Особенности взаимосвязи уровня тревоги и качества жизни пациенток с онкологическими заболеваниями

В текущем столетии онкологические заболевания занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности. Для пациентов весь путь терапии – это стрессовый путь, начиная от установки диагноза, планирования вариантов лечения и заканчивая в лучшем случае наступлением ремиссии и новым ожиданием появления признаков заболевания при очередном плановом исследовании.

Возможные варианты побочного действия при использовании химиотерапии или осложнения при лучевой терапии в начале лечения представляются крайне сложно. В связи с этим более 30 % пациенток испытывают тревогу при лечении ЗНО [1]. В зависимости от типа личности и уровня адаптации у женщин с РМЖ и ЗНО репродуктивной системы на разных этапах возникает разный уровень проявления тревоги. Например, после радикальной мастэктомии, овариоэктомии или экстирпации матки в первые двое суток пациентки чувствуют облегчение и даже испытывают радость, в то время как спустя месяц уже после курса химиотерапии у многих уровень тревоги возрастает [2].

Пациенткам среднего возраста важно регулярно посещать врача-онколога. При наступившей ремиссии у некоторых повышается уровень тревоги в связи с тем, что они перестали регулярно приходить в клинику. Уровень эмоционального реагирования во время лечения РМЖ и ЗНО репродуктивной сферы влияет на качество жизни. В настоящее время качество жизни женщин во время лечения ЗНО определяет их активность, ощущение социального принятия и восстановления прежних устоев своей жизни с минимальными изменениями. Качество жизни – собирательное понятие, включающее возможность функционирования человека во всех основных сферах жизни (психическая, социальная, физическая) и основанное на субъективном восприятии им своих ощущений [3].

Цель исследования – сравнение оценки качества жизни пациенток с РМЖ и с ЗНО репродуктивной сферы.

Материал и методы

Для проведения психодиагностических тестов использовалась методика «SF 36 health Status Survey», которая отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияет состояние здоровья. Анкета включает в себя 8 шкал (по нумерации авторов). Физическое функционирование отражает степень ограничений, вызванных состоянием здоровья. Вторая шкала (влияние физического состояния на ролевую деятельность – работа, домашние обязанности) оценивает, мешает ли плохое самочувствие выполнять привычные функции. Третья шкала измеряет болевые ощущения: учитывается не только их сила, но и то, как интенсивность боли сказывается на способности справляться с повседневными задачами. Четвертая шкала (общая оценка здоровья) отражает восприятие человеком своего физического статуса и возможных перспектив лечения. Пятая шкала, названная жизненной активностью, показывает, насколько опрашиваемый чувствует себя бодрым и энергичным или, наоборот, уставшим и обессиленным. Шестой блок – социальное функционирование, он определяет, мешает ли физическое или эмоциональное неблагополучие нормальному общению с людьми. Седьмой раздел похож на второй, но здесь речь идет о ролевых ограничениях из-за эмоционального состояния, например из-за тревоги или подавленности. Восьмая шкала оценивает психическое здоровье: респондентки сами характеризуют свое душевное состояние, указывают на наличие тревожности, депрессивных проявлений или, напротив, положительных эмоций. Далее все перечисленные шкалы объединяются в два обобщенных показателя. Душевное благополучие 1–4 шкалы опросника объединены в показатель физического компонента здоровья, а 5–8 шкалы – в психический компонент.

Всего обследовано 118 женщин с диагнозом рак молочной железы и 102 условно здоровые женщины, которые обращались с эстетической целью установки имплантов молочной железы. Исследование проводилось на базе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (г. Обнинск) и отделения онкогинекологии и опухолей молочной железы № 2 (г. Москва). Респонденты были ознакомлены с целью исследования и подписали добровольное информированное согласие. Испытуемыми в данном исследовании стали женщины в возрасте от 24 до 67 лет (средний возраст по выборке – 43,4 ± 11,4 года). Все женщины поступили в стационар после гистологического подтверждения диагноза и решения вопроса о радикальном методе лечения.

Психопатологическое исследование проводилось на этапе установки диагноза после получения результатов гистологического исследования в форме беседы. Психодиагностические тесты были использованы на этапе ознакомления пациента с диагнозом: шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера и Ханина, шкала оценки качества жизни SF-36, тест на выявление уровня депрессии А. Бека и шкала «Отношение к смерти» П. Вонга.

