Остеонекроз верхней челюсти, развившийся как осложнение COVID-19 (клинические случаи)

EDN:AZDEUF

¹ Введение. Коронавирусная инфекция давно известна вирусологам, инфекционистам. Однако пандемия COVID наблюдалась впервые. Она началась в 2019 г. и привела к смерти большого числа людей. До конца последствия ее влияния на организм не изучены, поэтому представляют большой научный интерес [1]. У перенесших это заболевание часто развивались серьезные осложнения, в том числе в челюстно-лицевой области [2, 3]. Одним из таких осложнений был некроз костей челюстно-лицевой области.

Цель — на примере клинических случаев представить различные тактики ведения пациентов с остеонекрозом верхней челюсти (ВЧ), возникшим вследствие COVID-19, и проанализировать их эффективность.

Описание клинических случаев. Исследование проводили в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» (ГУЗ СГКБ № 9) с 2020 по 2023 г. Осуществлялось наблюдение и лечение 12 пациентов, мужчин и женщин от 46 до 70 лет с остеонекрозом ВЧ, возникшим как осложнение COVID-19. Из них 10 больных находились на стационарном лечении, 2 — наблюдались амбулаторно. Все пациенты были с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной и пр.). По данным анамнеза, все пациенты перенесли COVID-19 в средне- и тяжелой форме, получая лечение в стационарах в соответствии

с временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Осложнения в челюстно-лицевой области у них возникли во время или сразу после COVID-19. Обращает на себя внимание тот факт, что 3 пациента находились на лечении в 2023 г., при этом COVID-19 они перенесли в 2020-2021 гг. У всех больных диагностирован некроз ВЧ. Представленные нами клинические случаи демонстрируют разный подход к ведéнию больных и, соответственно, разный результат. Имеется информированное согласие от пациентов на публикацию данных из историй болезни.

Клинический случай 1 . Пациент К. 54 лет в октябре 2021 г. перенес коронавирусную инфекцию в тяжелой форме (находился на стационарном лечении в инфекционной больнице). Через 2 мес от начала заболевания (в декабре 2021 г.) больной отметил обильное гнойное отделяемое из носа, за помощью обратился в клинику оториноларингологии, где выполнена операция: двусторонняя гайморотомия. По рекомендации ЛОР-врача удалены премоляры и моляры с двух сторон для устранения очагов хронической инфекции. В феврале 2022 г. пациент обратился в отделение челюстно-лицевой хирургии ГУЗ СГКБ № 9 в связи с отсутствием улучшения (сохранялось гнойное отделяемое из носа, сформировались множественные свищи с гнойным отделяемым в области альвеолярных отростков правой и левой ВЧ). По результатам конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) определялись признаки множественных очагов остеонекроза верхних челюстей и клиновидной кости, очаговых изменений в лобной

а

б

в

Рис. 1. Компьютерная томограмма пациента К.:

а — через 4 мес от начала заболевания; б — через 6 мес от начала заболевания; в — через 9 мес от начала заболевания; г — через 1,5 года от начала заболевания

г

кости, полисинусита (рис. 1, а ). С диагнозом остеонекроза ВЧ пациент направлен в клинику Москвы, где находился на лечении в марте 2022 г. Пациенту выполнена операция секвестрэктомии, проведено медикаментозное лечение (антибактериальная, противогрибковая, симптоматическая терапия, антикоагулянты). Амбулаторно рекомендована антибактериальная, противогрибковая терапия.

Уже в апреле 2022 г. пациент отметил ухудшение: края ран разошлись, появилось гнойное отделяемое. Амбулаторно выполнена санация гнойных очагов раствором антисептика, начата антибактериальная терапия, раны стали вестись под йодоформными турундами. По данным КЛКТ определяется отрицательная динамика с учетом данных исследования от февраля 2022 г. (рис. 1, б ).

Начата терапия препаратами пентоксифиллин, Полиоксидоний ® , Траумель ® С, Остеохель С, Лимфо-миозот ® , Поли-Цетразин, Ивлаксин, Ункарин, Ангиофорт, комплекс ферментов Биокаскад.

Через 3 мес (в июле 2022 г.) при осмотре гнойное отделяемое из носа, свищи в полости рта отсутствовали. Отмечалась эпителизация в области стенок костного дефекта, обусловленного отсутствием альвеолярных отростков ВЧ. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. По данным КЛКТ признаки множественных очагов некроза без увеличения объема поражения костной ткани за период с апреля 2022 г. (рис. 1, в). При повторном осмотре в декабре 2022 г. отмечалась положительная динамика в виде уплотнения сохраненных костных стенок, уменьшение пристеночного утолщения слизистой в придаточных пазухах носа. Больной направлен на протезирование. В мае 2023 г. клиническая картина без особых изменений, на КЛКТ определялись послеоперационные дефекты ВЧ с формированием соустьев верхнечелюстных пазух с ротовой полостью и полостью носа, контуры дефектов четкие, склерозированные (рис. 1, г).

Таким образом, при выполнении операции сек-вестрэктомии в ранние сроки от начала заболевания, без проведения комплексной медикаментозной терапии, направленной на улучшение трофики тканей, результат был отрицательный. Последующее проведение комплексной медикаментозной терапии позволило предотвратить распространение некроза и стабилизировать состояние пациента. Такой же результат наблюдался еще у одного пациента при аналогичной лечебной тактике.

Клинический случай 2 . Пациентка Р. 53 лет, которая находилась на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ СГКБ № 9 с 15.11.2021 по 23.12.2021. Ранее, в октябре 2021 г., больная перенесла в тяжелой форме коронавирусную инфекцию.

