Остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости с применением пронатор-сберегающей техники: анализ результатов



Введение.

Анализ литературы за последние два десятилетия демонстрирует активное применение хирургического метода лечения пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК), при этом всю большую популярность приобретает остеосинтез ладонными пластинами с угловой стабильностью и сохранением квадратного пронатора предплечья на этапе хирургического доступа, большинством специалистов признаваемый как наиболее оптимальный [1-5]. Основными преимуществами данного хирургического подхода традиционно считается: отсутствии необходимости отсечения квадратного пронатора от места его крепления к наружному краю лучевой кости, сохранение васкуляризации костных фрагментов и активной стабилизации дистального лучелоктевого сочленения, уменьшение частоты развития ирритации сухожилий сгибателей кисти и пальцев за счет сохранения интерпозиции квадратного пронатора предплечья между сухожилиями и устанавливаемым фиксатором, а также более ранее восстановление функциональной активности в послеоперационном периоде [6-9].

Целью исследования явился анализ результатов лечения пациентов с переломами ДМЛК, которым остеосинтез выполняли с применением пронатор-сберегающей техники.

Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 226 пациентов с переломами ДМЛК, прооперированных в травматологическом отделении ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана с применением пронатор-сберегающей техники [4] за период с 2018 по 2021 год. Средний возраст больных составил 39,1± 10,6 лет (с минимальными и максимальными значениями 19 и 58 лет соответственно). Среди включенных в исследование пациентов было 103 женщины (45,6 %) и 123 мужчины (54,4 %). Согласно классификации D. Fernandez [10] переломы были распределены следующим образом: тип I – 174 (77 %), тип II – 16 (7,1 %) и тип III – 36 (15,9 %). Минимальный срок наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составил 6 месяцев. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводили иммобилизацию тыльной гипсовой лонгетой в функциональном положении запястья в течение 2-х недель. Лечебную гимнастику для пальцев кисти начинали на следующие сутки после операции. После прекращения иммобилизации с целью разработки движений в лучезапястном суставе все пациенты проходили курс реабилитационной терапии по одному протоколу.

Оценку рентгенологических результатов и функциональных исходов осуществляли в сроки от 1 до 6 месяцев с момента оперативного лечения. Оценку рентгенологических результатов проводили на 6 неделе с момента оперативного лечения по следующим параметрам: восстановление высоты лучевой кости; восстановление инклинации лучевой кости; восстановление ладонной инклинации суставной поверхности лучевой кости. Рентгенологические результаты оценивали с использованием шкалы Sarmiento, в модификации Lidstrom [11,12], соответствующие результаты представлены в таблице 2.

Таблица 1.

Общая характеристика исследованных пациентов

Показатели			Все пациенты (n=226)
Пол, n (%)	мужской		123 (54,4 %)
	женский		103 (45,6 %)
Средний возраст, лет			39,1± 10,6
Сторона повреждения, n (%)	правая		137 (60,6 %)
	левая		89 (39,4 %)
Тип перелома по классификации D. Fernandez, n (%) II III		I	174(77 %)
		16(7,1 %)
		36(15,9 %)
Минимальный срок наблюдения, месяцев			6

Таблица 2 .

Оценочная таблица рентгенологических результатов по Sarmiento-Lidstrom

	Уменьшение ладонной инклина-ции (°)	Уменьшение высоты лучевой кости (мм)	Уменьше ние инкли- нации лучевой кости (°)
Отлично	<0°	< 3 мм	<4°
Хорошо	1–10°	3–6 мм	5–9°
Удовлетворительно	11–14°	7–11 мм	10–14°
Неудовлетворительно	>15°	>12 мм	>15°

Функциональные исходы лечения оценивали в 1, 3 и 6 месяцев по следующим критериям: амплитуда движений в лучезапястном суставе (сгибание, разгибание); ротация предплечья (супинация, пронация); сила хвата кисти в процентах от показателей контралатеральной конечности. Итоговую оценку результатов лечения проводили анкетированием по опроснику DASH [13].