Для статистической обработки данных использовался пакет Программ SPSS Statistics. Сравнительный анализ произведен при помощи непараметрического статистического критерия U-критерия Манна–Уитни, корреляционный анализ – с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты

Многие пациентки проявляют разные эмоциональные реакции на определенных этапах терапии, начиная от амбулаторных сеансов лучевой терапии, проводимой в дневном стационаре химиотерапии, и, наконец, на сложном стационарном этапе при хирургическом вмешательстве, что требует определенного психологического настроя, возможно, проведения самой операции при учете соматического состояния пациентов. Многие женщины начинают говорить о том, что они теряют «женственность», «свой гендер», «привлекательность», «свою грудь как символ уверенности и символ женского начала». Многие женщины обсуждают, каким образом изменится отношение окружающих к ним после операции, когда об этом станет известно. Социальный аспект важен женщинам всех возрастов, но в большей степени женщинам репродуктивного возраста [4]. Отдельную категорию составляют беременные, у которых выявляется онкологическое заболевание, и женщины в послеродовом периоде, которые кормят ребенка грудным молоком. Некоторые из них начинают откладывать операцию, что может привести к метастазированию.

Тип реагирования на болезнь может быть разным и дифференцируется в зависимости от типа личности, механизмов психологической защиты, наличия семьи, возможной помощи от окружающих, восприятия внутренней картины болезни. Для многих выполняемая социальная роль остается на первом месте, и возможность сохранить работоспособность, рабочее место и остаться для всех с привычным типом поведения является основополагающей. После того как наступает фаза принятия онкологического заболевания, многие пациенты переоценивают свои цели и потребности и на первое место начинают ставить собственную жизнь, а не потребности окружающих. Многим пациентам свойственна позиция «спасателя», когда, вопреки собственным нуждам, они помогали окружающим до болезни, желая получить похвалу и положительную оценку.

Многие авторы рассматривают тип реагирования на установку диагноза в зависимости от типа воспитания в детстве, от механизмов психологической защиты, от привычных индивидуальноличностных установок, возможности открыто проявлять свои эмоции и отсутствия вариантов проявлять состояние «выученной беспомощности». Чем больше пациент получает поддержки от окружающих: имеет семью, сослуживцев, сохраняет двигательную активность и занимается спортом, тем более адаптивно он сможет справляться с фазой принятия диагноза и болезни. Роль социального фактора остается одним из важных аспектов для изучения и оценки в процессе формирования внутренней картины болезни, принятия заболевания, а также формирования механизмов психосоматического реагирования, которые могут иметь истоки в травматическом характере самого заболевания, особенностях методов лечения для конкретного пациента.

Многие пациенты по-разному реагируют на один и тот же метод лечения, но результат лечения невозможно спрогнозировать. В связи с этим необходимо учитывать формирование психосоматического пути реагирования личности на болезнь, и изучение личностного характера реакции на заболевание является чрезвычайно актуальным. В связи с актуальностью темы сформулированы следующие задачи: провести оценку уровня выраженности тревоги, депрессии и особенности вариантов реагирования на понятие смерти у пациентов исследуемой группы.

По результатам оценки теста Спилбергера– Ханина у 36 % женщин исследуемой группы с РМЖ выявлен очень высокий показатель ситуативной тревожности, у 42 % – высокий показатель ситуативной тревожности, у 22 % – средний уровень ситуативной тревоги. Личностная тревожность

	Результаты по опроснику «Качество жизни» Results of the Quality of life questionnaire				Таблица 1/table1
Название шкалы/ Name of the scale	КГ, среднее значение/ KG, average value	ЭГ, среднее значение/ EG, average value	КГ, средний ранг/ KG, middle rank	ЭГ, средний ранг/ EG, middle rank	Манна– Уитни показатель/ Mann– Whitney test	Уровень значимости/ Level of significance
PF – Physical Functioning (физическое функционирование)	80,12	66,73	36,62	25,71	587,6	0,005
GH – General Health (общее состояние здоровья)	74,42	56,23	34,62	27.21	579,2	0,015
MH – Mental Health (психологическое здоровье)	64,39	54,76	32,89	28,64	554,6	0,052
RF – Role-Physical (ролевое функционирование)	49,16	43,56	36,56	23,36	582,3	0,016

Примечания: показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 – это максимальное качество жизни (полное здоровье); таблица составлена авторами.

Notes: the scores on each scale range between 0 and 100, with 100 representing the highest quality of life (full health); created by the authors.

