Остеалгический синдром в клинике хронической лучевой болезни

Advanced examination of patients with chronic radiation sickness with expressed osteoalgic syndrome allowed us to give detail description of clinical picture of the syndrome, to make suggestion about leading role of peripheral circulation in its development (discurculatory disorders with prevalence of atony of veins, moderate spasm of big arteries of extremities, large disorders of capillary circulation). Similar suggestion about pathogenesis of osteoalgic allowed one to recommend to use complex treatment of patients. One of the most effective remedies is pakhicrine.

К настоящему времени имеется достаточно бо льшое число клинических данных о наличии болей в конечностях в поздний период хронической лу чевой болезни . Однако подробного описания кли ники этого синдрома , а также освещения вопросов лечения и патогенеза его в доступной литературе практически нет . В связи с этим являлось крайне важным и необходимым провести работу в ука занном направлении .

С этой целью обследовали группу больных хронической лучевой болезнью с выраженным бо левым синдромом в конечностях . Все они были преимущественно молодого возраста (20-30 лет ). Стаж работы в условиях облучения составлял от 3 до 6 лет . Анамнез больных не был отягощен ка кими - либо серьезными сопутствующими заболе ваниями .

Этиологическим фактором развития хроничес кой лучевой болезни , в том числе и остеал - гического синдрома , у больных явилось сочетание значительного внешнего общего γ - облучения с депонированием в организме сравнительно не больших количеств α - и β - активных веществ .

Суммарная доза внешнего облучения колеба лась в пределах 31-800 р, чаще равнялась 100-400 р. Выделение α - активного вещества было в пределах 300-1000 распадов , β - активного не превышало 5000 распадов на суточное количество мочи .

Болевой синдром в костях конечностей у об следованных больных выявлялся в основном в поздние сроки течения хронической лучевой бо лезни , чаще через год и более от начала воз никновения первых выраженных клинических сим птомов заболевания .

Вначале больные отмечали чувство неловкости в конечностях, ощущение тяжести в них. Постепенно эти ощущения нарастали, и появлялись боли. Они носили ноющий, мозжащий, пульсирующий, распирающий, а иногда и неопределенный характер и появлялись периодически, особенно в первое время. Почти у всех обследованных первоначально боли локализовались в костях голеней. Больные ощущали их где-то в глубине - «болит кость», - больше с внутренней стороны и особенно в нижней трети голеней. Реже и значительно позднее такие же боли появлялись в стопах, кистях, предплечьях, но, как правило, интенсивность болей в голенях была значительно большей. С течением времени у части больных боли становились постоянными. При физическом переутомлении, изменении барометрического давления, эмоциональном напряжении, а иногда и беспричинно интенсивность болей нарастала в виде приступов с чувством распирания в конечностях. В период между приступами сильных болей 2/3 больных постоянно ощущали тяжесть в ногах. Характерным являлось также то, что движения не обостряли, а, наоборот, у многих уменьшали ин- тенсивность болей. Боли, как правило, усиливались от применения тепловых процедур, по ночам в постели и в жаркое время года. У половины больных холод значительно уменьшал интенсивность болей и нередко облегчал страдания; они ставили ноги на холодную поверхность, обнажали их, укрывали мокрой холодной простыней. Уменьшение интенсивности болей отмечалось также, когда больные поднимали кверху дистальные отделы конечностей или часто изменяли их положение. В части случаев некоторое усиление отмечалось в утренние часы, в то время как после легкой физической разминки боли исчезали или значительно уменьшались.

Половина обследованных отмечала одновре менно с болями или независимо от них пери одически появляющееся чувство жара в конеч ностях . Чаще же они ощущали зябкость ко нечностей , которая , так же как и боли , нарастала постепенно . Многие больные жаловались на пе риодически появляющееся чувство онемения , па рестезии в конечностях . Половина обследуемых указывала на повышенную потливость конечно стей , особенно их дистальных отделов .

У части обследуемых в болевом синдроме можно было выявить черты сенестопатии , нося щей локальный характер .

При объективном осмотре грубых трофических изменений кожи у всех больных не обнаружива лось . Более характерными являлись различные нарушения потоотделения . У половины обследуе мых эти нарушения выражались в повышенной потливости , особенно дистальных отделов конеч ностей . Реже отмечалась сухость кожных покро вов .