Статистический анализ.

Сбор и последующий анализ данных осуществляли с использованием программного обеспечения MS Excel 2016, JASP v.0.16.3. Данные количественных переменных представлялись в виде таблиц, в которых были указаны среднее значение ± стандартное отклонение. Для анализа количественных переменных использовали однофакторный дисперсионный анализ ANOVA для повторных измерений, приводилось точное значение вероятности ошибки первого рода (p-value). Статистически значимыми считались результаты при значении ошибки первого рода р≤0,05. Визуализация количественных переменных проводилась с помощью графиков типа raincloud plot.

Результаты исследования.

Во всех случаях к 6 неделе с момента операции была достигнута консолидация перелома . Средние рентгенологические параметры на 6 неделе составили : ладонная инклинация – 12,01±1,14 градусов ( Ме=12; ИКР:11,1 – 12,9) ; высота лучевой кости – 12,02±0,89 мм ( Ме=12; ИКР:11, 3 – 12,8); инклинация лучевой кости – 22,68 ±1,00 градуса ( Ме=22,6; ИКР:21,8 – 23,5 ). Оценка рентгенологических результатов лечения пациентов представлена в таблице 3 и на диаграмме 1.

Таблица 3.

Рентгенологические результаты остеосинтеза ДМЛК по Sarmiento-Lidstrom

Результат	Количество пациентов (%)
Отлично	183 (81 %)
Хорошо	43 (19 %)
Удовлетворительно	0 (0 %)
Неудовлетворительно	0 (0 %)

Диаграмма 1.

Оценка рентгенологических результатов остеосинтеза ДМЛК по Sarmiento-Lidstrom

Оценку динамики послеоперационного восстановления сгибания-разгибания в лучезапястном суставе, ротационных движений предплечья и силы хвата кисти проводили через 1, 3 и 6 месяцев после остеосинтеза, соответствующие результаты представлены в таблице 4 и диаграмме 2 соответственно.

Таблица 4.

Динамика восстановления функций лучезапястного сустава, предплечья и кисти после остеосинтеза с применением про-натор-сберегающей техники

Функциональный параметр	1 месяц после остеосинтеза	3 месяца после остеосинтеза	6 месяцев после остеосинтеза	ANOVA
Сгибание (М±SD; Me (ИКР)	59.52±6.77; 59.81 (82.14 86.77)	83.3±5.01; 84.34 (84.57 89.2)	85.79±4.97; 86.71 (86.44 90.15)	P<0,001
Разгибание (М±SD; Me (ИКР)	67.43±6.48; 67.47 (69.41 85.18)	76.41±9.46; 77.05 (73.01 88.49)	79.32±8.7; 82.49 (70.01 86.50)	P<0,001
Супинация (М±SD; Me (ИКР)	74.06±9.11; 77.50 (75.79 85.92)	79.61±9.06; 83.36 (79.78 89.8)	83.85±8.69; 89.5 (82.64 89.73)	P<0,001
Пронация (М±SD; Me (ИКР)	66.81±8.55; 69.8 (78.92 89.6)	82.89±8.18; 86.25 (79.15 89.8)	83.6±8.18; 89.09 (82.45 90.71)	P<0,001
Сила хвата (М±SD; Me (ИКР)	75.17±8.44; 75.3 (76.33 95.38)	85.59±12.86; 85.62(86.01 94.28)	94.97±12.86; 96.07 (86.01 104.28)	P<0,001

Диаграмма 2.

Оценка динамики функционального восстановления пациентов после пронатор-сберегающего остеосинтеза ДМЛК.

Согласно результатам однофакторного дисперсионного анализа ANOVA для повторных измерений, в исследуемой выборке наблюдалось статистически значимое улучшение функциональных параметров в течение всего периода наблюдения.

