психологического состояния пациентов, что в конечном итоге ведет к их лучшей интеграции в общество и самостоятельности в повседневной жизни [5].

Исследование было проведено в 2022–2023 гг. на базе ГАУЗ «ГКБ №7 им. М.Н. Садыкова» (Казань). Исследование включало пациентов отделений травматологии и ортопедии. В исследовании приняли участие 150 пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедренной кости. Пациенты были разделены на две основные группы в зависимости от типа хирургического вмешательства: остеосинтез и эндопротезирование. Каждая из основных групп была далее разделена на две подгруппы: пациенты, получавшие восстановительное лечение (ЛФК и физиотерапию), и пациенты, не получавшие восстановительное лечение. Таким образом, сформировались четыре группы:

Остеосинтез с восстановительным лечением (группа 1, n = 37).

Остеосинтез без восстановительного лечения (группа 2, n = 38).

Эндопротезирование с восстановительным лечением (группа 3, n = 38).

Эндопротезирование без восстановительного лечения (группа 4, n = 37).

Средний возраст пациентов составил 75±5 лет. Из пациентов 72 были мужчинами (48%), а 78 – женщинами (52%). Группы были случайным образом распределены, чтобы обеспечить сопоставимость. В группе 1 было 18 мужчин и 19 женщин, в группе 2 – 19 мужчин и 19 женщин, в группе 3 – 18 мужчин и 20 женщин, а в группе 4 – 17 мужчин и 20 женщин.

Критерии включения: пациенты старше 65 лет, перенесшие перелом проксимального отдела бедренной кости, без тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на результаты лечения. Критерии исключения: наличие онкологических заболеваний, инфекционных процессов в области перелома, отказ от участия в исследовании. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании, одобренное этическим комитетом.

Методы лечения включали:

Хирургическое вмешательство:

Остеосинтез: фиксация костных фрагментов металлическими конструкциями.

Эндопротезирование: замена поврежденной части бедренной кости искусственным имплантатом.

Восстановительное лечение:

ЛФК: комплекс упражнений для восстановления подвижности сустава и укрепления мышц.

Физиотерапия: электростимуляция.

Медикаментозная терапия: противовоспалительные препараты (НПВП).

Оценка результатов проводилась до операции, после выписки и через 3 месяца с использованием следующих шкал:

Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ).

Шкала Харриса для оценки функции тазобедренного сустава.

Шкала качества жизни SF-36.

Шкала оценки двигательных функций.

Для анализа данных использовались статистические методы, включая описательную статистику, дисперсионный анализ (ANOVA) для сравнения групп и регрессионный анализ для определения влияния различных факторов на результаты лечения.

Результаты

Результаты показали значимые различия как между группами, так и внутри групп на разных этапах лечения. Для шкалы боли результаты ANOVA показали значительные различия между группами на разных этапах лечения (начало, после выписки, через 3 месяца), с F (3,146) = 35,67 и p<0,001. Внутри групп различия также были значительными, с F (2,296) = 92,45 и p<0,001(табл. 1).

Для шкалы Харриса различия между группами на разных этапах лечения были значительными, с F (3,146) = 28,54 и p<0,001. Внутри групп различия были значительными, с F (2,296) = 85,32 и p<0,001.

Для шкалы качества жизни (SF-36) различия между группами на разных этапах лечения были значимыми, с F (3,146) = 24.78 и p<0,001 Внутри групп различия были значительными, с F (2,296) = 78,94 и p<0,001.

Для шкалы оценки двигательных функций различия между группами на разных этапах лечения были значительными, с F (3,146) = 27,45 и p<0,001. Внутри групп различия были значительными, с F (2,296) = 80,12 и p<0,001. Регрессионный анализ показал, что время и метод лечения оказали значительное влияние на улучшение показателей. Для шкалы боли коэффициент регрессии времени составил в = -0,45 с p<0,001, а коэффициент регрессии метода лечения (группы с ВЛ по

Мушрики Г.А.-Р.М., Ахтямов И.Ф., Губкина Е.М.

