Острая опухолевая толстокишечная непроходимость: противоречия тактики и пути улучшения результатов

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ ORIGINAL ARTICLE

Рак толстой кишки является одной из наиболее распространённых форм злокачественных новообразований как в России, так и во всём мире [1, 2]. Острая кишечная непроходимость (ОКН) является осложнением колоректального рака, которое возникает у 15–20% больных, может наблюдаться во всех возрастных группах, но чаще у пациентов старше 50 лет. В Российской Федерации ежегодно регистрируется рост числа пациентов с опухолевой острой кишечной непроходимостью. По данным за 2019 год, в России выявлен 22 221 случай ОКН, госпитальная и послеоперационная летальность составила 15,39% и 17,05% соответственно [3].

В 51–87% случаев рак ободочной кишки осложняется кишечной непроходимостью, в 5–29% – па-раканкрозным воспалением, в 2,3–22,3% – перфорацией опухоли, в 2–7,4% – кишечным кровотечением, в 2–19,3% – распространением опухоли на соседние органы и ткани.

В настоящее время отсутствует единое мнение по поводу тактики при опухолевой толстокишечной непроходимости. С одной стороны, наличие кишечной непроходимости и связанная с этим тяжесть состояния пациентов диктует необходимость ограничиться только декомпрессионными вмешательствами (колостомия без резекции кишки с опухолью). Кроме того, по мнению онкологов, оперативное вмешательство с учётом принципов онкологического радикализма невыполнимо в дежурном хирургическом стационаре, тем более в ночное время. С другой стороны, неблагоприятные последствия такой нерадикальной операции, как колостомия без удаления опухоли, могут надолго задержать поступление пациента на этап специализированной онкологической помощи и даже вообще сделать это невозможным. Именно поэтому и в национальных клинических рекомендациях многие тактические положения трактуются весьма неоднозначно [4].

Цель: определить пути улучшения результатов лечения пациентов с острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью в дежурном хирургическом стационаре.

Материалы и методы

По своему дизайну исследование представляет собой нерандомизированный, ретроспективный многоцентровой анализ.

Объектом исследования был 1571 пациент, оперированный в хирургических отделениях Самарской области в экстренном порядке по поводу острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза с локализацией опухоли в левой поло- вине ободочной кишки. В выборку были включены все пациенты со злокачественной опухолью левой половины ободочной кишки с 2013 по 2021 гг., осложнённой острой толстокишечной непроходимостью, которым была выполнена операция по экстренным показаниям. Проведён анализ ближайших и отдалённых результатов лечения 1019 пациентов после первичной резекции с удалением опухоли и выведением колостомы и 552 пациента с декомпрессионной колостомой. Разгрузочной двуствольной колостоме отдавали предпочтение в связи с Клиническими рекомендациями, предусматривающими её выполнение.

Первичная резекция кишки была возможна в случае переносимости пациентом данного объёма вмешательства, при отсутствии карциноматоза брюшины, множественных метастазов в печени и резектабельности опухоли. Альтернативы резекции не было, если интраоперационно были выявлены и другие осложнения, исключающие возможность оставления кишки с опухолью в брюшной полости: параканкрозный абсцесс, диастатическая перфорация кишки, кровотечение из опухоли.

Для объективизации сравнительной оценки прогнозирования риска выполнения первичной резекции кишки применены принципы доказательной медицины. Для проверки гипотезы независимости двух групп использовался критерий Пирсона (хи-квадрат). Различия между группами считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95% и более (p<0,05).

Результаты

У 435 (78,8%) из 552 пациентов декомпрессионная колостома была единственно возможной операцией в связи с местно-распространённым опухолевым процессом на соседние органы и ткани, карциноматозом брюшины, отдалёнными метастазами, нестабильным функционированием систем жизнеобеспечения, даже при отсутствии осложнений, требующих удаления кишки с опухолью. Двуствольная колостома была выведена как можно ближе к опухоли.

У 117 человек (21,2%) декомпрессионная коло-стома была операцией выбора, т.е. была выполнена у потенциально операбельных пациентов согласно действующим Клиническим рекомендациям, предусматривающим первостепенную декомпрессию толстой кишки с оставлением резекции на последующий этап специализированной онкологической помощи. Стома накладывалась на поперечную ободочную кишку, нисходящую и сигмовидную кишку.

Возраст пациентов колебался от 52 до 94 лет. Средний возраст в группе колостомии, как опера- ции выбора, составил 62,88±13,43 года, в группе, в которой колостома была единственно возможной операцией, – 71,26±13,14 года (t-критерий Стью-дента=15,91, p<0,05).