Через 6 месяцев результаты лечения 95,1% прооперированных пациентов были расценены как отличные и хорошие, 4,4% - как удовлетворительные. 1 пациент (0,4%) несмотря на сращение перелома, остался разочарованным результатами проведенного лечения, не достигнув ожидаемой функции. Результаты оценки удовлетворенности пациентов исходами лечения через 1, 3 и 6 месяцев с применением опросника DASH представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Удовлетворенность пациентов результатами остеосинтеза с применением пронатор-сберегающей техники по DASH

Результат проведенного лечения	Количество пациентов, n (%)
	1 месяц	3 месяца	6 месяцев
Отличный	46 (20,35 %)	175 (77,4 %)	186 (82,3 %)
Хороший	78 (34,51 %)	37 (16,4 %)	29 (12,8 %)
Удовлетворительный	89 (39,38 %)	12 (5,3 %)	10 (4,4 %)
Неудовлетворительный	13 (5,75 %)	2 (0,9 %)	1 (0,4 %)

Стоит заметить, что преобладание хороших и удовлетворительных результатов через 1 месяц после остеосинтеза объяснялось тем, что практически половину этого срока пациенты не имели возможности заниматься разработкой движений в лучезапястном суставе из-за гипсовой иммобилизации.

В ходе анализа результатов лечения пациентов с переломами ДМЛК с применением пронатор-сберегающей техники наблюдались следующие осложнения: 1) ирритативный синдром со стороны сухожилий разгибателей кисти и пальцев у 8 (3,5%) пациентов. Пациенты предъявляли жалобы на наличие болевого синдрома в проекции сухожилий разгибателей кисти и пальцев при активной разработке движений в лучезапястном суставе, с целью диагностики выполняли КТ лучезапястного сустава с 3D моделированием, по результатам чего выявляли перфорацию винтами тыльного кортикального слоя лучевой кости и пене-трацию винтов в сухожильные компартменты разгибателей, что приводило к механическому повреждению кончиками винтов сухожилий разгибателей и формированию ирритативного синдрома. При выявлении данного осложнения до сращения перелома (до 4-6 недель), если выступающий винт не влиял на стабильность остеосинтеза, его удаляли (у 2 пациентов), а когда наличие выступающего винта являлось важным элементом стабильности остеосинтеза, производили замену данного винта на более ко- роткий (у 6 пациентов); 2) синдром карпального канала у 3 (1,3%) пациентов, был купирован консервативными мероприятиями; 3) периимплатный перелом лучевой кости в 1 (0,4%) случае, в данной ситуации выполнено удаление пластины, реостеосинтез более длинной пластиной; 4) раннее послеоперационное осложнение в виде инфицирования гематомы на 3 сутки после операции наблюдалось в 1 (0,4%) случае. Выполнение ревизии и санации послеоперационной раны вкупе с проведением антибактериальной терапии позволило купировать данное осложнение.

Клинический пример.

Пациентка К., 48 лет, поступила с диагнозом: закрытый перелом ДМЛК правого предплечья со смещением отломков (тип III по классификации Fernandez). На рентгенограммах до операции отмечается уменьшение величины инклинации лучевой кости – 10,30; высоты лучевой кости – 4 мм, а также отрицательная ладонная инклинация суставной фасетки лучевой кости (-31°) (рис. 1).

Рис. 1. Оценка нарушения рентген-анатомии ДМЛК перед операцией

Через 2 суток выполнена операция – накостный остеосинтез ДМЛК правого предплечья ладонной пластиной с сохранением квадратного пронатора (рис. 2).

Рис. 2. Этапы выполнения ладонного хирургического доступа и остеосинтеза с сохранением квадратного пронатора предплечья

На контрольных рентгенограммах лучезапястного сустава в двух проекциях после операции, полное восстановление анатомических параметров дистального отдела лучевой кости по данным рентгенографии: инклинация лучевой кости – 19,80; положительная ладонная инклинация суставной фасетки лучевой кости (+11,4°), а также высота лучевой кости – 9,79 мм (рис. 3).