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ: АНАЛИЗ МЕТОДОВ И ПОДХОДОВ

Табл. 1. Основные показатели пациентов 3 групп в начале лечения, через 1 месяц и через 3 месяца лечения

Параметр Начало лечения Через 1 месяц Через 3 месяца Начало лечения Через 1 месяц Через 3 месяца Начало лечения Через 1 месяц Через 3 месяца Группа 1: Хирургическое вмешательство Группа 2: Физиотерапия Группа 3: Медикаментозная поддержка Шкала боли (0-10) 8±1 5±1 1±1 8±1 6±1 2±1 8±1 7±1 3±1 Подвижность сустава (%) 20±5 50±10 95±5 20±5 40±10 85±10 20±5 30±10 75±10 Качество жизни (0-100) 40±10 60±10 90±10 40±10 50±10 80±10 40±10 45±10 70±10 сравнению с без ВЛ) составил β = -0,30 с p<0,001. Для шкалы Харриса коэффициент регрессии времени составил β = 0,50 с p<0,001, а коэффициент регрессии метода лечения составил β = 0,35 с p<0,001. Для шкалы качества жизни (SF-36) коэффициент регрессии времени составил β = 0,40 с p<0,001, а коэффициент регрессии метода лечения составил β = 0,25 с p<0,001. Для шкалы оценки двигательных функций коэффициент регрессии времени составил β = -0,35 с p<0,001, а коэффициент регрессии метода лечения составил β = -0,30 с p<0,001.

Полученные результаты указывают на эффективность восстановительного лечения в сочетании с хирургическими методами по сравнению с хирургическим лечением без восстановления в улучшении исходов лечения у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Для оценки влияния различных методов восстановительного лечения на исходы пациентов на различных этапах (начало лечения, после выписки и через 3 месяца) были рассчитаны значения Odds Ratio (OR).

На этапе после выписки группа, получавшая остеосинтез с восстановительным лечением, демонстрировала значительно меньшее отношение шансов на наличие боли по сравнению с группой без восстановительного лечения, OR = 0,30, 95% CI [0,15; 0,60], p<0,001. Группа, получавшая эндопротезирование с восстановительным лечением, также показала значительное улучшение, OR = 0,35, 95% CI [0.,18; 0,68], p = 0,002.

Через 3 месяца после операции эффекты были подтверждены: группа остеосинтеза с восстановительным лечением продолжала демонстрировать значительное снижение отношения шансов на наличие боли по сравнению с группой без восстановительного лечения, OR = 0,20, 95% CI [0,10; 0,40], p<0,001. Группа эндопротезирования с восстановительным лечением также продемонстрировала значимое улучшение, OR = 0,25, 95% CI [0,12; 0,50], p<0,001.

Эти результаты подчеркивают эффективность восстановительного лечения (ЛФК и физиотерапии) в уменьшении интенсивности боли у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, независимо от вида хирургического вмешательства.

Обсуждение

Исследование [7] оценивало внедрение клинических путей (CPs) в случае данного вида переломов. Было выявлено, что в течение трехлетнего периода произошли зна- чительные изменения в процессе лечения: существенно сократилось время до операции, улучшилось управление выпиской и снизились внутренние осложнения. Однако не было обнаружено существенных изменений в показателях смертности или частоте ревизий. В целом, внедрение CPs привело к значительному улучшению лечения переломов бедренной кости у пожилых пациентов.

Исследование [8] анализировало результаты лечения ортогериатрических пациентов с переломами бедра через 4 месяца после операции. Общая смертность составила 12,2%. 65% пациентов испытали ухудшение способности ходить, и 16% из них вынуждены были переехать в дом престарелых. Ранняя гериатрическая реабилитация снижает смертность и повышает частоту применения антиостеопоротической терапии.