распределилась следующим образом: очень высокая – у 21 %, высокая – у 39 %, средние значения – у 23 %, низкий уровень этого показателя – у 17 %. В группе контроля были выявлены следующие показатели уровня ситуативной тревожности: высокий уровень – у 23 %, средний уровень – у 28 %, низкий уровень – у 49 %. Личностная тревожность в группе контроля: высокий уровень – у 16 %, средний – у 32 %, низкий уровень – у 52 %.

Результаты тестирования испытуемых по методике «Опросник SF-36» приведены в табл. 1. По шкалам физического функционирования и общего состояния здоровья средние показатели значимо выше в группе здоровых женщин. По шкале интенсивности боли показатели в исследуемой группе значимо выше, что очевидно негативно сказывается на выполнении повседневных обязанностей, возможности полноценно заниматься спортом и приводит к ограничениям в интимной близости из-за усиления болевых проявлений.

Средние показатели по шкале психического здоровья значимо выше в группе здоровых женщин. В исследуемой группе выявляется лабильность эмоциональных проявлений аффективного уровня в форме тревожно-депрессивной симптоматики, что характеризует психическое состояние женщин исследуемой группы как более неблагополучное по сравнению с контрольной группой. На основании корреляционного анализа с использованием критерия ранговой корреляции Спирмена выявлена положительная связь между интенсивностью боли (SF36) и социальным функционированием (R=0,53; p<0,05), а также положительная связь интенсивности боли и социального функционирования на уровне тенденции (R=0,7; p=0,068). Аналогичная тенденция обнаружена для прямой корреляции между шкалой общего состояния здоровья и шкалой психического здоровья с социальным функционированием: R=0,46 (p<0,05) и R=0,57 (p<0,05) соответственно. Кроме того, выявлена обратная корреляция между показателями по шкале общего состояния здоровья и уровнем тревожности (R=-0,51; p<0,05). Психическое здоровье является одним из важных факторов безрецидивного выживания [5].

Важное влияние на функционирование и самочувствие пациентов с онкозаболеванием оказывают социальные связи, семейные отношения, бытовая устроенность, образ жизни, смена сферы работы [6]. Н.А. Осипова и соавт. [7] определяют качество жизни пациентов в зависимости от их физической активности, режима труда и отдыха, продолжительности сна и принимаемой химиотерапии с положительным эффектом. Однако заболевание само по себе приводит к пересмотру жизненных целей, интересов, потребностей, социальных установок. У многих пациентов сама постановка диагноза формирует тревожно-фобическое расстройство. Другая часть пациентов сохраняет свои прежние цели и интересы, оставляя для себя на приоритетном положении свои базовые интересы. В нашем исследовании у пациенток исследуемой группы с РМЖ выявлялся высокий уровень личностной и ситуативной тревожности. При этом выявилась обратная взаимосвязь с уровнем общего здоровья и уровнем тревожности. Пациентки, склонные к тревожному типу реагирования, начинают относиться к себе, а также к проявлениям и ощущениям со стороны организма с повышенным беспокойством.

По шкале депрессии А. Бека у 52 % женщин исследуемой группы выявлен легкий уровень этого показателя – 16,8 баллов, по сравнению с группой здоровых пациенток – 12,6 баллов у 84 % женщин (U-критерия Манна–Уитни – 76,5, p<0,01). В группе с РМЖ у 32 % женщин выявлен средний уровень депрессии (24,4 балла), у 1 % женщин

Таблица 2/table2

Показатели/Indicators	ЭГ, баллы/ Breast cancer, points	КГ, баллы/ Control group, points	p
Страх смерти/Fear of death	35,36	28,68	<0,01
Избегание темы смерти/Avoidance of the topic of death	18,92	18,89
Нейтральное принятие/Neutral acceptance	21,41	21,04
Приближающее принятие смерти/ Approaching acceptance of death	41,62	33,06	<0,01
Избавляющее принятие (смерть как освобождение от проблем)/	16,84	9,12	<0,01
Relieving acceptance (death as liberation from problems)

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

Показатели теста «Отношения к смерти» пациенток с РМЖ indicators of the “attitudes to death” test in patients with breast cancer

выявлена тяжелая депрессия (29,1 балла), в то время как в контрольной группе средний и тяжелый уровни не отмечены. Большинство женщин в группе здоровых не проявляли признаков, характерных для депрессии, и по шкале Бека они были в пределах до 13 баллов. Анализ статистических различий с помощью U-критерия Манна–Уитни подтвердил, что между результатами обеих групп выборки существует значимая разница: пациентки исследуемой группы с РМЖ более часто проявляли депрессивные реакции в сравнении с женщинами контрольной группы того же возраста.