Рис. 3 . Рентгенография правого лучезапястного сустава в двух проекциях после накостного остеосинтеза ДМЛК волярной пластиной с угловой стабильностью и оценка восстановления рентген-анатомии

Достигнут отличный рентгенологический результат по критериям Sarmiento-Lidstrom. Через 6 месяцев после операции отмечается полное функциональное восстановление: сгибание – 90°, разгибание – 90°, пронация – 84°, супинация – 90°, сила хвата кисти (95% от контралатеральной конечности) (рис. 4). Оценка по шкале DASH составила 5 баллов.

Обсуждение.

В последние десятилетия отмечается значительный рост частоты хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Все большую популярность при этом получает метод накостного остеосинтеза с использованием волярных пластин с угловой стабильностью [8,14-17]. Тем не менее, несмотря на очевидные преимущества данного метода, нередко встречаются и осложнения – прежде всего со стороны сухожилий сгибателей кисти и пальцев (теносиновиты, в том числе адгезивные, разрывы сухожилий в отдаленном периоде остеосинтеза), обусловленные механическим конфликтом установленного фиксатора и сухожилий [18-21]. К тому же, стандартный ладонный хирургический доступ, используемый при этом, подразумевает отсечение квадратного пронатора предплечья от его места крепления к лучевой кости для визуализации места перелома и его прямой репозиции, что может сказываться на дальнейшей функциональной полноценности этой мышцы и кровоснабжении костных отломков, таким образом, негативно влияя на процесс сращения и функциональной реабилитации [2,22,23,24]. Большинством авторов признается техническая трудность последующей его рефиксации к лучевому краю лучевой кости, поскольку мышечная фасция недостаточно крепка для исключения прорезывания накладываемых при этом швов [4,9,25,26]. Стоит отметить, что часть исследователей вообще ставит под сомнение необходимость реальной прямой репозиции переломов ДМЛК, большинство из которых прекрасно поддается закрытой ручной репозиции и не требует, таким образом, отсечения квадратного пронатора в процессе остеосинтеза [27,28].

Рис. 4. Функциональный результат через 6 месяцев после операции

Рентгенологические результаты лечения пациентов с переломами ДМЛК, которым выполняли остеосинтез с применением пронатор-сберегающей техники, полученные нами, красноречиво подтверждают такую возможность – у всех пациентов были достигнуты отличные и хорошие результаты (по критериям Lidstrom), с полным восстановлением анатомии ДМЛК. Конечно, не последнюю роль здесь сыграли и особенности дизайна пластин, использованных нами для фиксации переломов, абсолютно точно повторяющие контуры дистального отдела лучевой кости и благоприятствующие тем самым авторепозиции костных отломков.

В последнее время все больше сообщений в доступной литературе посвящено сохранению целостности квадратного пронатора предплечья на этапе хирургического доступа к ДМЛК, при этом подчеркиваются положительные стороны такой тактики: уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, более быстрое и полноценное восстановление ротационной функции предплечья [27,29-34]. Подобный подход также способствует уменьшению частоты развития осложнений со стороны сухожилий сгибателей кисти и пальцев, так как позволяет за счет сохранения мышечной прослойки, разграничивать эти сухожилия и установленный внутренний фиксатор и обеспечить их свободное скольжение по поверхности интактного квадратного пронатора [29,35,36].

• G. Jung с соавторами, в своем анатомическом исследовании наглядно продемонстрировал отсутствие необходимости отсечения квадратного пронатора для установки и фиксации во-лярной пластины на ДМЛК, сохраняющее тем самым защитную функцию мышцы – укрывание устанавливаемого фиксатора от вышерасположенных сухожилий сгибателей кисти и пальцев [37]. К слову, в нашем исследовании ни один пациент не имел каких-либо характерных жалоб со стороны сухожилий сгибателей в период послеоперационной реабилитации.

Ряд авторов, на основании проведенных исследований, сообщают, что сохранение квадратного пронатора предплечья в процессе остеосинтеза ДМЛК снижает интра- и послеоперационную кровопотерю [25,38], поэтому рекомендуют использовать пронатор-сберегающий подход в хирургии переломов ДМЛК [4,9,33].