После 552 декомпрессионных колостомий умерло 117 человек (21,2%): после 117 колостомий, как операции выбора, умерло 15 человек (12,8%), после 435 вынужденных колостомий умерло 102 пациента (23,4%) ( χ ²=6,23, p<0,05). Статистически значимое преобладание частоты летальных исходов после вынужденной колостомии связано с исходной тяжестью состояния и неопере-бельностью пациента.

Первичные резекции кишки с удалением опухоли с выведением колостомы выполнены у 1019 пациентов. При этом у 81 пациента (7,95%) резекция была единственно возможной операцией в связи с другими осложнениями опухоли ободочной кишки и состоянием самой кишки: перфорация кишки на фоне распада опухоли была у 14 человек (1,37%), кровотечения из опухоли – у 11 человек (1,08%), прорастание опухоли в соседние органы и ткани – у 32 человек (3,14%), перифокальные гнойновоспалительные процессы – у 24 человек (2,36%). Данные ситуации не оставляли других вариантов, кроме как выполнения удаления кишки с опухолью с выведением колостомы.

У 938 пациентов (92,05%) резекция кишки была операцией выбора, т.е. была выполнена при наличии ряда условий. Такими условиями мы считали: потенциальную переносимость пациентом опера- ции (стабильное функционирование систем жизнеобеспечения), отсутствие известных отдалённых метастазов и карциноматоза брюшины, возможность выполнения операции конкретным хирургом.

После 1019 первичных резекций умерли 157 человек (15,4%): после 938 резекций, как операции выбора, умерло 123 человека (13,11%); после 81 резекции, как единственно возможной операции, умерло 34 человека (42%) ( χ ²=47,66; p<0,001). Статистически значимое преобладание частоты летального исхода после первичной резекции кишки, как единственно возможной операции, связано с исходным тяжёлым состоянием данной категории пациентов и наличием у них осложнений.

После выписки из дежурного хирургического стационара дальнейшая маршрутизация предусматривает специальное лечение в онкологическом учреждении. Это относится как к пациентам, перенёсшим первичную резекцию кишки с опухолью и выведением колостомы, так и особенно к пациентам с выведенной колостомой и оставленной опухолью. В итоге, из дежурного хирургического стационара выписано: после декомпрессионной колостомы 435 пациентов (102 пациента после колостомии, как операции выбора и 333 пациента после колостомии, как единственно возможной операции); после первичной резекции кишки – 862 пациента (815 человек после резекции, как операции выбора, и 47 пациентов после резекции, как единственно возможной операции). Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Ближайшие и отдалённые результаты операций по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости Table 1. Immediate and remote results of operations for tumor colonic obstruction

	Первичная резекция (n=1019)		Колостомия (n=552)
	Операция выбора (n=938)	Вынужденная (n=81)	Операция выбора (n=117)	Вынужденная (n=435)
Послеоперационная летальность	123 человека (13,11%)	34 человека (42%)	15 человек (12,8%)	102 человека (23,5%)
Выписано	815 человек (86,8%)	47 человек (58%)	102 человека (87,2%)	333 человека (76,5%)
Обращения в онкодиспансер для заключительного лечения	143 человека из 815 (17,5%)	8 человек из 47 (17%)	20 человек из 102 (19,6%)	44 человека из 333 (13,2%)
Повторные операции	Повторные операции в онкодиспансере у 12 пациентов из 882 выписанных из дежурного стационара (1,39%) (лимфодиссекция, ререзекция, лимфодиссекция + ререзекция)		У 8 из 20 (40%) пациентов выполнена радикальная резекция	У 31 из 44 (70,5%) пациентов выполнена циторедуктивная резекция

Мы обратили внимание также на срок обращения в онкодиспансер пациентов, которым была сформирована разгрузочная колостома. Срок своевременной госпитализации был особенно важен именно у этой категории пациентов, т.к. опухоль была не удалена. У пациентов, перенёсших первичную резекцию кишки с опухолью, срок обращения в онкодиспансер имел меньшее значение. Из 64 пациентов с колостомой только 13 человек обратились в онкодиспансер в срок до 60 дней,

51 человек – позже, чем 60 дней. Этот фактор также оказал влияние на заключительную операбельность пациента.

Обсуждение

При оценке непосредственных и отдалённых результатов реальной клинической практики при острой опухолевой толстокишечной непроходимости складывается впечатление о противоречиях с действующими Клиническими рекомендациями [4].