Для оценки характера и выраженности пото отделения 1/3 больных была проведена по об щепринятой методике проба Минора . У всех об следованных потливость появлялась между 18 и 60- й минутой после помещения конечностей в световую полуванну . Более интенсивное потоот деление было отмечено на внутренней поверхно сти голеней и стоп с четкой асимметрией между правой и левой стороной .

У 1/3 больных периодически наблюдалась лег кая пастозность тканей конечностей , особенно в области внутренних отделов голеней , стоп . По вышенную гидрофильность тканей подтверждают и данные проб Мак - Клюра и Олдрича , проводив шихся по общепринятой методике . Рассасывание волдыря на голенях у всех больных было ускорен ным и колебалось от 3 до 35 мин ( в норме от 40 до 60 мин).

У половины обследуемых отмечалась болез ненность периоста различной степени выра женности , особенно в нижней трети голеней . Рент генографическое исследование не выявило каких - либо структурных изменений в костях голеней и предплечий .

Грубых нарушений деятельности внутренних органов у больных отмечено не было. У части из них можно было выявить лишь отдельные признаки, указывающие на дистрофические изменения в миокарде. Наиболее характерными являлись симптомы расстройства периферического кровооб- ращения. Так, почти у 1/3 больных было отмечено снижение пульсации тыльных артерий стоп, и у 1/6 была выявлена четкая асимметрия пульсации. Довольно часто встречался акроцианоз как верхних, так и нижних конечностей. У части больных можно было отметить бледность кожных покровов.

Для получения представления о состоянии крупных артериальных стволов проводилась ос циллография сосудов конечностей . По сравнению с исследованиями группы здоровых людей у боль ных с остеалгиями можно было отметить преоб ладание уплощенной формы осциллографической кривой , записанной с голеней , наличие плато на верхних кривых в половине наблюдений , значи тельно большую частоту и выраженность асим метрии осцилляторного индекса . В ряде случаев было отмечено уравнивание осцилляций , запи санных на артериях разного калибра ( плечевых и большеберцовых ), а в единичных случаях осцил ляции плечевых артерий были выше , чем больше берцовых . Таким образом , анализируя показатели полученных осциллограмм , мы можем отметить преобладание сжатого типа осциллографических кривых , записанных с сосудов голеней . Такой тип кривой , по мнению многих авторов , может быть следствием некоторого спазма крупных артери альных стволов конечностей .

Почти у всех больных было исследовано ка пиллярное кровообращение капилляроскопом типа М -70- А в области ногтевого ложа пальцев стоп и кистей . Наиболее частым изменением ка пилляров по сравнению с контролем являлось нарушение рядового расположения их , неравно мерность отдельных петель , тенденция к увеличе нию калибра капилляров , наличие расширенных венозных бранш , их извитость , замедленный ток крови . Изменения капилляров нижних конечностей носили такой же характер , но значительно больше были выражены застойные явления .

При наблюдении за больными с остеалгичес - ким синдромом на всех этапах развития забо левания мы могли видеть различные изменения со стороны центральной нервной системы . Эти изменения в основном соответствовали трем син дромам :

• -    нарушению нейро - сосудистой регуляции ;

• -    астеническому синдрому ;

• -    синдрому органического поражения центра льной нервной системы .

При этом у подавляющего большинства боль ных изменения центральной нервной системы оценивались нами как астенический синдром с наличием начальных рефлекторных нарушений или как органическое поражение центральной нервной системы по типу рассеянного энцефало миелита и реже - псевдотабеса . Характерным для обследованных было нарастание очаговой невро логической симптоматики ко времени возник новения болей в конечностях .