За 1 нед до поступления отметила болезненную припухлость в правой подглазничной области, которая увеличивалась. При осмотре конфигурация лица изменена за счет инфильтрата в правой подглазничной области размером 5^4 см. Кожа над инфильтратом гиперемирована, в центре инфильтрата определялся участок некроза 1×1,5 см. В полости рта в области ВЧ — участок некроза. Результаты КЛКТ: правосторонний гайморит с экссудативным компонентом. Гиперпластический двусторонний этмоидит, фронтит. При поступлении поставлен диагноз: «Абсцесс правой подглазничной области с некрозом мягких тканей. Острый гнойный верхнечелюстной синусит справа». В день поступления абсцесс вскрыт, сформировано костное окно в передней стенке и выполнена санация правой верхнечелюстной пазухи, дренирование. Отмечено, что мягкие ткани в зоне вмешательства сероватого цвета, не кровоточат, поверхность кости шероховатая, серого цвета. Во время нахождения в стационаре пациентке проведена антибактериальная, симптоматическая терапия,

Рис. 2. Компьютерная томограмма пациентки Р. через 2 мес от начала заболевания: а — 30-компьютерной томографии лицевого черепа; б — аксиальный срез основания черепа

антикоагулянты. Через 2 мес от начала заболевания при повторной компьютерной томографии определялись явления остеонекроза, занимающего всю правую верхнюю челюсть, правую скуловую кость, часть клиновидной кости, альвеолярного и небного отростков левой ВЧ, признаки правостороннего синусита (рис. 2, а , б ). В условиях стационара повторно проведена антибактериальная, симптоматическая терапия.

После выписки на амбулаторное лечение пациентке начата терапия препаратами пентоксифиллин, Полиоксидоний ® , Траумель ® С, Остеохель С, Лимфо-миозот ® , Поли-Цетразин, Ивлаксин, Ункарин, Ангиофорт, комплекс ферментов Биокаскад. Через 4 мес, в мае 2022 г., госпитализирована для планового хирургического лечения. На КТ отмечается стабилизация процесса, отграничение некротизированных тканей от здоровых. Выполнена некросеквестрэктомия. Через 1 мес после операции отмечена полная эпите-лизация послеоперационной раны (рис. 3). Больная направлена на ортопедическую реабилитацию, ей изготовлен частичный съемный пластинчатый протез, замещающий образовавшийся дефект ВЧ. Через год результат стабильный (рис. 4, а , б ).

Рис. 3. Вид в полости рта пациентки Р. через 1 мес после операции. Дефект верхней челюсти

Рис. 4. Компьютерная томограмма пациентки Р. через 1 год после операции:

а — 30-компьютерной томографии лицевого черепа; б — аксиальный срез основания черепа

Таким образом, при хирургическом лечении после проведения комплексной медикаментозной терапии произошло отграничение некротизированных тканей, что способствовало благоприятному результату. Подобная тактика использована еще у 9 пациентов, у всех отмечен благоприятный результат лечения.

Обсуждение. Успех операции у пациентов с остеонекрозом ВЧ был достигнут после проведения ее в отдаленные сроки, после комплексного медикаментозного лечения, что позволило добиться благоприятного исхода такого серьезного осложнения COVID-19 и направить пациентов на ортопедическую реабилитацию.

В настоящее время фитотерапия хорошо зарекомендовала себя при лечении многих заболеваний и широко применяется в практике. В комплексном лечении были использованы препараты пентоксифиллин (для уменьшения вязкости и улучшения реологических свойств крови), Полиоксидоний ® (иммуномодулирующее, детоксицирующее, противовоспалительное действие). Наряду с известными традиционными методами, с учетом длительности лечения, в этот период были использованы и многокомпонентные препараты растительного происхождения. В лечении пациентов с постковидными остеонекрозами ВЧ применялись гомеопатические препараты Траумель ® С (универсальное противовоспалительное средство, применяемое в комплексной терапии воспалительных заболеваний, особенно опорно-двигательного аппарата), Остеохель С (регулирует обмен веществ в костной ткани), Лимфо-миозот ® (улучшает естественный лимфодренаж и уменьшает застой лимфы). Так же использовались биоактивные комплексные препараты Поли-Цетра-зин (природный антибиотик), Ивлаксин (противовоспалительный и общеукрепляющий фитокомплекс), Ункарин (фитокомплекс, обеспечивающий поддержку иммунной системе), Ангиофорт (растительный комплекс с ангиопротекторным, венотонизирующим и антиоксидантным действием), комплекс ферментов Биокаскад (назначался между приемами пищи, при такой схеме благодаря работе ферментов происходит обновление клеток организма, процессы трансформации, защиты и пр.). Несмотря на малую изученность механизма их действия, экспериментальные исследования позволяют утверждать, что многие из них обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим, противомикробным действиями. В ряде случаев положительный эффект фитопрепаратов был установлен эмпирически [4, 5]. Проведенное лечение способствовало отграничению и отторжению участков некроза, после чего проводилось хирургическое вмешательство для удаления погибших тканей.

Заключение. Пациенты с последствиями перенесенного в 2020–2021 гг. COVID-19 продолжают обращаться в отделения челюстно-лицевой хирургии. Остеонекроз ВЧ как осложнение COVID-19 отмечен у мужчин и женщин среднего и пожилого возрастов. Пациентам с остеонекрозом ВЧ, возникшим вследствие COVID-19, необходима многокомпонентная терапия, которая способствует отграничению и отторжению участков некроза. Хирургическое вмешательство, проведенное после отграничения некротизированной костной ткани ВЧ, приводит к благоприятному исходу заболевания и позволяет начать ортопедическую реабилитацию.

Вклад авторов. Все авторы внесли эквивалентный вклад в подготовку публикации.