С точки зрения онкологов, экстренная резекция кишки всегда ухудшает результаты лечения, так как пациент не подготовлен, низкая теоретическая и практическая подготовка общих хирургов в вопросах онкологии и колопроктологии, хирурги не владеют принципами онкологического радикализма, у хирургов отсутствуют навыки выполнения онкологических операций на толстой кишке и первичную резекцию следует избегать [5–13]. Согласно международным Клиническим рекомендациям пациенты, прооперированные экстренно имели более низкую общую 5-летнюю выживаемость [14]. После корректировки всех клинически значимых сопутствующих переменных, только возраст (старше 70 лет), более высокий балл по шкале ASA, более высокая Т-стадия, ургентная операция и наличие послеоперационных осложнений были независимыми факторами риска, связанными со стационарной смертностью [15].

В рекомендациях Российского общества хирургов, а именно в резолюции Съезда Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов им. академика В.С. Савельева» 26 октября 2023 г. указано, что при острой опухолевой кишечной непроходимости лечение должно быть направлено на её устранение за счёт эндоскопического стентирования или формирования разгрузочной кишечной стомы с использованием лапароскопических технологий. У тяжёлых и нестабильных пациентов следует воздерживаться от выполнения объёмных резекционных оперативных вмешательств, за исключением ситуаций, когда они являются единственно возможным способом сохранения жизни пациента. В данном случае необходимо соблюдать онкологические принципы. Для обеспечения необходимой онкологической преемственности после завершения лечения в хирургическом стационаре пациент должен быть направлен в медицинское учреждение онкологического профиля для проведения следующего этапа лечения [16].

Согласно Клиническим рекомендациям Минздрава России, если соблюдение онкологических принципов вмешательства невозможно (вследствие отсутствия технической возможности, квалификации, наличия изменений органов брюшной полости на фоне острой хирургической патологии), а также если из-за тяжести состояния пациента высок риск выполнения расширенной операции, рекомендуется проводить симптоматическую операцию (формирование кишечной стомы или обходного анастомоза) с последующим направлением пациента на плановое хирургическое лечение в специализированную клинику [4].

Вместе с тем, в отечественных и международных хирургических сообществах существует и другая точка зрения. Так, по мнению ряда отечественных клиницистов, в экстренных условиях целесообразно выполнять первичную резекцию кишки с опухолью [17–21]. В публикации 2019 года сказано, что пятилетняя выживаемость и частота местных рецидивов достоверно не различались у пациентов, перенёсших экстренную и плановую операцию по поводу колоректального рака [22]. Общую выживаемость определяет радикальность выполненного хирургического лечения по резекционным краям и удалённым лимфатическим коллекторам [22]. В исследовании 2016 года, где впервые использовалось два метода анализа для оценки влияния экстренного и планового вмешательства на общую и безрецидивную выживаемость у пациентов, перенёсших резекцию по поводу колоректального рака. Исследование не показывает существенных различий в общей и безрецидивной выживаемости у пациентов, перенёсших экстренную и плановую резекцию по поводу колоректального рака [23]. В гайдлайне Американского общества колоректальных хирургов сказано, что пациентам с левосторонней локализацией резектабельной опухоли методом выбора является эндоскопическое стентирование или проксимальная стома с целью де-компресии и последующей интервальной резекцией, или резекция опухоли, основанная на факторах риска, связанных с пациентом и местным опытом учреждения [24].

Данная позиция абсолютно понятна и объяснима. Колостома не всегда разрешает кишечную непроходимость, погружение расширенной петли в брюшную полость вызывает повышение внутри-брюшного давления (рис. 1), первичная резекция кишки неизбежна при ряде осложнений рака, а длительность маршрутизации пациента с оставленной опухолью в онкологический диспансер может ухудшить результаты в целом.

Интересные данные приведены в статье 2023 года коллективом авторов из Самарского онкологического диспансера: «В группе с удалённым первичным очагом предварительно запланированные 12 циклов химиотерапии прошли 51,8% пациентов, а в группе с не удалённым первичным очагом — 19,9% пациентов, тогда как большей части больных пришлось прекратить проведение специального лечения из-за возникших на его фоне нежелательных явлений.

Рисунок 1. Расширенная петля ободочной кишки Figure 1. Dilated loop of colon

Прекращение проведения химиотерапии повлияло на бессобытийную и общую выживаемость. В группе с удалённым первичным очагом данные показатели были лучше. Количество осложнений на этапе проведения химиотерапии наблюдалось значимо больше в группе с не удалённым первичным очагом на фоне проведения химиотерапии в сочетании с таргетной терапией ингибиторами ангиогенеза. В обеих группах преобладали осложнения крови: лейкопения, тромбоцитопения, тромботические и язвенные осложнения. Однако таких осложнений, как перфорация опухоли и кровотечения из распадающейся опухоли, в группе с удалённым первичным очагом не наблюдалось» [25].

Полученные нами непосредственные результаты первичной резекции кишки с опухолью и выведением колостомы показали, что в случае выполнения её как операции выбора (т.е. по строгим показаниям) статистически значимо не повышает послеоперационную летальность по сравнению с колостомией, которая тоже предпринята как операция выбора: 13,11% и 12,8% соответственно.