Наиболее частыми симптомами поражения нервной системы являлись: горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, снижение мышечного тонуса, особенно в нижних конечностях, неравномерность сухожильных рефлексов, особенно коленных и ахилловых, в сочетании с соответствую- щим снижением брюшных рефлексов. Одним из наиболее частых симптомов у больных с остеал-гиями было расстройство вибрационной поверхностной чувствительности. Выявленные нарушения носили чаще характер непостоянной по локализации гипестезии и реже - гиперестезии. Степень нарушения поверхностной чувствительности изменялась от едва уловимой гипестезии до грубой и стойкой анестезии. Характерным было снижение болевой чувствительности в области локализации наибольшего чувства боли в конечностях, т.е. имелась типичная болевая анестезия. Нарушения поверхностной чувствительности у больных, как правило, выявлялись на симметричных участках конечностей. У многих они носили нестойкий характер и изменялись или исчезали при лечении.

Самым постоянным симптомом у наблюдав шихся больных было снижение вибрационной чув ствительности , исследованной при помощи камер тона С -128. Наибольшее снижение вибрационной чувствительности наблюдалось в области стоп и голеней , значительно меньше - на кистях и пред плечьях . Таким образом , резкое снижение вибра ционной чувствительности также было локализо вано в отделах конечностей с наибольшей выра женностью болевого синдрома , что имеет сущест венное значение для понимания характера ука занных нарушений .

Анализ динамики неврологических симптомов в разные фазы остеалгического синдрома по казывает , что определенные изменения претерпе вают лишь расстройства поверхностной и вибра ционной чувствительности , а также некоторые симптомы сосудистых нарушений ( акроцианоз , пастозность тканей ). В то же время органические симптомы поражения центральной нервной сис темы ( снижение мышечного тонуса , анизорефлек сия , снижение брюшных рефлексов ) при наличии уже сформировавшегося остеалгического синдро ма отличались , как правило , значительной стойко стью .

Исследование в данные сроки заболевания ко стного мозга не обнаружило заметных изменений ; не было выявлено также каких - либо особенностей в картине периферической крови при наличии бо лей в костях конечностей по сравнению с другими больными хронической лучевой болезнью в фазе относительной стабилизации без болевого син дрома .

Как показали наблюдения , течение остеалги - ческого синдрома носит волнообразный характер , причем обострение болей зависит от ряда разно образных факторов внешней и внутренней среды .

Заключение

Сложившееся в настоящее время представле ние о значении местных структурных изменений в патогенезе болевого синдрома основывается главным образом на изучении влияния несоизме римо больших доз излучения , в основном от ин корпорированных веществ .

В связи с этим и мы в первую очередь должны были исключить развитие у этих больных местных изменений костей и периоста как причину остеал- гического синдрома. Однако ни при тщательном клиническом исследовании костно-суставного аппарата, ни при динамическом рентгенографическом наблюдении за больными в течение 5 лет мы не смогли выявить каких-либо структурных изменений. В то же время сам характер, локализация болей, а также течение процесса у наблюдавшихся нами лиц не могли быть объяснены только местными структурными изменениями в костях. Вследствие указанных выше мотивов представляется возможным говорить, что причиной развития основных клинических симптомов у наблюдавшихся больных с остеалгическим синдромом являются другие факторы и, в частности, функциональные нарушения периферического кровообращения.

Подтверждением этого являются как жалобы больных ( усиление болей в тепле , уменьшение в холоде , при движении ), так и характерные объек тивные клинические проявления . Результаты до полнительных методов исследования состояния периферического кровообращения ( осциллогра фия , капилляроскопия ) также подтверждают зна чимость сосудистых нарушений в патогенезе ос - теалгий ( сосудистая дистония с преобладанием спазма крупных артериальных стволов , выявляе мая при осциллографии , существенные наруше ния капиллярного кровообращения и структуры капилляров по данным капилляроскопии ). Эти нарушения в основном протекают по функцио нальному типу с преобладанием симптомов , ука зывающих на нарушение венозного тонуса ( усиле ние болей в тепле , уменьшение их при возвышен ном положении конечностей , при движении ; рас ширение подкожной венозной сети , замедленный ток крови , расширение и извитость венозных бранш капилляров , мутный фон при капилля роскопии , симптомы повышенной проницаемости сосудистой стенки ). Эти расстройства , по - видимо - му , являются следствием нарушения регулирую щего влияния нервной системы , особенно вегета тивного отдела ее , на сосуды . Признаки патологи ческих изменений в нервной системе , преимуще ственно спинального , вегетативного ее отделов , достаточно ярко представлены на всех этапах развития лучевого заболевания .

