Особенности выполнения резекционных вмешательств на головке поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом

Актуальной проблемой современной хирургии является поиск эффективных методик оперативных вмешательств при хроническом панкреатите (ХП). Несмотря на высокий уровень современной медицинской помощи в развитых странах мира отмечается ежегодный прирост заболеваемости хроническим панкреатитом: за последние 30 лет — более чем в 2 раза [1–6]. Абдоминальная боль – основной и ведущий симптом хронического панкреатита [4, 7, 8]. Длительный некупируемый болевой синдром служит показанием к операции у 2/3 пациентов [1–6]. На сегодняшний день в хирургическом лечении хронического панкреатита получили широкое распространение резекционные вмешательства с сохранением пассажа по двенадцатиперстной кишке (ДПК). Несостоятельность панкреатодигестивных анастомозов, интраоперационные и ранние послеоперационные кровотечения, острые панкреатиты, дуоденостаз зачастую служат следствием недостаточной деваскуляризацией операционного поля или, наоборот, избыточной коагуляцией ин-траорганных артерий в панкреатодуоденальной зоне [4, 5]. Сохранение адекватного кровообращения в культе ПЖ, зоне анастомоза и ДПК – важнейшая задача хирурга. В то же время, на одном из первых мест стоит радикализм оперативного вмешательства – сохранение так называемой «выгоревшей» парен- химы ПЖ – основная причина рецидива болевого синдрома у оперированных пациентов [1, 2].

Цель: оптимизация хирургического лечения хронического панкреатита с учетом вариантов кровоснабжения головки поджелудочной железы.

Материалы и методы

Исследование выполнено в два этапа. На первом, морфологическом, изучались экстраорганные артерии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки методом препарирования 42 комплексов органов верхнего этажа брюшной полости. Основываясь на данных проведенного анатомического исследования, где было установлено, что в кровоснабжении головки ПЖ в равной степени участвуют передние и задние панкреатодуоденальные артериальные дуги (рис. 1, 2), а ДПК - преимущественно из задней дуги, выполнялась предварительная перевязка элементов передней панкреатодуоденальной дуги.

При резекции головки ПЖ по Бегеру, в том числе бернский вариант, осуществляли вначале перевязку основного ствола ПВПДА в месте ее отхождения от гастродуоденальной артерии.

Основным ориентиром для поиска устья ПВПДА служила правая желудочно-сальниковая артерия, пульсация которой по

Рис. 1. Варианты топографии передней панкреатодуоденальной артериальной дуги

А - передняя панкреатодуоденальная дуга расположена в борозде между двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы с переходом на заднюю поверхность головки. Б - передняя панкреатодуоденальная дуга расположена в борозде между двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы. В - передняя панкреатодуоденальная дуга расположена на передней поверхности головки поджелудочной железы. Г - отхождение ПВПДА одним стволом с предпанкреатической артерией. (1 – ПВПДА; 2 – передняя ветвь НПДА; 3 – головка поджелудочной железы; 4 – гастродуоденальная артерия; 5 – предпанкреатическая артерия

Рис. 2. А, В, Г – задняя панкреатодуоденальная артериальная дуга расположена сзади от общего желчного протока на различных уровнях по отношению к медиальному краю двенадцатиперстной кишки. Б - задняя панкреатодуоденальная артериальная дуга расположена спереди от общего желчного протока. (1 - задняя ветвь НПДА; 2 – ЗВПДА; 3 - головка поджелудочной железы; 4 - общий желчный проток)

Ориентиром для перевязки передней ветви НПДА служил крючковидный отросток поджелудочной железы, по левому (79%) или правому (21%) краю которого, согласно полученным нам анатомическим данным, происходило разделение НПДА на переднюю и заднюю ветвь. В данном случае, независимо от способа резекции, лигирование осуществлялось путем прошивания паренхимы ПЖ по передне-нижнему краю головки поджелудочной железы, с дальнейшим пересечением между прошитыми участками (рис. 4).

Выделении артерии не проводилось во избежание повреждения верхней брыжеечной вены и ее притоков. Далее оперативное вмешательство выполнялось по технике соответствующего способа резекции. Однако на этапе иссечение склерозированной паренхимы ПЖ нами более тщательно выполнялось удаление измененных тканей в области крючковидного

Рис. 3. Перевязка передней верхней панкреатодуоденальной артерии

Рис. 4. Иссечение паренхимы в области головки поджелудочной железы. На красной лигатуре снизу слева прошита передняя ветвь нижней панкреатодуоденальной артерии отростка, интрапанкреатической части общего желчного протока и по верхнему краю поджелудочной железы с переходом на ее заднюю поверхность.

В ходе ретро- и проспективного исследования проведена сравнительная оценка результатов лечения.

Результаты

Установлено, что передняя панкреатодуоденальная артериальная дуга имеет несколько вариантов расположения по отношению к панкреатодуоденальному комплексу. Однако источники артерий, формирующие дугу, и места их отхождения характеризуются относительным постоянством, что позволяет перевязывать элементы передней дуги вне изменённых тканей поджелудочной железы до этапа иссечения паренхимы. При этом кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и зоны анастомоза не нарушается. Интраоперационная кровопотеря в первой группе у 24 пациентов составила менее 400 мл (р<0,01), во второй – у 22 пациентов (р<0,01). Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 18,75% пациентов первой группы и 22,7% - второй группы . Во второй группе у двух пациентов зафиксировано кровотечение из культи железы, потребовавшее релапаротомии. В раннем послеоперационном периоде по данным ВАШ определяется выраженное уменьшение болевого синдрома по сравнению с исходными данными у пациентов обеих групп, с 90,3% и 88% в диапазоне ВАШ 7-10, до 2,8% и 1,3% соответственно.

Вывод

Сочетание предварительной перевязки элементов передней панкреатодуоденальной артериальной дуги с более радикальным иссечением рубцово-изменённой паренхимы поджелудочной железы, позволяет улучшить ближайшие результаты хирургического лечение хронического панкреатита.