Безусловно, вынужденные операции (как резекция, так и колостомия) переносятся хуже, в отличие от тех операций, которые являются операциями выбора. При этом колостомия, как вынужденная операция, переносится легче в силу своей мало-травматичности.

Таким образом, при правильно определённых показаниях к первичной резекции опасения в отношении её непереносимости преувеличены.

Полученные нами данные и анализ литературы позволил нам выделить следующие условия для выполнения первичной резекции кишки:

• •    Резектабельность кишки с опухолью (отсутствие признаков прорастания окружающих органов и тканей).

• •    Перфорация кишки выше опухоли, кровотечение из опухоли, параканкрозный абсцесс.

• •    Невозможность закрытия лапаротомной раны даже в случае выведения двуствольной коло-стомы.

• •    Стабильное состояние систем жизнеобеспечения (стабильная гемодинамика и сатурация)

• •    Владение хирургом резекцией кишки соответствующего объёма и принципами онкологического радикализма (рис. 2).

Рисунок 2. Тотальная мезоколонэктомия и лимфодиссекция Д2

Figure 2. Total mesocolonectomy and lymph node dissection D2

При отсутствии данных условий следует наложить двуствольную колостому как можно ближе к опухоли.

Основаниями для формирования декомпрессионной колостомы являются:

• •    Нерезектабельная и неоперабельная ситуация (признаки прорастания окружающих органов и тканей, карциноматоз брюшины, известные отдаленные метастазы).

• •    Нестабильное состояние систем жизнеобеспечения (стабильная гемодинамика и сатурация).

• •    Невладение хирургом резекцией кишки соответствующего объёма и принципами онкологического радикализма.

Значит самым важным путём улучшения результатов хирургического лечения острой опухолевой толстокишечной непроходимости является обоснование выбора экстренной операции.

Немаловажным фактором является своевременная маршрутизация пациента.

В соответствии с ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан», специализированная помощь онкологическим пациентам должна быть оказана в течение 14 суток. Однако среди выписанных из дежурных хирургических стационаров в срок 14 дней в СОКОД обратился 1 пациент после колостомии и 1 пациент после первичной резекции.

И даже допущение того, что в силу разных причин пациент, выписанный из хирургического стационара не сможет в течение даже 30 дней быть госпитализированным в онкодиспансер, показало неутешительные результаты: 79,7% пациентов госпитализируются спустя 60 дней.

Частота выполнения резекций кишки в онкодиспансере после выполненной ранее колостомии в группе пациентов, у которых колостомия была операцией выбора составила всего 7,8%, только 8 из 102 пациентов получили окончательное специализированное лечение в онкодиспансере. Заставляет задуматься частота выполнения резекций кишки в онкодиспансере после выполненной ранее колостомии в группе пациентов, у которых колостомия была единственно возможной операцией, т.е. когда первичная резекция была невыполнима. Из 333 выписанных в удовлетворительном состоянии пациентов с колостомой у 31 пациента (9,3%) была выполнена циторедуктивная резекция кишки с удалением первичного очага. Это свидетельствует о том, что зачастую после купирования явлений острой кишечной непроходимости и перифокального воспаления улучшаются возможности последующей операции по удалению опухоли. И даже в условиях, когда на первый взгляд, казалось бы, опухоль неудалима, тем не менее, сохраняется возможность выполнения хотя бы циторедуктивного вмешательства.

Третьим аспектом улучшения результатов является повышение квалификации врачей хирургов в плане выполнения резекции кишки по онкологическому принципу.

Для этого необходимо улучшение междисциплинарного взаимодействия онкологов и хирургов в виде обучения хирургов на циклах по онкологии, совместные конференции по вопросам тактики и взаимодействия, проведение мастер-классов и стажировок на рабочем месте.

Выводы

Разгрузочная проксимальная двуствольная колостомия остаётся ведущим вмешательством, направленным на разрешение кишечной непроходимости у пациентов с опухолью нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, даже в условиях операбельности пациента.

Обоснованно выполненная первичная резекция кишки с выведением колостомы не ухудшает непосредственные результаты и отрицательно не влияет на последующую судьбу пациента.

Резерв улучшения результатов радикального лечения колоректального рака заключается в правильном определении показаний к первичным резекциям кишки в дежурном хирургическом стационаре у пациентов, поступающих с кишечной непроходимостью.

Требуют пересмотра принципы организации онкологической помощи пациентам, выписанным с колостомой из дежурного хирургического стационара и направленным на радикальную операцию, в плане ускорения госпитализации и преемственности оказания специализированной помощи.