Было показано, что квадратный пронатор после рефиксации подвергается значительной атрофии и рубцеванию, причем как сам по себе, так и с формированием спаек с окружающими его мягкоткаными образованиями [8]. По этой причине снижается и его функциональность. M. Armangil с соавторами сообщают, что отсечение квадратного пронатора от места его прикрепления к лучевой кости в процессе стандартного ладонного доступа приводит к потере до 20% пронационной силы предплечья [39]. Основной причиной здесь принято считать нарушение кровоснабжения мышцы в момент ее отсечения. Помимо этого, квадратный пронатор, неся в себе ветви передней и задней межкостных, а также мышечные ветви лучевой и локтевой артерий, является важнейшим питающим надкостницу элементом, играющим ключевую роль с остеорепарации перелома ДМЛК [2,5,28].

Доказано, что в большинстве случаев, раннее начало активных ротационных движений в послеоперационном периоде может приводить к повторным отрывам рефиксированного квадратного пронатора, способствуя развитию неудовлетворительных функциональных результатов остеосинтеза ДМЛК. Для профилактики подобных осложнений, частью исследователей рекомендуется избегать чрезмерной активной ротации предплечья в течение 3 недель после операции, до формирования мышечного рубца, что нередко является причиной затягивания функционального восстановления пациентов, перенесших остеосинтез ДМЛК традиционным доступом с отсечением квадратного пронатора. J. Sonntag с соавторами настоятельно рекомендуют использовать пронатор-сберегающую технику во всех случаях остеосинтеза ДМЛК волярными пластинами, мотивируя это исключением разрывов рефиксированного пронатора в раннем послеоперационном периоде, значительным уменьшением выраженности болевого синдрома и возможностью ранней активной реабилитации [2].

Оценка динамики послеоперационного восстановления сгибательно-разгибательных движений в лучезапястном суставе, ротационных движений предплечья и силы хвата кисти у наших пациентов продемонстрировала безболезненное и значительное восстановление по всем исследуемым параметрам уже на ранних этапах наблюдения, что логично и ожидаемо, учитывая сохранность квадратного пронатора предплечья, полноценное восстановление костной анатомии и возможность ранней и практически неограниченной реабилитации. Итоговый результат лечения через 6 месяцев после остеосинтеза у 95,1% пациентов был расценен как отличный и хороший, у 4,4% - как удовлетворительный и лишь у одного пациента (0,4%) - неудовлетворительный результат, что, в общем-то, соотносится с данными общедоступной литературы [30,40].

Анализируя осложнения, диагностированные среди пациентов, стоит отметить незначительный их общий процент – 5,8%. И особо подчеркнуть, что все они не были связаны непосредственно с выбором хирургической техники. Это общеизвестные осложнения накостного остеосинтеза ДМЭЛК волярными пластинами с угловой стабильностью, которые, к сожалению, не могут быть предотвращены на сто процентов [21,41,42,43,44]. К слову, во всех случаях они были диагностированы своевременно и подверглись лечебному воздействию без отдаленных последствий для пациентов.

Заключение.

Применение пронатор-сберегающей техники при выполнении остеосинтеза переломов дистального отдела лучевой кости с использованием волярных пластин с угловой стабильностью демонстрирует отличные клинические результаты и видится более чем реальным и эффективным инструментом улучшения результатов лечения пациентов с травмами ДМЛК. Квадратный пронатор предплечья, обеспечивая пронацион-ную силу предплечья и являясь активным стабилизатором дистального лучелоктевого сочленения, играет важную роль в функционировании верхней конечности. К тому же интактный квадратный пронатор предплечья уменьшает частоту развития ирритативного синдрома со стороны сухожилий сгибателей кисти и пальцев в послеоперационном периоде за счет сохранения интерпозиции этой мышцы между сухожилиями и устанавливаемым фиксатором, что стоит учитывать на этапе планирования остеосинтеза и выбора хирургического доступа.