Для анализа отношения пациенток к смерти использовалась методика «Отношение к смерти» П. Вонга (табл. 2). Наиболее высокие показатели по тесту «Отношение к смерти» выявлены по шкале страха смерти. Сам диагноз, впервые поставленный пациенткам, вызывает экзистенциальные состояния. Многие начинают менять иерархию потребностей в жизни, воспринимать свою жизнь по-новому, также меняется реакция близких на факт наличия болезни. Многие женщины опасаются предстоящих этапов лечения, и принятие смерти для некоторой части пациенток является одним из факторов приближения к свободе от тяжелых моментов терапии и периодов восстановления после лучевой или химиотерапии. Шкала «избавляющее принятие» значимо отличалась по показателям у пациенток с РМЖ. Отдельные категории пациенток, которым было отказано в лечении и для которых эффективность химиотерапии была минимальна, воспринимали приближающуюся смерть как избавление самих себя и окружающих от бремени болезни.

На первом этапе, когда пациенты узнают о заболевании, уровень тревоги начинает возрастать, что важно в связи с принятием дальнейшей тактики терапии. В исследуемой группе с РМЖ у 36 % пациенток выявлен очень высокий уровень ситуативной тревоги, у 42 % пациенток – высокий. У трети пациенток исследуемой группы выявлялся средний уровень депрессии. У онкологических больных наблюдается сильный страх смерти – 76,71 %. Пациентки исследуемой группы испытывали страх при мысли о смерти и беспокоились о том, что может произойти после нее, как воспринимать приближающийся момент смерти. Некоторые из них (45 %) боятся самого момента смерти, поскольку он может быть связан с болью, удушьем и другими пугающими ощущениями. Страх смерти также выявлялся как в исследуемой группе, так и в контрольной – у 74 и 62 % соответственно.

Онкологические больные и здоровые люди той же возрастной группы практически в равной степени склонны как избегать темы смерти, так и относиться к ней нейтрально. Соответственно, часть испытуемых старается избегать разговоров и мыслей о смерти, чтобы уменьшить чувство страха, вызванное такими разговорами и мыслями, и не осознавать приближения смерти. В то же время часть испытуемых демонстрирует уверенность в том, что смерть – неотъемлемая часть жизни. Такие испытуемые стараются принять смерть как одно из неизменных явлений жизни, стремясь прожить отведенное им время как можно лучше, что совпадает с данными других исследователей [8].

Среди онкологических больных в выборке выявлен более высокий уровень принятия приближающейся смерти. Мы предполагаем, что это связано с тяжелым заболеванием, которое заставляет некоторых пациенток с РМЖ (35 %) думать о смерти и пытаться найти какое-то утешение, что-то позитивное в текущей ситуации – например, приближающуюся встречу с близкими после смерти, жизнь после смерти и т. д.

Наконец, избавление от принятия смерти, то есть восприятие смерти как освобождение от проблем, слабо выражено в обеих группах – 21 %. Тем не менее онкологические больные значительно чаще воспринимают смерть как избавление от физических или психологических страданий по сравнению со здоровыми людьми [9]. В ходе корреляционного анализа была выявлена тенденция к положительной связи показателей личностной тревожности со шкалой высокого уровня депрессии, а также шкал принятия смерти и избавляющее принятие (p=0,01).

Заключение

У пациенток с РМЖ значимо преобладают высокие уровни ситуативной и личностной тревожности по сравнению со здоровыми женщинами (p<0,01). Качество жизни по опроснику SF-36 в исследуемой группе значимо ниже по физическому, ролевому и психическому компонентам; интенсивность боли выше, что ограничивает повседневную активность. Выявлены прямые корреляции между болью, социальным функционированием и психическим здоровьем, а также обратная связь между общим состоянием здоровья и уровнем тревожности (p<0,05). Депрессивные ре- акции (по шкале Бека) встречаются у большинства онкопациенток, тогда как в контрольной группе они отсутствуют (p<0,01). Отношение к смерти у больных РМЖ отличается более высоким страхом и принятием (приближающим и избавляющим) по сравнению со здоровыми женщинами (p<0,01). Полученные данные подтверждают необходимость психологической поддержки и коррекции тревожно-депрессивных состояний в комплексной терапии РМЖ. В настоящее время вопросы психоэмоционального состояния онкологических больных стали особенно актуальны. Рак, как и все другие тяжелые заболевания, вызывает у многих пациентов сильный психологический стресс. Негативные эмоции и отчуждение, связанные с психологическим стрессом, могут усугубить течение заболевания.