Большое участие вегетативной нервной систе мы в патогенезе болевого синдрома подтверждает и характер выявленных расстройств поверхност ной чувствительности , границы которых далеко не укладываются в известные классические схемы соматических чувствительных нарушений .

В связи с указанным можно предположить , что имеющие место чувствительные нарушения носят главным образом сегментарно - проводниковый ха рактер ( задние столбы , задний рог , симпатические узлы и соединительные ветви от них к сегментам спинного мозга ) и во многом зависят от нарушения адаптационной функции симпатической нервной системы . Подобные предположения подтвержда ются и тем , что терапия , направленная на эти зве нья патологического процесса , вызывала наряду с уменьшением болей также и изменения , иногда в направлении восстановления как поверхностной , так и вибрационной чувствительности .

Заключая анализ полученных данных , следует высказать предположение , что дисциркуляторные расстройства в конечностях , отчетливо констати руемые у больных с остеалгическим синдромом , в свою очередь быстро становятся источником обильной патологической импульсации , под дей ствием которой по общим законам развития пато логического процесса в нервной системе образу ются очаги возбуждения в вышележащих нервных центрах : спинном мозгу , особенно в вегетативных его отделах , а в более тяжелых случаях и в ги поталамической области и коре .

Динамическое наблюдение за развитием болей в костях конечностей и анализ характера и после довательности изменений нервной системы у этих больных позволяют предположить , что первичным в патогенезе остеалгического синдрома является нарушение нервной регуляции , преимущественно на уровне спинного мозга , а недостаточность пе риферического кровообращения возникает уже вторично . В поздние сроки эта недостаточность становится ведущим патогенетическим звеном и определяет собой основные клинические прояв ления . Подтверждением такого предположения о развитии остеалгического синдрома служат дан ные о том , что у большинства больных боли в ко нечностях появляются при наличии уже опреде ленных органических изменений в центральной нервной системе . Доказательством преимущест венной локализации поражения нервной системы на спинальном уровне является то , что больше чем у 3/4 обследованных было отмечено повыше ние или снижение сухожильных рефлексов именно на ногах при одновременном снижении брюшных рефлексов . У 2/3 обследованных имело место снижение мышечного тонуса нижних конечностей , в то время как мышечный тонус на руках чаще был нормальным . Об этом же свидетельствует и ха рактер чувствительных расстройств : преоблада ние проводниково - сегментарного типа нарушений с выраженным снижением или отсутствием вибра ционной чувствительности на нижних конечностях .

Исходя из указанных выше представлений о патогенезе болевого синдрома , следует считать , что терапия остеалгического синдрома должна быть комплексной , предусматривающей воздейст вие на все основные патогенетические звенья ( по ражение проводящих путей центральной нервной системы , рецепторов , изменение трофики самой сосудистой стенки и т . д .).

С этой целью для лечения больных с остеал гическим синдромом применяли : 1) внутривенное вливание 0,5%- ного раствора новокаина по 10-20 мл; 2) инъекции витамина B i в виде 0,5-2%- ного раствора по 2,0 мл и никотиновую кислоту по 50 мг 3 раза в день ; 3) пахикарпин по 0,1-0,3 г в день ; 4) некоторые физиотерапевтичес кие и бальнеологические процедуры ( ионофорез голеней с новокаином и кальцием , сероводород ные ванны ).

Наиболее благоприятный эффект от применения никотиновой кислоты отмечался у больных, жаловавшихся на онемение и зябкость конечностей, что, по-видимому, объясняется сосудорасширяющим действием никотиновой кислоты и веду- щим значением в патогенезе болей у них ангиос-пастического компонента. Удовлетворительный эффект был получен от применения витамина В1, по-видимому, в связи с благоприятным действием его на развивающийся вторичный невритический процесс.