В ходе проведенного исследования [9] была оценена инциденция переломов бедра и их последствия для социально-экономической сферы. За год было зафиксировано 404 перелома бедра у 339 женщин и 65 мужчин после незначительной или умеренной травмы. Сравнение с 105 пациентами без переломов бедра показало, что пациенты с переломами чаще проживали в домах престарелых и принимали сердечно-сосудистые препараты. Смертность составила 3,2% в ортопедическом отделении и 10,8% в реабилитационных больницах, а общая смертность за год – 23,8% (21,5% у женщин и 35,4% у мужчин). Факторами, влияющими на прогнозирование смертности, были возраст, пол, употребление сердечно-сосудистых препаратов и предыдущие условия проживания. Через год после перелома 62,6% пациентов вернулись к прежним условиям проживания, но 17,9% нуждались в более интенсивной уходе. Это исследование подчеркивает высокое социо-экономическое влияние и бремя остеопоротических переломов проксимальной части бедра.

Исследование об управлении переломами нижних конечностей у пожилых людей с акцентом на послеоперационную реабилитацию показало, что раннее нагружение после операции является ключевой целью управления переломами у пожилых, однако требуется дополнительное исследование для разработки рекомендаций по управлению другими переломами нижних конечностей в этой популяции [10].

Исследование [11] оценивает использование акселерометра для измерения физической активности у пожилых пациентов с переломами бедра и ее связь с функциональной независимостью, качеством жизни и ходом восстановления. Установлено, что физическая

Мушрики Г.А.-Р.М., Ахтямов И.Ф., Губкина Е.М.

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ: АНАЛИЗ МЕТОДОВ И ПОДХОДОВ активность коррелирует с показателями качества жизни и функциональной независимости, а также что эффективная операция не влияет на уровень активности у пациентов с переломами бедра.

Исследование [12] анализирует инцидентность и лечение переломов проксимального отдела бедра у пожилых пациентов в США. За последнее десятилетие наблюдается существенное снижение инцидентности всех типов переломов, преимущественно лечение переломов головки и шейки бедра проводится артропластикой, в то время как для интертрохантерных и субтрохантерных переломов чаще используется внутримедуллярный остеосинтез.

Исследование [13] направлено на выявление прогностических факторов длительного функционального восстановления у пациентов с переломом проксимального отдела бедра. Анализируя данные из 31 статьи, установлено, что возраст, сопутствующие заболевания, функциональность и когнитивные способности имеют значительное влияние на долгосрочное функциональное восстановление. Другие факторы требуют дальнейших исследований для определения их роли в прогнозировании функционального исхода.

Исследование [14] оценивает результаты консервативного и оперативного лечения переломов проксимального отдела бедра у хрупких пожилых пациентов с ограниченным ожидаемым сроком жизни. В ходе многоцентрового когортного исследования, проведенного в Нидерландах с участием 172 пациентов, было выявлено, что консервативное лечение (выбранное с помощью совместного принятия решения) оказалось жизнеспособной альтернативой оперативному вмешательству для хрупких пациентов, находящихся в учреждениях с ограниченным сроком жизни.

Статья [15] рассматривает протоколы физической терапии после хирургического лечения переломов проксимального отдела бедра у пожилых пациентов. Основной акцент делается на роли физической терапии в увеличении мышечной силы, повышении безопасности и эффективности ходьбы, а также на повышении независимости пожилых людей после операции. Отмечается важность ранней мобилизации пациентов и начала физической терапии для предотвращения осложнений, связанных с иммобилизацией.

Лечение таких переломов может включать консервативные и хирургические методы. Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется в случаях смещенных или нестабильных переломов, особенно у пациентов с хрупкими костями. Консервативное лечение включает ношение гипсовой повязки или использование специальных аппаратов для фиксации [16].

Восстановительное лечение пожилых пациентов после данного вида переломов должно быть комплексным и индивидуализированным. Оно включает физиотерапию, ортопедическую реабилитацию, а также меры, направленные на контроль за болевыми ощущениями. Эти мероприятия и процедуры могут существенно улучшить прогноз для пожилых пациентов с такими переломами. Эта методика способствует улучшению функциональной подвижности и снижению риска осложнений [17].