Хорошие результаты , особенно в ранних ста диях развития остеалгического синдрома , мы по лучили при лечении пахикарпином . Пахикарпин применяли в течение 15-20 дней по 0,1 г 2 раза в день . При этом улучшение было отмечено у 3/4 больных , в остальных случаях лечение пахикар - пином не дало эффекта , а у трех больных даже отмечалось нарастание интенсивности болей в конечностях . Благоприятный терапевтический эффект от применения пахикарпина , по - видимому , является следствием того , что этот препарат из меняет проведение нервного возбуждения в ве гетативных узлах , и это ведет к нормализации рефлекторных влияний на мышечный тонус сосу дов , вследствие чего выраженность сосудистых расстройств уменьшается , а также блокируется проведение болевого ощущения в синапсах ве гетативной нервной системы .

Обобщая все вышеизложенное , следует ска зать , что длительное , систематическое , своевре менно начатое лечение в большинстве случаев может обеспечить значительное уменьшение вы раженности или полное исчезновение костноболе вого синдрома при хронической лучевой болезни . Наилучший эффект отмечается при комплексной терапии , т . е . при сочетании курса лечения пахи - карпином с применением витаминов и периоди ческими повторными курсами сероводородных ванн .

Всех больных с остеалгическим синдромом , особенно во время усиления болей , следует пере водить на работу , не связанную с тяжелым физи ческим трудом , длительным пребыванием на но гах , так как любая физическая нагрузка усиливает функционально - динамические нарушения крово обращения в дистальных отделах конечностей , особенно нижних . При наличии у больных каких - либо сопутствующих заболеваний необходимо активное лечение последних , так как получены определенные данные о том , что они усиливают общую астению и ухудшают течение вегетативно сосудистых расстройств , в том числе и рас стройств периферического кровообращения , ле жащих в основе остеалгического синдрома .

Выводы

• 1.    Наблюдалась группа больных с выраженным болевым синдромом в конечностях ( остеалгичес - кий синдром ). Этиологическим фактором указан ного синдрома , а также других изменений в состо янии здоровья являлось сочетание значительного внешнего Y - облучения с попаданием сравнительно небольших количеств а - и в - активных веществ внутрь организма .

• 2.    Анализ полученных данных показывает , что остеалгический синдром является поздним про явлением хронической лучевой болезни и раз вивается , как правило , уже при наличии ор -

• ганических изменений в центральной нервной системе, протекающих по типу рассеянного энцефаломиелита.

• 3.    Причиной развития основных клинических симптомов остеалгического синдрома являются функциональные нарушения периферического кровообращения - дисциркуляторные расстройст ва с преобладанием атонии вен , некоторым спаз мом крупных артерий конечностей и значи тельными нарушениями капиллярного кровотока .

• 4.    Нарушения периферического кровообра щения являются одним из симптомов общей фун кциональной недостаточности сосудистой сис темы у больных хронической лучевой болезнью , возникающим вследствие нарушения регулирую щих влияний нервной системы на сосуды , а в бо лее поздние сроки - непосредственного поражения последних .

• 5.    В силу анатомо - физиологических особен ностей строения сосудистой системы кости ( на личие синусоидов , замедленный ток крови , отсут ствие клапанов в венозной системе , нахождение сосудов в жестких структурах ), наличия большого количества высокочувствительных рецепторов нарушение периферического кровообращения в первую очередь проявляется в костях конечно -

• стей, особенно нижних, в связи с большей функциональной нагрузкой на последние.

• 6.    Указанные дисциркуляторные расстройства являются источником обильной патологической импульсации , под действием которой образуются очаги возбуждения в вышележащих нервных цен трах : спинном мозгу , особенно его вегетативном отделе , а в более тяжелых случаях - гипоталами ческой области и коре , что объясняет стойкость и выраженность болевого синдрома .

• 7.    Такое предположение о патогенезе дает возможность рекомендовать комплексное лечение больных с учетом воздействия на все звенья , на рушения в которых лежат в основе патологическо го процесса ( центральная нервная система , осо бенно вегетативный ее отдел , сосуды ).

• 8.    Одним из наиболее эффективных средств , применение которого мы можем рекомендовать , является пахикарпин . ' Последний в качестве ганг лиоблокирующего препарата дал особенно хоро шие результаты при ранних стадиях развития ос - теалгическото синдрома , когда патологический процесс в основном ограничивается функцио нальными расстройствами сосудистой регуляции на уровне вегетативных образований пограничного ствола и спинного мозга .