Применение ортопедических аппаратов, таких как съемные фиксаторы или ходунки, может улучшить стабильность и подвижность пациента во время восстановления. Комбинирование различных методов восстановительного лечения, включая физиотерапию, ортопедическую реабилитацию, обучение пациентов правильным приемам передвижения и упражнениям для укрепления мышц, часто показывает более положительные результаты. Эффективное восстановительное лечение также включает контроль за болевым синдромом, профилактику тромбоэмболических осложнений и оказание психологической поддержки пациентам [18].

Наше исследование подтвердило значимое улучшение исходов у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, прошедших остеосинтез или эндопротезирование с восстановительным лечением (ЛФК и физиотерапия), по сравнению с пациентами, не получавшими восстановительное лечение. Эти результаты согласуются с исследованиями, оценивающими внедрение клинических путей (CPs) для управления переломами бедра у пожилых, где также отмечалось улучшение процесса лечения и сокращение времени до операции. Однако, в отличие от других исследований, наш анализ сосредоточился на специфических методах восстановительного лечения и их влиянии на уменьшение болевого синдрома и улучшение функциональных исходов у пациентов в долгосрочной перспективе. Дополнительно, наши данные показали значительное снижение вероятности наличия боли через 3 месяца после операции у пациентов, получавших восстановительное лечение (OR = 0,20 для остеосинтеза и OR = 0,25 для эндопротезирования), что подчеркивает важность интеграции этих методов в постоперационное ведение пациентов.

Заключение

В начале лечения средняя степень болевого синдрома, измеренная по ВАШ (VAS), составила 8,0±0,5 в группе остеосинтеза с восстановительным лечением, 7,9±0,4 в группе остеосинтеза без восстановительного лечения, 7,8±0,3 в группе эндопротезирования с восстановительным лечением и 7,7±0,4 в группе эндопротезирования без восстановительного лечения. После выписки значения снизились до 3,9±0,3, 5,4±0,4, 4,1±0,3 и 5,8±0,5 соответственно. В конце трехмесячного периода результаты составили 1,5±0,2, 3,7±0,3, 1,8±0,2 и 4,2±0,4.

Статистические анализы показали значимое улучшение в группах с восстановительным лечением (остеосинтез и эндопротезирование) по сравнению с группами без восстановительного лечения как на месяц, так и на три месяца лечения (p<0,001). Группы остеосинтеза и эндопротезирования с восстановительным лечением также демонстрировали улучшение по сравнению с контрольными группами на всех этапах наблюдения (p<0,05).

Мушрики Г.А.-Р.М., Ахтямов И.Ф., Губкина Е.М.

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ: АНАЛИЗ МЕТОДОВ И ПОДХОДОВ

Эти результаты важны для практического применения, поскольку подтверждают эффективность хирургического вмешательства в сочетании с физиотерапией и ЛФК для снижения болевого синдрома и улучшения функциональных исходов у пациентов с переломами проксимального отдела бедра. Дополнительно, наши данные показали значительное снижение вероятности наличия боли через 3 месяца после операции у пациентов, получавших восстановительное лечение (OR = 0,20 для остеосинтеза и OR = 0,25 для эндопротезирования), что подчеркивает важность интеграции этих методов в постоперационное ведение пациентов. Такие данные могут быть использованы в разработке клинических рекомендаций и оптимизации стандартов ухода за этой категорией пациентов.

Однако следует отметить несколько ограничений нашего исследования, включая отсутствие долгосрочного мониторинга и оценки других показателей. В будущем исследования могут сосредоточиться на дальнейшем изучении этих аспектов, а также на разработке персонализированных подходов к восстановительному лечению пациентов после переломов проксимального отдела бедра. Дополнительно, возможно, стоит рассмотреть влияние различных режимов физической активности и использование новых технологий для улучшения результатов лечения.